ANAK LAMPIRAN I-O

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN

TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL,
TERTINGGAL, PERBATASAN ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nursam, AM.Keb

Tempat Tgl Lahir : Motui, 2 Oktober 1989

Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan

Alamat : Desa Motui, Kecamatan Motui, Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan

melaksanakan tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Daerah Terpencil,

Tertinggal, Perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan

pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 06 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nursam, AM.Keb)
 ANAK LAMPIRAN I-K
PERATURAN KEPALA BADAN
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muh. Rayung

NIP : 19680722 199003 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Sawa
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Hardiyanti Rukmana, AMd.Keb

Tempat Tgl Lahir : Raha, 15 Januari 1992
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sawa
Alamat : Desa Panggulawu Kec. Sawa Kab. Konawe Utara

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap mulai tanggal 01 Juni 2015
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Wanggudu, 01 Maret 2017

Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
Sekretaris Daerah Kepala Puskesmas Sawa
Kabupaten Konawe Utara Kab. Konawe Utara
dr. H. Martaya, SH., MPH Muh. Rayung
NIP. 19650606 199703 1 005 NIP. 19680722 199003 1 009

ANAK LAMPIRAN I-K

PERATURAN KEPALA BADAN
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslan Riana, SKM

NIP : 19760612 200903 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Motui
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Ita Sutriani, Amd.Keb

Tempat Tgl Lahir : Kokapi, 11 November 1991
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Pekaroa

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap mulai tanggal 01 Juni 2015
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
 Wanggudu, 01 Maret 2017
Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
Sekretaris Daerah Kepala Puskesmas Motui
Kabupaten Konawe Utara Kab. Konawe Utara

dr. H. Martaya, SH., MPH Muslan Riana, SKM

NIP. 19650606 199703 1 005 NIP. 19760612 200903 1 002

ANAK LAMPIRAN I-K

PERATURAN KEPALA BADAN
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslan Riana, SKM

NIP : 19760612 200903 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Motui
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Kismawati, A.Md.Keb

Tempat Tgl Lahir : Kokapi, 17 Mei 1987
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Kokapi
1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap mulai tanggal 01 Juni 2012
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Wanggudu, 01 Maret 2017

Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,
Sekretaris Daerah Kepala Puskesmas Motui
Kabupaten Konawe Utara Kab. Konawe Utara

dr. H. Martaya, SH., MPH Muslan Riana, SKM

NIP. 19650606 199703 1 005 NIP. 19760612 200903 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Kompleks Perkantoran Bupati Konawe Utara Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Martaya, SH., MPH

NIP : 19650606 199703 1 005
Golongan : Pembina Muda IV/C
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saudara (i)

Nama : Hardiyanti Rukmana, AMd.Keb

Tempat Tgl Lahir : Raha, 15 Januari 1992
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sawa
Alamat : Desa Panggulawu Kec. Sawa Kab. Konawe Utara

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis Puskesmas Sawa, Desa
Panggulawu sebagai bidan dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Utara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Sekretaris Daerah
Kabupaten Konawe Utara

dr. Martaya, SH., MPH

NIP. 19650606 199703 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
 Alamat : Jln Kompleks Perkantoran Bupati Konawe Utara Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Martaya, SH., MPH

NIP : 19650606 199703 1 005
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saudara (i)

Nama : Silvianingsi Mauku, AM.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Parauna, 02 Januari 1990
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Wawoluri

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis Puskesmas Motui, Desa Wawoluri
sebagai bidan dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Sekretaris Daerah
Kabupaten Konawe Utara

dr. Martaya, SH., MPH

NIP. 19650606 199703 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Kompleks Perkantoran Bupati Konawe Utara Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Martaya, SH., MPH

NIP : 19650606 199703 1 005
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saudara (i)

Nama : Ita Sutriani, Amd.Keb

Tempat Tgl Lahir : Kokapi, 11 November 1991
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Pekaroa

