PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KE

UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMA
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKA
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa :
No. RM : No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat : Alamat :
Unit Asal : Unit Asal : Unit Asal :
Unit Tujuan : Unit Tujuan : Unit Tujuan :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
1 Diare 1 Diare 1
2 Malaria 2 Malaria 2
3 DBD 3 DBD 3
4 Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit 4
5 Kecacingan 5 Kecacingan 5
6 ISPA 6 ISPA 6
7 TB Paru 7 TB Paru 7
8 Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan 8
9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9
10 Flu burung 10 Flu burung 10
11 Chikungunya 11 Chikungunya 11
12 Filariasis 12 Filariasis 12
* Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa *
Pemeriksa Pemeriksa

(..........................) (..........................)

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KE
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMA
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKA
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa :
No. RM : No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat : Alamat :
Unit Asal : Unit Asal : Unit Asal :
Unit Tujuan : Unit Tujuan : Unit Tujuan :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :
1 Diare 1 Diare 1
2 Malaria 2 Malaria 2
3 DBD 3 DBD 3
4 Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit 4
5 Kecacingan 5 Kecacingan 5
6 ISPA 6 ISPA 6
7 TB Paru 7 TB Paru 7
8 Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan 8
9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9
10 Flu burung 10 Flu burung 10
11 Chikungunya 11 Chikungunya 11
12 Filariasis 12 Filariasis 12
* Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa *
Pemeriksa Pemeriksa

(..........................) (..........................)
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal :
Pemeriksa :
No. RM :
Alamat :
Unit Asal :
Unit Tujuan :
Diagnosa :
Diare 1 Diare
Malaria 2 Malaria
DBD 3 DBD
Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit
Kecacingan 5 Kecacingan
ISPA 6 ISPA
TB Paru 7 TB Paru
Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan
Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia
Flu burung 10 Flu burung
Chikungunya 11 Chikungunya
Filariasis 12 Filariasis
Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa
Pemeriksa Pemeriksa

(..........................) (..........................)

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal :
Pemeriksa :
No. RM :
Alamat :
Unit Asal :
Unit Tujuan :
Diagnosa :
Diare 1 Diare
Malaria 2 Malaria
DBD 3 DBD
Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit
Kecacingan 5 Kecacingan
ISPA 6 ISPA
TB Paru 7 TB Paru
Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan
Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia
Flu burung 10 Flu burung
Chikungunya 11 Chikungunya
Filariasis 12 Filariasis
Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa
Pemeriksa Pemeriksa

(..........................) (..........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal : Tanggal :
Pemeriksa : Pemeriksa :
No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat :
Unit Asal : Unit Asal :
Unit Tujuan : Unit Tujuan :
Diagnosa : Diagnosa :
1 Diare 1 Diare
2 Malaria 2 Malaria
3 DBD 3 DBD
4 Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit
5 Kecacingan 5 Kecacingan
6 ISPA 6 ISPA
7 TB Paru 7 TB Paru
8 Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan
9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia
10 Flu burung 10 Flu burung
11 Chikungunya 11 Chikungunya
12 Filariasis 12 Filariasis
* Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa
Pemeriksa Pemeriksa

(..........................) (..........................)

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI FORMULIR RUJUKAN KLINIK SANITASI
Tanggal : Tanggal :
Pemeriksa : Pemeriksa :
No. RM : No. RM :
Alamat : Alamat :
Unit Asal : Unit Asal :
Unit Tujuan : Unit Tujuan :
Diagnosa : Diagnosa :
1 Diare 1 Diare
2 Malaria 2 Malaria
3 DBD 3 DBD
4 Penyakit Kulit 4 Penyakit Kulit
5 Kecacingan 5 Kecacingan
6 ISPA 6 ISPA
7 TB Paru 7 TB Paru
8 Keracunan Makanan 8 Keracunan Makanan
9 Keracunan Pestisida/bahan kimia 9 Keracunan Pestisida/bahan kimia
10 Flu burung 10 Flu burung
11 Chikungunya 11 Chikungunya
12 Filariasis 12 Filariasis
* Lingkari sesuai diagnosa * Lingkari sesuai diagnosa
Pemeriksa Pemeriksa

