PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANTANGAI
Alamat : Jalan Mantangai Hilir RT. 05 Kec. Mantangai kode pos 73553
Email : puskesmasmantangai.kapuas@gmail.com (Hp. 082358514441)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANGAI
Nomor : /4.2.1.5/SK-UKM/MTG/01.2022

TENTANG

TIM PERSALINAN DI UPT PUSKESMAS MANTANGAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANGAI

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin efektifitas dan efisiensi dalam kegiatan

persalinan perlu dibentuk Tim Pelaksana Persalinan, Tim Pengelola
Persalinan,Tim Pendukung Persalinan;

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan Tim

b. Pelaksana Persalinan, Tim Pengelola Persalinan,Tim Pendukung
Persalinan dengan keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5063);
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
2.
Kesehatan;
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
3.
Sistim Kesehatan Nasional;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Persalinan, dan masa Sesudah
4.
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan
Kesehatan Seksual;
Peraturan Menteri Kesehata Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
5.
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang Standard
6.
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
7.
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 2 tahun 2019 tentang
8.
Sistim Penyelenggaraan Kesehatan;
Peraturan Bupati Kapuas Nomor 3 tahun 2020 tentang Standar
9. Pelayanan Minimal pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANGAI TENTANG

TIM PELAKSANA PERSALINAN, TIM PENGELOLA PERSALINAN,
TIM PENDUKUNG PERSALINAN UPT PUSKESMAS MANTANGAI
KEDUA : Tim Pelaksana Persalinan,Tim Pengelola Persalinan, Tim Pendukung
Persalinan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mantangai seperti
yang tertera dalam lampiran Surat Keputusan ini yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KETIGA :
apabila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mantangai
Pada tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANGAI

NOMOR : /4.2.1.5/SK-UKM/MTG/01.2022
TENTANG TIM PERSALINAN DI UPT PUSKESMAS
MANTANGAI

TIM PELAKSANA PERSALINAN UPT PUSKESMAS MANTANGAI

NO. NAMA JABATAN

1. Rayawati, A.Md.Keb Ketua

2. Desi Muslifah, A.Md.Keb Anggota

3. Revolin, A.Md.Keb Anggota

4. Chica Erawati, A.Md.Keb Anggota

5. Ghea Rizki Nuraida, A.Md.Keb Anggota

6. Vingky Wulandari, A.Md.Keb Anggota

DOKTER KONSULEN

1. dr. TIMOTHY VON SIMON Dokter Umum

2.

Ditetapkan di : Mantangai
Pada tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001

LAMPIRAN II
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANGAI

NOMOR : /4.2.1.5/SK-UKM/MTG/01.2022
TENTANG TIM PERSALINAN DI UPT PUSKESMAS
MANTANGAI

TIM PENGELOLA PERSALINAN UPT PUSKESMAS MANTANGAI

NO. NAMA JABATAN

1. dr. TIMOTHY VON SIMON Kepala Puskesmas

2. RAYAWATI, A.Md.Keb Bidan Koordinator

3. DESI MUSLIFAH, A.Md.Keb Koordinator Poned

Ditetapkan di : Mantangai
Pada tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANTANGAI
 NOMOR : /4.2.1.5/SK-UKM/MTG/01.2022
TENTANG TIM PERSALINAN DI UPT PUSKESMAS
MANTANGAI

TIM PENDUKUNG PERSALINAN UPT PUSKESMAS MANTANGAI

NO. NAMA JABATAN

1. Susanae, S.Kep PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

2. Endang Fatmalia, A.Md.Kep PEREKAM MEDIK

3. Muhamad Fajrianor, Amd.Frm PENGELOLA OBAT

4. Andri, A.Md.Kep BENDAHARA PENGELUARAN

5. Muhamad Noor PELAKSANA LABORATORIUM

6. Revolin, A.Md.Keb ADMEN PONED

7. Ghea Rizki Nuraida, A.Md.Keb ENTRI DATA

8. Dewi PETUGAS KEBERSIHAN

9. Syahril PETUGAS KEBERSIHAN

Ditetapkan di : Mantangai
Pada tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001