PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN DANAU KERINCI

DESA SANGGARAN AGUNG
Sanggaran Agung Email: purnomo190@gmail.com Kode Pos: 37172

Nomor: 140/001/KD-SA/IV/2023
Perihal: Permohonan Cerai
Kepada Yth. Kepala Pengadilan Agama Kabupaten
Kerinci

Dengan ini kami kirimkan dengan hormat permohonan cerai dari pasangan suami istri:

A. SUAMI
1. Nama : HENI SULISTIANI
2. NIK : 1501026207890001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sanggaran Agung/22 Juli 1989
4. Pekerjaan : Karyawan Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : SANGGARAN AGUNG RT 6 / RW - Dusun Pantai
Wisata Desa Sanggaran Agung, Kecamatan Danau
Kerinci, Kabupaten Kerinci

B. ISTRI
7. Nama :
8. NIK :
9. Tempat/Tanggal Lahir : ,-
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Alamat : RT / RW Desa Sanggaran Agung, Kecamatan Danau
Kerinci, Kabupaten Kerinci

Adapun sebab-sebab menurut keterangannya sebagai berikut :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sanggaran Agung, 28 April 2023

Kepala Desa Sanggaran Agung

HAIDIRWANTO
NIP:

1501022001 S-34