REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA (10-19 TAHUN)

Puskesmas : ..............................................................

Desa : ..............................................................

Kabupaten / Kota : ..............................................................

U M U R BB / TB PELAYANAN DAN WAKTU KUNJUNGAN M A S A L A H K E S E H ATA N

TINDAKAN
No. N a m a A l a m a t IMS/HIV MEROKOK/ GANGGUAN HAMIL/ GANGGUAN
Masalah
REPRODUKSI Tumbuh
GANGGUAN PENYAKIT K E T.
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept. Okt. Nov. Des. AIDS AIDS JIWA TIDAK INDRA INVEKSI LAIN - LAIN
Kembang
L P BB TB Pengobatan** Konseling** Penyuluhan**
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ......

KETERANGAN
1 1. SH = KONDISI SEHAT
4 2 SK = KONDISI SEHAT - K (Kurus) = Bila nilai IMT < 18.5 4. TTD = Jika remaja putri diberikan tablet tambah darah dan berapa TTD yang diberikan (Absolut)
3 2. TEKANAN DARAH - N (Normal) = Bila nilai IMT -< 18.5 - < 25.0
3. Hitungan dengan rumus : - L (Lebih) = Bila nilai IMT < 25.0 - < 27.0
-
Interpretasi IMT : - O (Obesitas) = < 27.0
 REGISTER PELAYANAN KESEHATAN REMAJA (10-19 TAHUN)
Puskesmas : ..............................................................

Desa : ..............................................................

Kabupaten / Kota : ..............................................................

U M U R BB / TB M A S A L A H K E S E H ATA N PELAYANAN DAN WAKTU KUNJUNGAN TINDAKAN

No. N a m a A l a m a t IMS/HIV MEROKOK/ GANGGUAN HAMIL/ GANGGUAN
Masalah
REPRODUKSI Tumbuh
GANGGUAN PENYAKIT K E T.
AIDS AIDS JIWA TIDAK INDRA INVEKSI LAIN - LAIN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept. Okt. Nov. Des.
Kembang
L P BB TB Pengobatan** Konseling** Penyuluhan**
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ......

KETERANGAN
1 1. SH = KONDISI SEHAT
4 2 SK = KONDISI SEHAT - K (Kurus) = Bila nilai IMT < 18.5 4. TTD = Jika remaja putri diberikan tablet tambah darah dan berapa TTD yang diberikan (Absolut)
3 2. TEKANAN DARAH - N (Normal) = Bila nilai IMT -< 18.5 - < 25.0
3. Hitungan dengan rumus : - L (Lebih) = Bila nilai IMT < 25.0 - < 27.0
-
Interpretasi IMT : - O (Obesitas) = < 27.0