INDIKATOR PEMANTAUAN

PENYELIAAN FASILITATIF
 Indikator Pemantauan dan Evaluasi
Penyeliaan Fasilitatif di Tingkat Puskesmas
oleh Tim KIA Kabupaten/ Kota

AKTUAL
No ASPEK KETERANGAN
YA TIDAK
1. Tersedia Daftar Tilik Polindes/ Poskesdes/ BPM
2. Ada Bukti SK -Tim Penyeliaan Fasilitatif- Puskesmas
3. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang telah mendapat
orientasi daftar tilik
4. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang telah melakukan
kegiatan kajian mandiri
5. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang telah diverifikasi

6. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang telah menyajikan

Tingkat Kepatuhan dalam bentuk diagram batang

7. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang telah mempunyai

Rencana aksi koreksi
8. Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif menjadi agenda Rapat bulanan di
Puskesmas.
9. Ada alokasi biaya kunjungan ke Polindes/ Poskesdes/ BPM min 2 kali per-
tahun.
10. Ada Penyajian Tingkat Kepatuhan Total dan per komponen per fasilitas

11. Ada gambaran Peta Tingkat Kepatuhan Sufas menurut Polindes/ poskesdes/
BPM
12. Ada Penghargaan atas Pencapaian Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif di
Polindes/ Poskesdes/ BPM
 Indikator Pemantauan dan Evaluasi
Penyeliaan Fasilitatif di Tingkat Kabupaten/ Kota
oleh Pengelola KIA Dinkes Propinsi
AKTUAL
No ASPEK KETERANGAN
YA TIDAK
1. Tersedia Daftar Tilik Puskesmas/ Puskesmas Perawatan

2. Ada Bukti SK -Tim Penyeliaan Fasilitatif - KIA Kab/ Kota

3. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas Perawatan yang telah

mendapat orientasi daftar tilik
4. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas Perawatan yang telah
melakukan kegiatan kajian mandiri

5. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas Perawatan yang telah

diverifikasi
6. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas Perawatan yang telah
menyajikan Tingkat Kepatuhan dalam bentuk diagram batang

7. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas Perawatan yang telah

mempunyai Rencana aksi koreksi

8. Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif menjadi agenda Rapat bulanan di kab/

kota.
9. Ada alokasi biaya kunjungan ke Puskesmas/ Puskesmas Perawatan min
2 kali per-tahun.
10. Ada Penyajian Tingkat Kepatuhan Total dan per komponen per
Puskesmas/ Puskesmas Perawatan
11. Ada gambaran Peta Tingkat Kepatuhan Sufas menurut Puskesmas/
Puskesmas Perawatan
12. Ada Penghargaan atas Pencapaian Kegiatan Penyeliaan fasilitatif di
Puskesmas/ Puskesmas Perawatan