Kohort Pelayanan Kesehatan Usia Reproduksi

Pasca Januari Februari

Ref No Nama / Nama Catin/PUS NIK Jenis Kelamin Alamat Umur (th) Golongan Jml Anak 4T (Y/T)
Pasangan Darah Persalinan
(Y/T)
Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Tahun:.......................................
Maret April Mei Juni Juli Agustus

Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B

13
Agustus September Oktober November Desember
KET
C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes

14
Petunjuk Pengisian

Gunakan tinta berwarna:

merah untuk catin
hitam untuk PUS

Catatan diisi dengan:

Catin untuk Catin
PUS untuk PUS

Catatan
Kolom A diisi dengan hasil pemeriksaan terkait gizi:
Kode A+ untuk Anemia, atau A- untuk tidak anemi
Kode L< untuk LiLA <23,5 cm, atau L> untuk LiLA >2
Kode O untuk Obesitas/G untuk Gemuk/N untuk N
Kolom B diisi dengan PM, PTM, dan Penyakit genetik:
Kode IMS untuk IMS
Kode HIV untuk HIV
Kode Hep-B untuk Hepatitis B
Kode TB untuk TB
Kode M untuk Malaria
Kode DM untuk DM
Kode HT untuk Hipertensi
Kode J untuk Masalah Jiwa
Kode Tl untuk Talasemia
Kode Hf untuk hemofilia
Kolom C diisi dengan pelayanan KB
Kode B untuk peserta baru, L untuk peserta lama,
Kode P untuk Pil, S untuk Suntik, IUD untuk IUD, I u
mia, atau A- untuk tidak anemia
23,5 cm, atau L> untuk LiLA >23,5 cm
as/G untuk Gemuk/N untuk Normal/K untuk Kurus/S untuk Sangat kurus

a baru, L untuk peserta lama, DO untuk drop out, GC untuk ganti cara, G untuk gagal
ntuk Suntik, IUD untuk IUD, I untuk Implan, K untuk Kondom, MOW untuk MOW, MOP untuk MOP