PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
Jalan S. Parman No. 25A KodePos 63216
Tlpn. (0351) 746827 Fax. 746827 Email:info@dinkes.ngawikab.go.id
Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGAWI
Nomor: 188.4/ /404.102/2023

TENTANG

PENETAPAN TIM TEKNIS PELAKSANA DAN TIM PENDUKUNG UNIT

PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
( UPT PUSKESMAS) MAMPU PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL
EMERGENSIDASAR(PONED)

Menimbang : bahwa dalam rangka peningkatan optimalisasi dan pendekatan pelayanan

Rujukan Obstetri dan Neonatal, serta upaya mempercepat penurunan angka
kematian Ibu dan Angka Kematian Neonatal di Kabupaten Ngawi, dan
peningkatan pelayanan dibidang Kesehatan dalam bentuk pemberian
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar di Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat.

Mengingat : a. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor

HK.02.03/11/1911/2013 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
( PONED ).
b. Surat Keputusan Bupati Nomor 188/37.D/404.033/2018 tentang
Penetapan Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Dasar (PONED);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Tim Teknis ( Inti ) dan Tim Pendukung Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehat.an Masyarakat Mampu Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar seperti tercantum dalam lampiran
KEDUA : Tim Teknis ( Inti ) dan Tim Pendukung yang dimaksud dalam
diktum KESATU terdiri dari :
Tim Teknis ( Inti)
1. Dokter Umum
2. Perawat
3. Bidan
 Tim Pendukung
1. Dokter Umum
2. Bidan
3. Perawat
4. Analis
5. Administrasi

KETIGA : Tim Teknis ( Inti ) yang dimaksud dalam diktum KESATU adalah yang
sudah terlatih dan bersertifikat dari Pusat Diklat Tenaga Kesehatan yang
telah mendapatkan sertifikasi sebagai penyelenggara Diklat PONED.

KEEMPAT : Tugas dari Tim Teknis ( Inti ) mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Sebagai tim pelaksana sekaligus sebagai penanggung jawab
pelayanan di UPT Puskesmas mampu PONED ;
2. Sebagai koordinator dan fasilitator tim PONED;
3. Melakukan konsultasi dan pendampingan terhadap kasus fisiologis dan
patologis di UPT Puskesmas mampu PONED.

Tugas Tim Pendukung mempunyai tugas sebagai berikut :

1.Membantu penyelenggaraan pelayanan di UPT Puskesmas Mampu PONED;
2.Bekerjasama dengan Tim Teknis (Inti) dalam upaya penyelamatan Ibu dan
Bayi.

KELIMA : Apabila terjadi proses Mutasi atau sesuatu hal sehingga Tim Teknis ( Inti )
UPT Puskesmas mampu PONED tidak lengkap maka tanggung jawab dan
tugas anggota Tim Teknis dilimpahkan ke UPT Puskesmas terdekat
sampai dengan Tim Teknis ( Inti ) dari UPT Puskesmas yang bersangkutan
dilatih dan memiliki sertifikat resmi dari Penyelenggara Diklat PONED.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : ………………..

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGAWI

dr. YUDONO ,M.MKes

Pembina Utama Muda / IVB
NIP. 19650828 199910 1 001

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada

YTH :
1. Sdr.
2. Sdr.
3. Arsip.
Lampiran I :
Nomor : 188.4/ /404.102/2023
Tanggal :

DAFTAR TIM TEHNIS (INTI) PELAKSANA PUSKESMAS MAMPU PELAYANAN

OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI DASAR (PONED)
DI KABUPATEN NGAWI

NO PUSKESMAS NAMA

1 Sine dr. YENI SURYAN!

TUTIK HARIATININGSIH
USWATI HUSNA
2 Ngrambe dr. AGUNG WAHYU HIDAYAT
TUTIK ROKHIMAH
SITI ROSIDAH,S.Kep.Ners
3 Jogorogo dr. ARVIKA RASTRA
WINARTI,Amd. Keb
RESA SINTIA, Amd, Kep
4 Kendal dr. .................................
TUTIK PURWATI,SST
DIAN KRISTINAWATI,S.Kep.Ns,MM
5 Geneng dr. IRA PUSPITASARI
ISRINGAH,SST
TUTIK PUJI,Amd.Kep
6 Widodaren dr. ZAENAL ABIDIN
HARI UTAMI,SST
ARI WEDYASTUTI,Amd.Kep