(..........................) (..........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJ
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Surowhrejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 5426

BUKU REGISTER PASIEN / KLIEN

JENIS KELAMIN
NO HARI / TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT P/K
L P
H KABUPATEN PURWOREJO

ESMAS SRUWOHREJO
rejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 54264

REGISTER PASIEN / KLIEN

MASALAH TERAPI/SARAN KET.

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Surowhrejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 54264

LEMBAR SARAN/REKOMENDASI

ALAMAT
NO NAMA MASALAH TERAPI/SARAN KETERANGAN
PASIEN/KLIEN

TANGGAL : ........................
PETUGAS KLINIK SANITASI

(.......................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Surowhrejo, Kec. Butuh, Kab, Purworejo, KP: 54264

LAPORAN BULANAN UPAYA KLINIK SANITASI

BULAN : ..................................
TAHUN : ....................................
JUMLAH PASIEN JUMLAH K
TOTAL KUNJUNGAN KUNJUNGAN MELAKSANAKAN KUNJUNGAN
NO NAMA DESA KUNJUNGAN KLINIK DESA SARAN KLINIK
SANITASI SANITASI

JUMLAH TOTAL
URWOREJO

WOHREJO
worejo, KP: 54264

SANITASI

JUMLAH KLIEN
KUNJUNGAN MELAKSANAKAN
KETERANGAN
DESA SARAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DIN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKE
Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264 Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264 Alamat: Ds. Sruwohrejo

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL FORMULIR RUJUKAN INTERNAL FORMULI

Kepada Yth. Kepada Yth. Kepada Yth.

.............................................. .............................................. ..............................................
di Ruang ................................. di Ruang................................. di Ruang................................

Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapk
No. RM : .................................... No. RM : .................................... No. RM :
Nama : .................................... Nama : .................................... Nama :
Umur : .................................... Umur : .................................... Umur :
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat :
Diagnosa : .................................... Diagnosa : .................................... Diagnosa :
Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutn

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya k

Sruwohrejo, ..............................2019 Sruwohrejo, ..............................2019

Pengirim Pengirim
Ruang............................... Ruang ...............................

(................................) (................................)

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO PEMERINTAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DIN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO UPT PUSKE
Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264 Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264 Alamat: Ds. Sruwohrejo

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL FORMULIR RUJUKAN INTERNAL FORMULI

Kepada Yth. Kepada Yth. Kepada Yth.

.............................................. .............................................. ..............................................
di Ruang ................................. di Ruang................................. di Ruang................................

Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini: Dengan ini kami menghadapk
No. RM : .................................... No. RM : .................................... No. RM :
Nama : .................................... Nama : .................................... Nama :
Umur : .................................... Umur : .................................... Umur :
Alamat : .................................... Alamat : .................................... Alamat :
Diagnosa : .................................... Diagnosa : .................................... Diagnosa :
Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutnya. Mohon tata laksana berikutn

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Demikian atas perhatiannya k

Sruwohrejo, ..............................2019 Sruwohrejo, ..............................2019

Pengirim Pengirim
Ruang............................... Ruang ...............................

(................................) (................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

..............................................
di Ruang.................................

Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini:

....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
Mohon tata laksana berikutnya.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Sruwohrejo, ..............................2019
Pengirim
Ruang ...............................

(................................)

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRUWOHREJO
Alamat: Ds. Sruwohrejo, Kec. Butuh, Kab. Purworejo, KP- 54264

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

..............................................
di Ruang.................................

Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini:

....................................
....................................
 ....................................
....................................
....................................
Mohon tata laksana berikutnya.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Sruwohrejo, ..............................2019
Pengirim
Ruang ...............................

(................................)