PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAKAOKILI
Jln. Poros Bau-bau Pasarwajo Km 24

Kaongkeongkea, ……………….. 2018

Nomor : …… Kepada
Lampiran : - Yth. ………………..
Perihal : Sosialisasi Tentang Verifikasi Desa ODF Di
Tempat

Dengan Hormat.
Dalam rangka mendukung Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) dan Tujuan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yaitu: Untuk
mencapai kondisi Sanitasi Total dengan mengubah Prilaku Higiene dan Sanitasi melalui
Pemberdayaan Masyarakat. maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk menghadiri
Kegiatan Sosialisasi Tentang Verifikasi desa ODF (Open Defecation Free) atau desa Stop
Buang Air Besar Sembarangan di desa Kaongkeongkea yang Insya Allah akan dilaksanakan
pada :

Hari / tanggal : ………………..

Pukul : ……………….
Tempat : ………………

Demikian surat ini kami sampaikan atas Perhatiannya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Wakaokili

ABDUL SAMAD ALI, SKM

NIP.19750624 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAKAOKILI
Jln. Poros Bau-bau Pasarwajo Km 24

Kaongkeongkea, ……………….. 2019

Nomor : …… Kepada
Lampiran : - Yth. ………………..
Perihal : Laporan Hasil Pelaksanaan Verifikasi Di
Desa ODF Tempat

Dengan Hormat.
Dalam rangka mendukung Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) dan Tujuan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yaitu: Untuk
mencapai kondisi Sanitasi Total dengan mengubah Prilaku Higiene dan Sanitasi melalui
Pemberdayaan Masyarakat. maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk menghadiri
Pertemuan Laporan Hasil Pelaksanaan Verifikasi desa ODF (Open Defecation Free) atau desa
Stop Buang Air Besar Sembarangan di desa Kaongkeongkea yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari / tanggal :
Pukul : 09:00 Wita
Tempat : Aula Kantor Desa Kaongkeongkea

Demikian surat ini kami sampaikan atas Perhatiannya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Wakaokili

ABDUL SAMAD ALI, SKM

NIP.19750624 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
KECAMATAN PASARWAJO
DESA KAONGKEONGKEA
Jln. Poros Bau-bau Pasarwajo Km 24

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
TAHUN 2018
Nomor : / /VII/2018

Pada hari ini, Selasa tanggal tiga puluh satu bulan juli tahun dua ribu delapan
belas (31-07-2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
III. Nama : ARSIDA,Si.P
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi SBS
Alamat : Kecamatan Pasarwajo
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

IV. Nama : HAZIRUDIN,SP

Jabatan : Kepala Desa Kaongkeongkea
Alamat : Desa Kaongkeongkea Kecamatan Pasarwajo
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan Verifikasi SBS dan
menyampaikan laporan hasilnya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
hasil Verifikasi SBS dengan keadaaan Sebagai berikut :

1. Indikator Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan

Indikator Pilar 1 STBM

No. Dusun 1 2 3 4 5 6 7
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Kaongkeongkea 79 - 79 - 79 - 79 - 79 - 79 - 79 -
2 Kalimbo-limbo 53 - 53 - 53 - 53 - 53 - 53 - 53 -
3 Mekar 72 - 72 - 72 - 72 - 72 - 72 - 72 -
Jumlah 204 - 204 - 204 - 204 - 204 - 204 - 204 -

Keterangan 7 Indikator Pilar 1 STBM :

1 = Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak dapat menyentuh tinja / kotoran
2 = Jarak pembuangan tinja ke sumber air bersih > 10 meter
3 = Landasan / dudukan kloset terbuat dari bahan yang kuat
4 = Tinja / kotoran bayi atau lansia (jika ada) dibuang ke dalam kloset (WC)
5 = Setiap orang di dalam rumah menggunakanWC
6 = Terdapat ruang / akses untuk membersihkan dubur (anal cleansing)
7 = Tidak ada tinja / kotoran manusia terlihat di sekitar rumah , kebun, sungai
Y = Ya , T = Tidak

2. Akses Prilaku
AKSES PRILAKU
No. Jumlah KK Keterangan
JSP JSSP SHARING OD
 1 204 176 20 8 0

Ket. : JSP (Jamban Sehat Permanen JSSP (Jamban Sehat Semi Permanen)
Sharing (Menumpang) OD (Buang Air Besar Sembarangan)

Demikian berita acara Verifikasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimanana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua Tim Verifikasi SBS Kepala Desa Kaongkeongkea
Kecamatan Pasarwajo Kecamatan Pasarwajo

ARSIDA,Si.P HAZIRUDIN,SP