AKTUAL
No ASPEK KETERANGAN
YA TIDAK
1. Tersedia Daftar Tilik Polindes/ Poskesdes/ BPM
2. Ada Bukti SK -Tim Penyeliaan Fasilitatif-
Puskesmas
3. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang
telah mendapat orientasi daftar tilik
4. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang
telah melakukan kegiatan kajian mandiri
5. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang
telah diverifikasi
6. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang
telah menyajikan Tingkat Kepatuhan dalam bentuk
diagram batang
7. Ada angka proporsi Polindes/ Poskesdes/ BPM yang
telah mempunyai Rencana aksi koreksi
8. Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif menjadi agenda
Rapat bulanan di Puskesmas.
9. Ada alokasi biaya kunjungan ke Polindes/
Poskesdes/ BPM min 2 kali per-tahun.
10. Ada Penyajian Tingkat Kepatuhan Total dan per
komponen per fasilitas
11. Ada gambaran Peta Tingkat Kepatuhan Sufas
menurut Polindes/ poskesdes/ BPM
12. Ada Penghargaan atas Pencapaian Kegiatan
Penyeliaan Fasilitatif di Polindes/ Poskesdes/ BPM
Indikator Pemantauan dan Evaluasi
Penyeliaan Fasilitatif di Tingkat Kabupaten/ Kota
oleh Pengelola KIA Dinkes Propinsi
AKTUAL
No ASPEK KETERANGAN
YA TIDAK
1. Tersedia Daftar Tilik Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan
2. Ada Bukti SK -Tim Penyeliaan Fasilitatif - KIA Kab/
Kota
3. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan yang telah mendapat orientasi daftar tilik
4. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan yang telah melakukan kegiatan kajian
mandiri
5. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan yang telah diverifikasi
6. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan yang telah menyajikan Tingkat Kepatuhan
dalam bentuk diagram batang
7. Ada angka proporsi Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan yang telah mempunyai Rencana aksi
koreksi
8. Kegiatan Penyeliaan Fasilitatif menjadi agenda Rapat
bulanan di kab/ kota.
9. Ada alokasi biaya kunjungan ke Puskesmas/
Puskesmas Perawatan min 2 kali per-tahun.
10. Ada Penyajian Tingkat Kepatuhan Total dan per
komponen per Puskesmas/ Puskesmas Perawatan
11. Ada gambaran Peta Tingkat Kepatuhan Sufas menurut
Puskesmas/ Puskesmas Perawatan
12. Ada Penghargaan atas Pencapaian Kegiatan
Penyeliaan fasilitatif di Puskesmas/ Puskesmas
Perawatan
INDIKATOR KEBERHASILAN
Perhitungan Indikator Keberhasilan Tim
Penyeliaan Fasilitatif Kab/Kota
Presentase Puskesmas dengan Tim Penyeliaan
Fasilitatif Tim Penyeliaan Fasilitatif perwilayah
Kab/Kota
Jumlah Pusk dgn TF terlatih Jumlah Pusk dgn TF
terlatih
% Pusk dgn TF terlatih =
-------------------------------------- X 100%
Jumlah Jumlah Pusk di Kab / Kota
TERIMA KASIH