PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA PENONGGOL
Kode Pos : 20651

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 18.43.13 / SK / / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SAMSURI

Jabatan : Kepala Desa Penonggol

Alamat : Dusun II Desa Penonggol

Kec. Tebing Tinggi Kabupaten Serdang Bedagai

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Yang tercantum dalam Kartu BPJS :

Nama : SYAMSURI
NIK : 1218130506650001
No. KPJ : 20026242319
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Binjai/05 - 06 -1965
Status : Kawin
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun II Desa Penonggol Kec.Tebing Tinggi Kab.Serdang Bedagai Prov.Sumatera
Utara
Yang tercantum dalam Kartu Keterangan Penduduk (KTP) :

Nama : SAMSURI
NIK : 1218130506650001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Binjai/05 - 06 -1965
Status : Kawin
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun II Desa Penonggol Kec.Tebing Tinggi Kab.Serdang Bedagai Prov.Sumatera
Utara
Adalah benar Bekerja di Kantor Desa Penonggol sebagai Kepala Desa. Selanjutnya kami terangkan
bahwa nama tersebut diatas adalah orang yang sama dan yang benar adalah SAMSURI.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Kepala Desa Penonggol

SAMSURI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN TEBING TINGGI
DESA PENONGGOL
Kode Pos : 20651

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18.43.13 / SK / 79 / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SAMSURI

Jabatan : Kepala Desa Penonggol

Alamat : Dusun II Desa Penonggol

Kec. Tebing Tinggi Kabupaten Serdang Bedagai

Dengan ini Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SAMSURI

2. NIK : 1218130506650001

3. Tempat / Tgl Lahir : Binjai , 06 Mei 1955

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

6. Pekerjaan : Pensiunan

7. Alamat : Dusun II Desa Penonggol

Kec. Tebing Tinggi Kabupaten Serdang Bedagai

8. Keterangan : Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah orang yang

sama dengan SYAMSURI.

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan : Desa Penonggol

Pada Tanggal : 04 Mei 2023

Kepala Desa Penonggol

SAMSURI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN TEBING TINGGI
DESA PENONGGOL
Kode Pos : 20651

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 18.43.13 / SK / / V / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SAMSURI

Jabatan : Kepala Desa Penonggol

Alamat : Dusun II Desa Penonggol

Kec. Tebing Tinggi Kabupaten Serdang Bedagai

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : ROHMAYUNI HARAHAP

NIK : 1218135306680003

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : Pabatu, 13 - 06 - 1968

Status : Kawin

Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Dusun II Desa Penonggol Kec.Tebing Tinggi Kab.Serdang Bedagai Prov.Sumatera

Utara
Adalah benar penduduk Desa Penonggol Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Serdang Bedagai.
Selanjutnya kami terangkan bahwa nama tersebut diatas adanya perbedaan identitas SK Pensiun dengan
KTP adalah orang yang sama dan yang benar adalah ROHMAYUNI HARAHAP.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Kepala Desa Penonggol

SAMSURI