PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAJAH JAYA
Jl. Merdeka No 6, Desa Wajah Jaya Kec. Lasalimu Selatan
Email : puskesmaswajahjaya@gmail.com

No Audit : Unit Pelayanan : Program Gizi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen,
SDM, dan Pelayanan

Kesesuaian
No Kriteria Audit Pertanyaan Metode Temuan Audit
YA TIDAK

Apakah tersedia Wawancara

KAK dan SOP setiap Telusur
kegiatan? dokumen

Apakah setiap
kegiatan telah Wawancara
Kesesuaian sesuai dengan Telusur
1 KAK dan SOP jadwal yang dokumen
Kegiatan ditetapkan?

Bagaimana proses Wawancara

pelayanan Telusur
posyandu? dokumen
 Bagaimana proses
Wawancara
penatalaksanaan
Telusur
gizi buruk di
dokumen
puskesmas?

Bagaimana proses
Wawancara
pemberian MP-ASI
Telusur
pada baduta dari
dokumen
keluarga miskin?

Bagaiamana cara
pendistribusian Vit Wawancara
A bulan Februari Telusur
dan Agustus untuk dokumen
bayi balita?

Bagaiamana proses
Wawancara
pemantauan garam
Telusur
beryodium rumah
dokumen
tangga?

Apakah ada Wawancara

indikator capaian Telusur
program? dokumen

Capaian
2
Program

Apakah cakupan Wawancara

pelayanan anak Telusur
balita sesuai target? dokumen
 Apakah balita gizi
Wawancara
buruk telah
Telusur
mendapatkan
dokumen
perawatan?

Apakah anak usia 6-

24 bulan dari Wawancara
keluarga miskin Telusur
mendapatkan MP- dokumen
ASI?

Apakah semua bayi

balita telah Wawancara
mendapatkan Vit. A Telusur
di bulan Februari dokumen
dan Agustus?

Apakah cakupan Wawancara

D/S telah mencapai Telusur
target? dokumen

Bagaiamana
Wawancara
capaian garam
Telusur
beryodium rumah
dokumen
tangga?

Apakah setiap
kegiatan/program Wawancara
dilakukan Telusur
monitoring dan dokumen
evaluasi?
 Bagaiamana proses
Wawancara
monitoring evaluasi
Telusur
kegiatan/program
dokumen
gizi tersebut?

Indikator mana
Wawancara
yang tidak tercapai
Telusur
dan sulit untuk
dokumen
diatasi?

Apakah terdapat
upaya yang Wawancara
dilakukan untuk Telusur
mencapai indiator dokumen
kinerja tersebut?

Apakah tersedia
Wawancara
uraian tugas
Telusur
sebagai pelaksana
dokumen
program gizi?

Apa saja tugas anda Wawancara

sebagai pelaksana Telusur
program gizi? dokumen

Uraian Tugas
3
Pelaksana
Apakah semua Wawancara
uraian tugas telah Telusur
dilaksanakan? dokumen

Apakah tersedia Wawancara

panduan kegiatan Telusur
program? dokumen