FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA

Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas/Kecamatan : Sawa
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan/Tahun : Desember / 2016

Kumulatif kasus gizi buruk sampai bulan lalu Kasus Balita Gizi Buruk BB/TB Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Yang Masih Dirawat

Membaik/Sembuh

Membaik/Sembu
Membaik/Sembu

Dirawat Sampai

Dirawat Sampai
Akhir Bulan Ini

Akhir Bulan Ini

Perawatan

Perawatan

% Dirawat
Mendapat
Mendapat

Yang Masih

Yang Masih
Nama

Perawatan

Perawatan

Jumlah
Meninggal

Meninggal
jumlah

Mendapat

Mendapat
No Nama Desa/Kelurahan

Jumlah

Jumlah
Posyandu

h
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PUUPI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LALEMBO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kel, SAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 LAIMEO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 ULUSAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 TONGAUNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PUDONGGALA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
atif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Yang Masih Dirawat
Sampai Akhir Bulan
Membaik/Sembuh

Meninggal

Ini

22 23 24
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan/Tahun : Desember / 2016
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas : Tujuh Posyandu
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas : Tujuh Posyandu

PENIMBANGAN BALITA
Baduta 0-5 Bulan Balita 6-11 Bulan Balita 12-23 Bulan Balita 24-59 Bulan
Jumlah Baduta 0 - 23 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Baduta 12-23 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan Jumlah Baduta 24-59 Bulan (S)
Nama Bulan Ini (D) Bulan Ini (D) Ini (D)
No Nama Posyandu
Desa/Kelurahan Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Mel

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 22 23 24 25
1 PUUPI 0 0 0 2 2 4 2 1 3 0 0 0 2 3 5 2 2 4 0 0 0 5 5 10 4 3 7 0 0 0 9
2 LALEMBO 0 0 0 2 3 5 2 2 4 0 0 0 4 4 8 4 3 7 0 0 0 10 11 21 8 8 16 0 0 0 16
3 Kel, SAWA 0 0 0 3 4 7 3 3 6 0 0 0 6 7 13 5 6 11 0 0 0 8 9 17 7 8 15 0 0 0 15
4 LAIMEO 0 0 0 3 2 5 2 2 4 0 0 0 3 3 6 3 3 6 0 0 0 10 10 20 9 9 18 0 0 0 17
5 ULUSAWA 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 5 4 9 4 3 7 0 0 0 7
6 TONGAUNA 0 0 0 2 2 4 2 1 3 0 0 0 3 3 6 2 3 5 0 0 0 6 6 12 5 5 10 0 0 0 11
7 PUDONGGALA 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 5 6 11 4 5 9 0 0 0 10

Jumlah 0 0 0 14 15 29 13 11 24 0 0 0 20 22 42 18 19 37 0 0 0 49 51 100 41 41 82 0 0 0 85

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
Kec. Sawa
ber / 2016

59 Bulan
24-59 Bulan (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan
Ini (D)
Posyandu Melapor

P L+P L P L+P

26 27 28 29 30
10 19 8 9 17
16 32 13 12 25
16 31 13 13 26
18 35 15 14 29
8 15 6 6 12
11 22 8 10 18
11 21 9 9 18

90 175 72 73 145

mber 2016

am Gizi
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Desember
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun : 2016
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu

Jumlah Ibu Hamil Dapat
Nama Nama Hamil Dapat TTD Hamil Dapat TT
No Sasaran Ibu Sampai Bulan Lalu TTD Bulan Ini
Desa/Kelurahan Posyandu Sampai Bulan I
Hamil
Jumlah % Jumlah % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 12 7 58% 0 0% 58%
2 LALEMBO 12 8 50% 0 0% 66%
3 Kel, SAWA 18 13 72% 1 5% 77%
4 LAIMEO 13 9 61% 1 7% 76%
5 ULUSAWA 7 3 28% 0 0% 42%
6 TONGAUNA 9 8 88% 0 0% 88%
7 PUDONGGALA 10 3 30% 0 0% 30%

Jumlah 81 51 62% 2 2% 65%

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
AH (TTD)

