PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUELA
DESA PUNCAK JERINGO
JL. MUMBUL JERINGO DESA PUNCAK JERINGO KODE POST 83657

SURAT KETERANGAN
No: 142/ /DPJ/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHIRUDDIN
Jabatan : Kepala Desa Puncak Jeringo Kecamatan Suela Kab. Lombok Timur

Dengan ini menerangkan kepada

Nama : WARNIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : B a g e k L o n g g e k , 31- 12- 1983
Alamat : Dusun Rembiga , Desa Puncak Jeringo, Kecamatan Suela
Kab. Lombok Timur

Bahwa yang namanya tersebut diatas Memang Benar di KK Bernama WARNIATI Tempat Tanggal
Lahir Bagek Longgek 31 – 12 - 1983 berdomisili di Dusun Rembiga , Desa Puncak Jeringo,
Kecamatan Suela, Kab. Lombok Timur.
Dan di Kartu Indonesia Sehat (KIS) Bernama INAQ HAIRUL Dusun Rembiga , Desa Puncak
Jeringo, Kecamatan Swela
Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puncak Jeringo, 2018

Kepala Desa Puncak Jeringo

AKHIRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SUELA
DESA PUNCAK JERINGO
JL. MUMBUL JERINGO DESA PUNCAK JERINGO KODE POST 83657

SURAT KUASA
No: 142/ /DPJ/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARNIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : B a g e k L o n g g e k , 31- 12- 1983
Alamat : Dusun Rembiga , Desa Puncak Jeringo, Kecamatan Suela
Kab. Lombok Timur

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Untuk mengurus beda nama kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat ( JAMKESMAS) di kantor Dinas Sosial
dan Kantor BPJS.
Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puncak Jeringo, 2018

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( WARNIATI ) ( )

Kepala Desa Puncak Jeringo

( AKHIRUDIN )