7 Kwadungan dr. ISNI ARDHIA

FATIMAH,SST
DHINA INDRIANI, Amd.Kep
8 Pangkur Dr. …………………………
SRI WAHYUNI, SST
WAHYU ANGGRAINI, Amd.Kep
9 Karangjati Dr. TRI MEILA
SUYATMI Amd.Keb
IWA WINARSIH, Amd.Kep
10 Bringin Dr. ..........................
KANTI SAREH,SST
ISTIQOMAH,Amd.Kep
11 Padas dr. ZAIN RATNA P
LILIK SETYANI,SST
ENDAH DWI,Amd,Kep
12 Kasreman dr. …………………………
NI WAYAN PURWANTI,SST
TINTIN YULIASTUTIK,Amd.Kep
13 Ngawi Purba dr. NINA WAHYUNINGSASI
PURWATI,SST
MINTARSIH,Amd.Kep
14 Paron dr. LIEM HONG BIN
ENDANG SETIARTI,SST
PUJI SUSILOWATI,Amd.Ke
15 Teguhan dr. DILLAH NURBAITI
TRI SULISTYOWATI
YENNY RAHMAWATI,Amd.Kep
16 Kedunggalar dr . PUTRI KUSUMA
PARTI,SST
BUDIANIK ,Amd.Kep
17 Gemarang ESTI RETNO
SRI MULYANI,SST
YENIKA AGUSTINA,Amd.Ke
18 Pitu Dr. NURHIDAYATI
UPIK WORO, SST
YANUAR DWI ASTUTIK, Amd.Kep
19 Walikukun Dr. HERMIN AMBAR SARI
SUGIARTI, SST
SRI ASTUTIK, Amd.Kep
20 Kauman Dr.
WIWIK RAHAYU, SST
RIRIN KARTIYANA, Amd.Kep
21 Mantingan Dr. MUH EL RIZA
SRI MARDANI,Amd.Keb
FRANSISCA FIFI, Amd.Kep
22 Tambakboyo dr. …………………….
SUHARNI,SST
SARWANTI,Amd.Kep
23 Karanganyar dr. RINA PANGASTUTI
LINA SRI WAHYUNINGSIH ,SST
MUJIATI ,Amd.Kep
Lampiran 2 :
Nomor : 188.4/ /404.102/2021
Tanggal :

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN

PENDUKUNG PUSKESMAS PONED COVID-19
KABUPATEN NGAWI

ZONA 1
PUSKESMAS PADAS
NAMA ASAL PUSKESMAS PROFESI
TENAGA KESEHATAN
1. 1. 1.

ZONA 2
PUSKESMAS WALIKUKUN
NAMA ASAL PUSKESMAS PROFESI
TENAGA KESEHATAN
1. 1. 1.
Lampiran 3 :
Nomor : 188.4/ /404.102/2021
Tanggal :

KETENTUAN KASUS YANG DITANGANI

DI PUSKESMAS PONED COVID-19
KABUPATEN NGAWI

1. IBU HAMIL (Tanpa melihat Usia kehamilan) dengan hasil pemeriksaan Antigen/ PCR
Positif yang mengalami gejala
a) sesak nafas dengan atau tanpa demam
b) Kelelahan
c) Frekwensi nafas > 20x/ menit
d) Saturasi Oksigen < 95%

2. IBU BERSALIN dengan hasil pemeriksaan Antigen/ PCR Positif dengan atau tanpa
gejala

3. IBU NIFAS (Postpartum sd 42 Hari) dengan hasil pemeriksaan Antigen/ PCR Positif yang
mengalami gejala
a) sesak nafas dengan atau tanpa demam
b) Kelelahan
c) Frekwensi nafas > 20x/ menit
d) Saturasi Oksigen < 95%
Lampiran 4 :
Nomor : 188.4/ /404.102/2021
Tanggal :

STANDAR OPERASIONAL PELAYANAN INTERNAL

PUSKESMAS PONED COVID-19
KABUPATEN NGAWI
Lampiran 5 :
Nomor : 188.4/ /404.102/2021
Tanggal :

STANDAR OPERASIONAL PELAYANAN RUJUKAN

PUSKESMAS PONED COVID-19
KABUPATEN NGAWI