RE

UPT PU

NO UPAYA
KEGIATAN
KESEHATAN
1 2 3

Pemberdayaan kader
masyarakat melalui pemicuan
1 untuk ber-Perilaku Hidup
bersih sehat dan stop Buang
Air Besar Sembarangan, cuci Monev stop Buang Air Besar
tangan pakai sabun bagi Sembarangan
Desa/kelurahan non Prioritas Transport : 3 org x 30 hr x 2 kl

a) Monev pelaksanaan 5 pilar stbm

Transport : 5 org x 30 hr x 2 kl

b) Pertemuan Orientasi STBM 5 Pilar

Pelaksanaan STBM untuk pada Forum Desa/Kelurahan Sehat
2
desa prioritas
- snack : 35 x 1 hr x 1 kl
- makan : 35 x 1 hr x 1 kl
- Transport kader : 1 x 30 posy x 1
- banner
- Transport Kader : 5 x 1 hr x 1 kl

a) Inspeksi kesehatan lingkungan TFU

Transport : 2 org x 1 hr x 36 kl

b) Inspeksi sanitasi TPM

Transport : 2 org x 1 hr x 12

c) Pengawasan keamanan Jajanan

Sekolah
Transport : 2 org x 1 hr x 12

d) Kunjungan dan pembinaan DEPO

AIR MINUM
 Transport : 2 org x 1 hr x 12

e) Kunjungan dan Pembinaan tempat

pengelolaan pestisida

Transport : 2 org x 1 hr x 12

Inspeksi kesehatan
lingkungan di TPP ( Tempat
Pengelolaan Pangan ), TFU (
3
Tempat fasilitas umum ), f) Inspeksi sanitasi air bersih
sarana air minum dan
Fasyankes
Transport : 2 org x 1 hr x 6

g) Pemeriksaan sample IPAL

Transport : 2 org x 1 hr x 2

h) Kunjungan tindak lanjut klinik

sanitasi

Transport : 2 org x 1 hr x 12

i) Pengambilan sampel untuk

survailens kualitas air minum
ditingkat rumah tangga (SKAMRT)

Transport : 2 org x 1 hr x 36

j) Pertemuan Pengawasan kualitas air

minum ( PKAM ) bagi pemilik DAM
( Depo Air Minum )
- snack : 35 x 1 hr x 1 kl
- makan : 35 x 1 hr x 1 kl
- Transport Kader : 1 x 30 posy x 1
- banner
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO TAHUN 2023

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN

TUJUAN SASARAN
SASARAN JAWAB SUMBER DAYA
4 5 6 7 8

Memastikan
masyarakat tidak Kader ,
BABS Kader masyarakat Indah Wintari Kader

Mengevaluasi
kegiatan STBM Kader Kader Indah Wintari Kader

Meningkatkan
kemampuan kader Kader Kader Indah Wintari Kader

Sekolah,
mengetahui resiko Sekolah, pasar, pasar, masjid,
sanitasi lingkungan di masjid, pondok pondok
tempat fasilitas umum pesantren pesantren Indah Wintari

Tempat Home
mengetahui resiko Pengolahan Industri,
sanitasi lingkungan di Makanan Warung
tempat pengolahan Makan
makanan Indah Wintari

Sekolah Penjual
mengetahui resiko Jajanan
sanitasi lingkungan
pada jajanan sekolah Indah Wintari

mengetahui resiko
sanitasi lingkungan
Depo dan
meningkatkan DEPO Air DEPO Air
pengetahuan pemilik Minum Isi Minum Isi
DEPO Ulang Ulang Indah Wintari
 mengetahui resiko
sanitasi lingkungan
Depo dan
meningkatkan DEPO Air DEPO Air
pengetahuan pemilik Minum Isi Minum Isi
DEPO Ulang Ulang Indah Wintari

mengetahui resiko
sanitasi lingkungan
dan meningkatkan
pengetahuan
pengelola pestisida Toko
Toko Pestisida Pestisida Indah Wintari

Untuk menilai potensi

dan tingkat resiko PAMSIMAS, PAMSIMAS,
pencemaran air bersih SAB SAB Indah Wintari

Untuk mengetahui
kualitas air limbah Kualitas Air
yang telah diolah Outlet IPAL Limbah Indah Wintari

inspeksi sanitasi
lingkungan tempat
tinggal pasien,
penyuluhan kepada
pasien, keluarga dan Pasien klinik Pasien klinik
tetangga sekitar sanitasi sanitasi Indah Wintari

Untuk mengetahui
kualitas air minum Desa 3 Desa Indah Wintari

meningkatkan DEPO Air DEPO Air

pengetahuan pemilik Minum Isi Minum Isi
DEPO Ulang Ulang Indah Wintari
 MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
KERJA BULAN TANGGAL ANGGARAN KINERJA ANGGARAN
9 10 11 12 13

