KOP PUSKESMAS MASING MASING

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS…..

NOMOR : ……………..

TENTANG

TIM AUT0PSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL/ PERINATAL UPT

PUSKESMAS…..

KEPALA UPT PUSKESMAS……….,

Menimbang : a. bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian

Neonatal (AKN) di Indonesia masih tinggi;

b. bahwa penurunan AKI dan AKN merupakan target

RPJMN 2020-2024, RPJMD 2021-2026, RENSTRA
Kementrian Kesehatan,RENSTRA Dinas Kesehatan dan
Sustainable Development Goals(SDGs);

c. bahwa untuk percepatan penurunan AKI dan AKN, maka

diperlukan intervensi program yang terukur, tepat
sasaran, spesifik, mampu laksana dalam waktu tertentu
berdasarkan kajian/ analisis yang komprehensif;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a,huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas…..
tentang Tim Autopsi Verbal Kematian Maternal/
Perinatal UPT Puskesmas….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana

Jangka Panjang Nasional 2005-2025;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

3. .Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

4. Undang Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang

Administrasi Kependudukan dan Catatan Sipil;

5. Undang Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistim Informasi Kesehatan;

7. Peraturan…
 LEMBARAN KEDUA KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS….
NOMOR : / / /2022
TANGGAL : 2022

7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

Perangkat Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2018 Nomor 2, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
9. Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2019 tentang
Strategi Nasional Percepatan Administrasi
Kependudukan untuk Pengembangan Statistik Hayati;
10. Peraturan Presiden Nomor 18 tahun 2020 tentang
Rencana Pembangunan Jnagka Menengah Nasional
Tahun 2020-2024;
11. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 15 Tahun 2010 dan Nomor 162 Tahun
2010 tentang Pelaporan Kematian dan Penyebab
Kematian;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak;
13. Peraturan Menteru Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2014
tentang Surveilans Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Hamil,Sesudah Melahirkan dan Pelayanan
Penyelenggaraan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan
Seksual;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100
Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun

2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 59 tahun 2021 tentang Penerapan Standar
Pelayanan Minimal ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2021 Nomor 1419 );

22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 375 Tahun

2009 tentang Rencana Jangka Panjang Bidang Kesehatan

23.Peraturan…
 LEMBARAN KETIGA KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS…
NOMOR : 440 / / - 2022
TANGGAL : 2022

23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 59 tahun 2021 tentang Penerapan Standar
Pelayanan Minimal ( Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2021 Nomor 1419 );

25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 375 Tahun

2009 tentang Rencana Jangka Panjang Bidang Kesehatan
2005-2025;

26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 604/

Menkes/SK/VII/2008 tentang Pedoman Pelayanan
Maternal dan Perinatal di RSU tipe B,C dan D;

Memperhatika : MEMUTUSKAN
n

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS… TENTANG TIM

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL/ PERINATAL UPT
PUSKESMAS…

KESATU : Autopsi Verbal adalah wajib dilaksanakan untuk identifikasi

dan mengkaji factor factor penyebab kematian ibu, lahir
mati dan bayi baru lahir, data digunakan untuk pengkajian
dan rekomendasi program intervensi yang terukur, tepat
sasaran, spesifik, mampu tatalaksana dalam waktu
tertentu.
KEDUA :
Data Autopsi verbal menjadi acuan untuk pengkajian
permasalahan pelayanan Kesehatan ibu dan anak yang
menyebabkan kematian ibu dan anak serta perbaikan
system Kesehatan dan perubahan kebijakan sebagai mana
diperlukan.
KETIGA :
Penanggungjawab Autopsi Verbal adalah Kepala UPT
Puskesmas.
KEEMPAT :
Koordinator Tim Autopsi Verbal adalah Bidan Koordinator
Puskesmas.
KELIMA :
Tim Autopsi Verbal terdiri dari sebagaimana terlampir pada
lampiran Surat Keputusan ini.
KEENAM :
Seluruh kematian Ibu dan Bayi yang terjadi di wilayah
kerja UPT Puskesmas………wajib untuk di audit .

KETUJUH…
 LEMBARAN KEEMPAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS….
NOMOR : 440 / /- 2022
TANGGAL : 2022

KETUJUH :
Tim Autopsi verbal wajib memberikan hasil audit paling
lama 3 hari setelah kematian terjadi ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar.

KEDELAPAN :
Kepala UPT Puskesmas bertanggungjawab untuk
melakukan pemantauan pelaksanaan Autopsi Verbal dan
pembinaan sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan.
KESEMBILAN :
Seluruh biaya yang terkait dengan pelaksanaan Autopsi
Verbal dibebankan kepada Anggaran BOK dan BLUD
Puskesmas dan sumber dana lain yang sah dan tidak
mengikat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
KESEPULUH :
Keputusan Kepala UPT Puskesmas ….. ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Batusangkar
Pada tanggal, 2022

Ka UPT PUSKESMAS…..,

……………………

Tembusan
Yth: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar.

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI TANAH DATAR

 NOMOR : 440 / /- 2022
TANGGAL : 2022

TIM AUTOPSI VERBAL

UPT PUSKESMAS….

NO NAMA JABATAN DALAM TUGAS JABATAN DALAM

TIM AMP-SR
1 Ka. UPT Puskesmas Penanggung jawab
2 Bikor Koordinator Tim
3 Anggota Tim
Anggota Tm

Ka. UPT Puskesmas,