KOHORT PELAYANAN KESEHATAN USIA REPRODUKSI

Pasca
Nama / Nama Jenis Umur Golongan Jml
Ref No Catin/PUS NIK Alamat 4T (Y/T) Persalinan
Pasangan Kelamin (th) Darah Anak
(Y/T)
Tgl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Januari Februari Maret April Mei

A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl

 Tahun:.......................................
Mei Juni Juli Agustus Sep

A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl

13
 September Oktober November Desember
KET
A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes

14
 Rekapan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Reproduksi Pada Catin dan PUS di Puskesm

Puskesmas:as :. Nibung
Bulan : Januari
Tahun: ..... 2020
Catin
No. Pelayanan Kesehatan
Laki-laki
1 Jumlah yang dilayani 5
2 Jumlah yang mendapatkan KIE kesehatan reproduksi dan seksual 5
3 Jumlah yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan 5
4 Jumlah yang mendapatkan KIE dan pemeriksaan kesehatan 5
5 Pemeriksaan Gizi
a Jumlah diperiksa Hb 0
b Jumlah Anemia 0
c Jumlah diperiksa LiLA
d Jumlah KEK
e Jumlah diperiksa IMT 0
f Jumlah Obesitas 0
g Jumlah Gemuk 0
h Jumlah Normal 0
i Jumlah Kurus 0
j Jumlah Sangat kurus 0
6 Pemeriksaan Penunjang
a Jumlah diperiksa IMS 5
b Jumlah IMS 0
c Jumlah diperiksa HIV 5
d Jumlah HIV 0
e Jumlah diperiksa Hepatitis B 5
f Jumlah Hepatitis B 0
g Jumlah diperiksa TB 0
h Jumlah TB 0
i Jumlah diperiksa Malaria 0
j Jumlah Malaria 0
k Jumlah diperiksa Gula Darah 0
l Jumlah DM 0
m Jumlah diperiksa Tekanan Darah 5
n Jumlah Hipertensi 0
o Jumlah dilakukan pemeriksaan kesehatan jiwa 0
p Jumlah mempunyai masalah psikologis 0
q Jumlah diperiksa Talasemia 0
r Jumlah carrier Talasemia 0
s Jumlah diperiksa Hemofilia 0
t Jumlah carrier Hemofilia 0
7 Pemeriksaan Lain
 a .............................................
b .............................................
c .............................................
8 Pelayanan KB
a Jumlah peserta baru
b Jumlah peserta lama
c Jumlah drop out
d Jumlah ganti cara
e Jumlah kegagalan KB
f Jumlah Pengguna kontrasepsi Pil
g Jumlah Pengguna kontrasepsi Suntik
h Jumlah Pengguna kontrasepsi IUD
i Jumlah Pengguna kontrasepsi Implan
j Jumlah Pengguna kontrasepsi Kondom
k Jumlah Pengguna kontrasepsi MOW
l Jumlah Pengguna kontrasepsi MOP
Catin dan PUS di Puskesmas

Catin PUS
Perempuan Total Laki-laki Perempuan Total
5 10
5 10
5 10
5 10

3 3
0 0
5 5
3 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

5 10
0 0
5 10
0 0
5 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0