Januari -
Linpro, Desember
kader 2023 21,000,000 BOK
Januari -
Linpro, Desember
kader 2023 21,000,000 BOK

PL,
Promkes,
Gizi, P2P, Januari -
Pembina Desember
Desa 2023 5,397,500 BOK

Januari -
Desember
2023 9,000,000 BOK

Januari -
Desember
2023 3,000,000 BOK

Januari -
Desember
2023 3,000,000 BOK

Januari -
Desember
2023 3,000,000 BOK
 Januari -
Desember
2023 3,000,000 BOK

Januari -
Desember
2023 3,000,000 BOK

Januari -
Desember
2023 1,500,000 BOK

Juni dan
Desember
Labkesda 2023 500,000 BOK

Januari -
Desember
Linpro 2023 3,000,000 BOK

Januari -
Desember
2023 9,000,000 BOK

Mar-23 2,027,500 BOK

 RENCANA ANG
BANTUAN OPER
DANA ALOKASI KHUSUS NON
UPT PUSKESM

JUMLAH TOTAL ANGGARAN

KOMPONEN RINCIAN MENU KOMPONEN PEMBIAYAAN
NO
KEGIATAN KODE REKENING DETAIL
JUMLAH TOTAL ANGGARAN
UKM ESENSIAL PRIMER
1 Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk ber-Perilaku Hidup bersih sehat dan stop Bua
Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi Desa/kelurahan non Prioritas

a) Monev stop Buang Air Besar Sembarangan

diisi
- Goljudul
3 kegiatan tidk ush di isi tidk ush di isi
- Gol 2
- TKDD

2. Pelaksanaan STBM untuk desa prioritas

a) Monev pelaksanaan 5 pilar stbm
- Gol 3
- Gol 2
- Transport Kader

b) Pertemuan Orientasi STBM 5 Pilar pada Forum Desa/Kelurahan Sehat

- snack
- makan
- banner
- Gol 3
- Gol 2
- Transport Kader

3. Inspeksi kesehatan lingkungan di TPP ( Tempat Pengelolaan Pangan ), TFU ( Tempat fasilitas umum ), s
a) Inspeksi kesehatan lingkungan TFU
- Gol 3
- Gol 2

b) Inspeksi sanitasi TPM

- Gol 3
- Gol 2

c) Pengawasan keamanan Jajanan Sekolah

- Gol 3
- Gol 2

d) Kunjungan dan pembinaan DEPO AIR MINUM

- Gol 3
- Gol 2

e) Kunjungan dan Pembinaan tempat pengelolaan pestisida

- Gol 3
- Gol 2

f) Inspeksi sanitasi air bersih

- Gol 3
- Gol 2

g) Pemeriksaan sample IPAL

- Gol 3
- Gol 2

h) Kunjungan tindak lanjut klinik sanitasi

- Gol 3
- Gol 2

i) Pengambilan sampel untuk survailens kualitas air minum ditingkat rumah tangga (SKAMRT)
- Gol 3
- Gol 2

j) Pertemuan Pengawasan kualitas air minum ( PKAM ) bagi pemilik DAM ( Depo Air Minum )
- Snack
- Makan
- Banner
- Gol 3
- Gol 2
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
ALOKASI KHUSUS NONFISIK BIDANG KESEHATAN TA 2023
UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO

URAIAN KOMPONEN SATUAN RINCIAN

p bersih sehat dan stop Buang Air Besar

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 30 hari x 2 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 30 hari x 2 kl
uang transport kader orang/ hari 1 org x 30 posy x 2 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 30 hari x 2 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 30 hari x 2 kl
uang transport kader orang/ hari 1 org x 30 posy x 2 kl

snack kotak biasa kotak 35 org x 1 hari x 1 kl

makan kotak biasa kotak 35 org x 1 hari x 1 kl
Cetak banner meter 3 m x 1 m x 1 kl
uang transport Petugas orang/ hari 2 org x 1 hari x 1 kl
uang transport Petugas orang/ hari 3 org x 1 hari x 1 kl
uang transport kader orang/ hari 1 org x 30 posy x 1 hr

Tempat fasilitas umum ), sarana air minum dan Fasyankes

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 36 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 36 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl
 uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl
uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 6 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 6 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 2 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 2 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 12 kl

(SKAMRT)
uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 36 kl
uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 36 kl

Air Minum )
snack kotak biasa kotak 35 org x 1 hari x 1 kl
makan kotak biasa kotak 35 org x 1 hari x 1 kl
Cetak banner meter 3 m x 1 m x 1 kl
uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 1 kl
uang transport Petugas orang/ hari 1 org x 1 hari x 1 kl
 887,125,750
HARGA
SUB TOTAL JUMLAH TOTAL
SATUAN
0