Desember

Kumulatif Ibu
Hamil Dapat TTD
Sampai Bulan Ini

Jumlah
10
7
8
14
10
3
8
3

53

Desember 2016

Program Gizi
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Desember
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun : 2016
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Bumil KEK

Kumulatif Bumil KEK Jumlah Bumil KEK Dapat
Kumulatif Bumil KEK Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Dapat Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Dapat Makanan Tambahan Makanan Tambahan Bulan
sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai
Sampai Bulan Lalu Ini
Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 2 0 1 1 2 1
2 LALEMBO 0 0 0 0 0 0
3 Kel, SAWA 1 0 1 1 1 1
4 LAIMEO 1 0 1 1 1 1
5 ULUSAWA 0 0 0 0 0 0
6 TONGAUNA 2 0 2 2 2 2
7 PUDONGGALA 2 0 1 1 2 1

Jumlah 8 0 6 6 8 6

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Desember
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Tahun : 2016
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa

Kumulatif Balita Kumulatif Balita Kurus

Kumulatif Balita Jumlah Balita Kurus
Kurus dapat Makanan Jumlah Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Kurus Sampai Bulan dapat Makanan
Tambahan sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan sampai
Lalu Tambahan Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 2 0 1 1 3 1
2 LALEMBO 0 0 0 0 0 0
3 Kel, SAWA 0 0 1 1 1 1
4 LAIMEO 2 0 3 3 3 3
5 ULUSAWA 0 0 2 2 2 2
6 TONGAUNA 0 0 1 1 1 1
7 PUDONGGALA 1 0 1 1 1 1

Jumlah 5 0 9 9 11 9

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan : Desember
Tahun : 2016

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah Bayi

No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Baru Lahir sampai Lahir dapat IMD Baru Lahir Baru Lahir dapat
Bulan Lalu sampai Bulan Lalu bulan ini IMD bulan ini

1 2 3 4 5 6 7
1 PUUPI 2 2 0 0
2 LALEMBO 1 1 2 2
3 Kel, SAWA 2 1 0 0
4 LAIMEO 1 1 0 0
5 ULUSAWA 1 1 0 0
6 TONGAUNA 1 1 0 0
7 PUDONGGALA 1 1 1 1

Jumlah 9 8 3 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa

NURHADI, SKM
Nip. 19670304 198903 2 017
R MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
H KERJA PUSKESMAS SAWA

Kumulatif Bayi
Kumulatif Bayi Baru
Baru Lahir dapat
Lahir sampai Bulan
IMD sampai Bulan
ini
ini

8 9
2 2
3 3
2 1
1 1
1 1
1 1
2 2

12 11

Sawa, 30 Desember 2016

Pengelola Program Gizi

MIKE ASTUTI, AMG

Nip.
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan : Desember
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa Tahun : 2016

Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR Kumulatif Bayi

Nama Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Bulan
No Nama Posyandu Lahir Sampai Bulan Baru Lahir sampai Bulan BBLR sampai Bulan
Desa/Kelurahan Sampai Bulan Lalu bulan Ini Ini
Lalu Ini Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 2 0 0 0 0 0
2 LALEMBO 1 0 2 0 0 0
3 Kel, SAWA 2 0 0 0 0 0
4 LAIMEO 1 0 0 0 0 0
5 ULUSAWA 1 0 0 0 0 0
6 TONGAUNA 1 0 0 0 0 0
7 PUDONGGALA 2 0 1 0 0 0

Jumlah 10 0 3 0 0 0

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan : Desember
Tahun : 2016

Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas
Nifas dapat Jumlah Ibu Nifas
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu dapat vitamin A dapat Vitamin A
vitamin sampai bulan ini
sampai Bulan Lalu bulan Ini
Bulan Lalu

1 2 3 4 5 6 7
1 PUUPI 1 1 0 0
2 LALEMBO 1 1 2 2
3 Kel, SAWA 0 0 0 0
4 LAIMEO 1 1 0 0
5 ULUSAWA 1 1 0 0
6 TONGAUNA 1 1 0 0
7 PUDONGGALA 1 1 1 1

Jumlah 6 6 3 3

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa

NURHADI, SKM
Nip. 19670304 198903 2 017
IFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
AH KERJA PUSKESMAS SAWA

