PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

KECAMATAN GUNUNG MERIAH

KAMPUNG TANAH MERAH
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 313 /SKBD/SBT/GM/AS/VII/2021

Kepala Kampung Tanah Merah Kecamatan Gunung Meriah Kabupaten Aceh Singkil dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AGUS SALIM BANCIN

Tempat / Tgl. Lahir : Tanah Merah, 11 - 06- 2002
NIK : 1110061106020002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kampung Tanah Merah Kec. Gunung Meriah Kab. Aceh Singkil,

Nama : ISHAK BANCIN

Tempat / Tgl. Lahir : Pertampakan, 15 – 08 - 1983
NIK : 1110061508830001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Tanah Merah Kec. Gunung Meriah Kab. Aceh Singkil,

Nama : ROSMAWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Tanah Merah, 21 – 09 - 1985
NIK : 1110066109850001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Tanah Merah Kec. Gunung Meriah Kab. Aceh Singkil,

1. Sesuai Dengan Hasil Penelitian Kami adalah bahwa yang bersangkutan tersebut hingga
dikeluarkan Surat Keterangan Bersih Diri ini ternyata yang bersangkutan
a Berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut perkara pidana, dan melawan pemerintah
Kecamatan,
b Tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam G.30 S/PKI atau gerakan terlarang
yang anti kepada pancasila dan UUD 1945.

2. Surat Keteerangan bersih diri ini diberikan untuk melengkapi administrasi sebagai Calion
Anggota SECABA PK TNI-AD 2021
3. Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya,
Dikeluarkan : Tanah Merah
Pada tanggal : 16 Juli 2021
Pj. Kepala Kampung Tanah Merah

IRWANSYAH S. Pd i.MM
Nip: 19800105 201408 002

Mengetahui : Mengetahui : Mengetahui :

Camat Gunung Meriah Danramil 03 Gunung Meriah Kapolsek Gunung Meriah

(DRS ABDUL NANAN) (irwansyah) (SYAHRIL SE)

Nip: 19680102 199512 1 001 KAPTEN/INF NRP.596826 PTU /NRP : 76070314