130,000 7,800,000
120,000 7,200,000
100,000 6,000,000
- 21,000,000
-
-
130,000 7,800,000
120,000 7,200,000
100,000 6,000,000 21,000,000
-
-
13,500 472,500
33,000 1,155,000
50,000 150,000 2,397,500
130,000 260,000
120,000 360,000
100,000 3,000,000 5,397,500

- -
- -
130,000 4,680,000
120,000 4,320,000 9,000,000
-
- -
130,000 1,560,000
120,000 1,440,000 3,000,000
-
-
130,000 1,560,000
120,000 1,440,000 3,000,000
-
-
130,000 1,560,000
120,000 1,440,000 3,000,000
-
- -
130,000 1,560,000
120,000 1,440,000 3,000,000
-
- -
130,000 780,000
120,000 720,000 1,500,000
-
-
130,000 260,000
120,000 240,000 500,000
-
-
130,000 1,560,000
120,000 1,440,000 3,000,000
-
-
130,000 4,680,000
120,000 4,320,000 9,000,000
-
-
13,500 472,500
33,000 1,155,000
50,000 150,000
130,000 130,000
120,000 120,000 2,027,500
84,425,000
 TOR RINGKAS
PERENCANAAN BOK PROGRAM PROMKES
PUSKESMAS TAMBAKBOYO
TAHUN ANGGARAN 2023

NO Menu dan Rincian Kegiatan Jumlah Usulan

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk ber-Perilaku Hidup bersih sehat dan stop Buang
pakai sabun bagi Desa/kelurahan non Prioritas

1 a) Monev stop Buang Air Besar Sembarangan 21,000,000

Pelaksanaan STBM untuk desa prioritas

a) Monev pelaksanaan 5 pilar stbm

36,000,000
2
b) Pertemuan Orientasi STBM 5 Pilar pada Forum
Desa/Kelurahan Sehat

5,397,500

Inspeksi kesehatan lingkungan di TPP ( Tempat Pengelolaan Pangan ), TFU ( Tempat fasilitas umum
a) Inspeksi kesehatan lingkungan TFU

9,000,000

b) Inspeksi sanitasi TPM

3,000,000

c) Pengawasan keamanan Jajanan Sekolah

3,000,000

d) Kunjungan dan pembinaan DEPO AIR

MINUM
3,000,000

3
 e) Kunjungan dan Pembinaan tempat pengelolaan
pestisida
3 3,000,000

f) Inspeksi sanitasi air bersih

1,500,000

g) Pemeriksaan sample IPAL

500,000

h) Kunjungan tindak lanjut klinik sanitasi

3,000,000

i) Pengambilan sampel untuk survailens kualitas

air minum ditingkat rumah tangga (SKAMRT)

9,000,000

j) Pertemuan Pengawasan kualitas air minum

( PKAM ) bagi pemilik DAM ( Depo Air Minum )
2,027,500
 TOR RINGKAS
AN BOK PROGRAM PROMKES
ESMAS TAMBAKBOYO
UN ANGGARAN 2023

TOR Ringkas

erilaku Hidup bersih sehat dan stop Buang Air Besar Sembarangan, cuci tangan

Gambaran Umum Kegiatan : Perjalanan dinas untuk Monitoring dan

evalusi dengan menggunakan formulir
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Perjalanan dinas untuk Monitoring dan

evalusi dengan menggunakan formulir
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Pertemuan dalam rangka penyampaian

Orientasi dan pembinaan STBM 5 Pilar pada Forum Desa/Kelurahan
Sehat
Kompunen kegiatan : Transport Petugs, Transport Kader, Makmin,
Banner

n Pangan ), TFU ( Tempat fasilitas umum ), sarana air minum dan Fasyankes
Gambaran Umum Kegiatan : Pengawasan dan evaluasi sanitasi
lingkungan di Tempat Fasilias Umum
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Pengawasan dan evaluasi sanitasi

lingkungan di Tempat Pengolahan Makanan
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Pengawasan dan evaluasi sanitasi

lingkungan pada jajanan sekolah
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Perjalanan dinas untuk Monitoring dan

evalusi serta pembinaan pemilik depo air minum isi ulang
Kompunen kegiatan : Transport
Gambaran Umum Kegiatan : Perjalanan dinas untuk Monitoring dan
evalusi serta pembinaan pengelolaan pestisida
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Monitoring dan evaluasi sarana air bersih

Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Pengujian air limbah hasil pengolahan

IPAL
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Perjalanan dinas untuk inspeksi sanitasi

lingkungan tempat tinggal pasien klinik sanitasi
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Pengambilan sampel air minum yang

digunakan rumah tangga yang selanjutnya akan dilakukan pengujian air
tersebut
Kompunen kegiatan : Transport

Gambaran Umum Kegiatan : Pertemuan dalam rangka peningkatan

pengetahuan pemilik DAM
Kompunen kegiatan : Transport Petugs, Transport Kader, Makmin,
Banner