Kumulatif Ibu
Kumulatif Ibu
Nifas dapat
Nifas sampai
Vitamin A sampai
Bulan Ini
Bulan Ini

8 9
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

8 8

Sawa, 30 Desember 2016

Pengelola Program Gizi

MIKE ASTUTI, AMG

Nip.
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan : Desember
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa Tahun : 2016

Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu Hamil

Kumulatif Ibu hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Anemia sampai Hamil sampai Anemia sampai
sampai Bulan lalu Bulan Lalu Anemia Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUUPI 0 0 0 0 0 0
2 LALEMBO 0 0 0 0 0 0
3 Kel, SAWA 0 0 0 0 0 0
4 LAIMEO 0 0 0 0 0 0
5 ULUSAWA 0 0 0 0 0 0
6 TONGAUNA 0 0 0 0 0 0
7 PUDONGGALA 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T),
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T), O, B DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Konawe Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa
Bulan/Tahun : Desember / 2016
Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas : Tujuh Posyandu
Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah kerja puskesmas : Tujuh Posyandu

Jumlah Balita (S) Jumlah Balita Jumlah Balita yang Datang

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita baru yang datang
Jumlah Balita yang Ditimbang yang Tidak Bulan Ini, tetapi Bulan Lalu
Jumlah Balita ditimbang yang Ditimbang yang Tidak (B)
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu mempunyai Buku Naik Berat Badannya Tidak Datang (O)
Ditimbang (D) naik berat Naik Berat Badannya
Dari Posyandu KIA/KMS (K) Dua Kali Berturut-turut
Proyeksi badannya (N) (T)
Melapor (2T)
L P jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PUUPI 0 39 36 31 26 2 1 1 1 2 0 0
2 LALEMBO 0 66 62 52 45 1 2 2 2 4 1 1
3 Kel, SAWA 0 68 60 58 50 2 2 2 2 4 0 0
4 LAIMEO 0 66 59 57 48 2 2 3 2 5 0 0
5 ULUSAWA 0 28 28 23 21 1 0 0 1 1 0 0
6 TONGAUNA 0 44 41 36 32 1 1 1 1 2 0 0
7 PUDONGGALA 0 36 35 31 28 1 1 1 0 1 1 0

Jumlah 0 347 321 288 250 10 9 10 9 19 0 1

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
h Balita baru yang datang Jumlah Balita
(B) Bawah Garis Merah
(BGM)

jml
16 17
0 1
2 0
0 0
0 1
0 0
0 0
1 1

3 3
 FORMULIR STATUS GIZI BB/U, IBU HAMIL DAPAT FE 90 TABLET DAN JUMLAH KASUS BUFAS KEK

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Konawe Utara Bulan : Desember
Puskesmas/Kecamatan : Sawa / Kec. Sawa Tahun : 2016

STATUS GIZI BB/U

Ibu Hamil dpt Fe 90 Tablet Jumlah Kasus BUFAS KEK
No Nama Desa/Kelurahan Nama Posyandu Jml Gz
Gizi Baik Gizi Lebih Gizi Kurang Buruk Baru Buruk Lama
Buruk lama baru Jml lama baru Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PUUPI 30 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LALEMBO 52 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
3 Kel, SAWA 57 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0
4 LAIMEO 54 0 3 0 0 0 1 1 2 0 0 0
5 ULUSAWA 21 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 0
6 TONGAUNA 35 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PUDONGGALA 30 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 279 0 9 0 0 0 4 2 6 0 0 0

Sawa, 30 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sawa Pengelola Program Gizi

NURHADI, SKM MIKE ASTUTI, AMG

Nip. 19670304 198903 2 017 Nip.
 DAFTAR NAMA PENERIMAAN
MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL
PUSKESMAS SAWA

No Nama ibu Hamil Umur (Thn) Anak Ke- Desa Umur kehamilan Nama Suami BB (Kg) Lila (Cm) Ket
1
2 Hesti 16 Mgg II Laimeo 16 Mgg Tn. Mudin 43 Kg 23,5 Kg KEK
TTD