PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN DANAU KERINCI

DESA SANGGARAN AGUNG
Sanggaran Agung Email: purnomo190@gmail.com Kode Pos: 37172

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 140/001/KD-SA/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sanggaran Agung, Kecamatan Danau
Kerinci, Kabupaten Kerinci, Provinsi Jambi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : ANGGA PURNOMO

2. NIK / No KTP : 1501020101910001
3. No. KK : 1501021306190002
4. Kepala Keluarga : ANGGA PURNOMO
5. Tempat/Tanggal Lahir : Sanggaran Agung/01 Januari 1991
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : RT 6 / RW - Dusun Pantai Wisata Desa Sanggaran
Agung, Kecamatan Danau Kerinci, Kabupaten Kerinci
8. Agama : Islam
9. Status : Kawin
10. Pendidikan : Akademi/ Diploma III/S. Muda
11. Pekerjaan : Perangkat Desa
12. Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Sanggaran Agung dengan data seperti
di atas.

Orang tersebut telah datang kepada kami untuk melapor dan mengaku telah
kehilangan BUKU NIKAH sebagai berikut:

Rincian : 2 BUAH BUKU NIKAH

Keterangan : HILANG SAAT PERGI KE FOTO COPY

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sanggaran Agung, 08 Mei 2023

Pemegang Surat Kepala Desa Sanggaran Agung

ANGGA PURNOMO
HAIDIRWANTO

1501022001 S-13