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis Puskesmas Motui, Desa Pekaroa
sebagai bidan dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Sekretaris Daerah
Kabupaten Konawe Utara

dr. Martaya, SH., MPH

NIP. 19650606 199703 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Kompleks Perkantoran Bupati Konawe Utara Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Martaya, SH., MPH

NIP : 19650606 199703 1 005
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saudara (i)

Nama : Kismawati, A.Md.Keb

Tempat Tgl Lahir : Kokapi, 17 Mei 1987
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Kokapi

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis Puskesmas Motui, Desa Kokapi
sebagai bidan dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Sekretaris Daerah
Kabupaten Konawe Utara
 dr. Martaya, SH., MPH
NIP. 19650606 199703 1 005

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSMITA PUJI ASTUTI, AM.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Wawolemo, 20 Maret 1986

Agama : Islam

Alamat : Desa Kokapi, Kec. Sawa, Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

tidak mengajukan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten

Konawe Utara sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang kurangnya 5

(lima) tahun terhitung mulai pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam

keadaan sadar tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Mengetahui,
Orang Tua/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai

Rp.
 RUSTAM SUSMITA PUJI ASTUTI, AM.Keb

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ITA SUTRIANI, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Kokapi, 11 November 1991

Agama : Islam

Alamat : Desa Pudonggala Utama Kec. Sawa

Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

tidak mengajukan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten

Konawe Utara sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang kurangnya 5

(lima) tahun terhitung mulai pengangkatan CPNS.

 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam

keadaan sadar tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Mengetahui,
Orang Tua/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai

Rp.

ANSAR ITA SUTRIANI, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KISMAWATI, A.Md.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Kokapi, 17 Mei 1987

Agama : Islam

Alamat : Desa Pekaroa Kec. Sawa Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

tidak mengajukan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten

Konawe Utara sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang kurangnya 5

(lima) tahun terhitung mulai pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam

keadaan sadar tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Mengetahui,
Orang Tua/Suami/Istri Yang membuat pernyataan
Materai

MISRALUDIN KISMAWATI, A.Md.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Kompleks Perkantoran Bupati Konawe Utara Wanggudu Kec. Asera

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Effendi, SKM., M.Si
NIP : 19710527 199203 2 010
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saudara (i)

Nama : Sitti Kurniati Rauf, A.Md.Keb

Tempat Tgl Lahir : Kendari, 21 April 1990
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Pudonggala Utama

Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis Puskesmas Motui, Desa
Pudonggala Utama sebagai bidan dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Utara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Utara

Nurjanah Effendi, SKM., M.Si

NIP. 19710527 199203 2 010

ANAK LAMPIRAN I-K

PERATURAN KEPALA BADAN
 NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslan Riana, SKM

NIP : 19760612 200903 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Motui
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Silvianingsi Mauku, AM.Keb

Tempat Tgl Lahir : Parauna, 02 Januari 1990
Pendidikan/Jurusan : D III/Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Motui
Alamat : Desa Wawoluri

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap mulai tanggal 01 April 2011
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Wanggudu, 01 Maret 2017

Disahkan Kebenarnya oleh, Yang membuat pernyataan,
Sekretaris Daerah Kepala Puskesmas Motui
Kabupaten Konawe Utara Kab. Konawe Utara

dr. H. Martaya, SH., MPH Muslan Riana, SKM

NIP. 19650606 199703 1 005 NIP. 19760612 200903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Silvianingsi Mauku, AM.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Parauna, 02 Januari 1990

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Parauna, Kec. Anggaberi, Kab. Konawe

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

tidak mengajukan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten

Konawe Utara sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang kurangnya 5

(lima) tahun terhitung mulai pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam

keadaan sadar tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Wanggudu, 13 Maret 2017

Mengetahui,
Orang Tua/Suami/Istri Yang membuat penyataan

Materai

Rp.

ILMAN, SE SILVIANINGSI MAUKU, AM.Keb