PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN KELEKAR
DESA TANJUNG MEDANG
JL.AMD Manunggal IV Desa Tanjung Medang Emaildesatanjungmedang@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM SELESAI E-KTP

No: 140 / /KET/KD-TJM/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Medang Kecamatan
Kelekar Kabupaten Muara Enim menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 1603214107360003
Nama Lengkap : SAIDU
TempatTanggal Lahir : Sentul, 01 Juli 1936
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun I
RT/RW : -/-
Kel/Desa : Tanjung Medang
Kecamatan : Kelekar
Kabupaten : Muara Enim
Agama : Islam
Status Perkawinan : Pernah Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : Indonesia

Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-Elektronik dan

penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten
Muara Enim

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan harap
maklum. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (Enam) bulan sejak diterbitkan.

Dikeluarkan di : Tanjung Medang

Mengetahui, Pada Tangggal : 28 Mei 2020
Kecamatan Kelekar Kepala Desa

FIKRI HIDAYAT, S.IP., M.Si. SODIKIN. AK

Pembina Tingkat I / Vb
NIP. 19660214 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
KECAMATAN KELEKAR
DESA TANJUNG MEDANG
JL.AMD Manunggal IV Desa Tanjung Medang Emaildesatanjungmedang@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

No: 140 / /KET/KD-TJM/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Medang Kecamatan Kelekar
Kabupaten Muara Enim menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 1603216803810001
Nama Lengkap : NURSILA
TempatTanggal Lahir : Tanjung Medang, 28 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II
RT/RW : 003/-
Kel/Desa : Tanjung Medang
Kecamatan : Kelekar
Kabupaten : Muara Enim
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia

Memang benar nama tersebut di atas adalah Penduduk dan berdomisili di Desa Tanjung
Medang Kecamatan Kelekar Kabupaten Muara Enim.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tanjung Medang

Mengetahui, Pada Tangggal : 05 Mei 2020
Kecamatan Kelekar Kepala Desa

FIKRI HIDAYAT, S.IP., M.Si. SODIKIN. AK

Pembina Tingkat I / Vb
NIP. 19660214 198912 1 001
 SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang Bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya:

1. Nama : DARMAWAN
Ttl/Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MARLIN
Ttl/Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami
istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu,
kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga,
kecuali hubungan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran
kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Yang Menyatakan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DARMAWAN MARLINA

SAKSI-SAKSI

1. DAYANI ...................

2. ZULTAN BAHRI ...................

3. JAHRI ....................

Diketahui oleh
Kepala Desa

SODIKIN. AK
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
KECAMATAN KELEKAR
DESA TANJUNG MEDANG
JL.AMD Manunggal IV Desa Tanjung Medang Emaildesatanjungmedang@gmail.com

SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH

No: 140 / /KET-NKH/KD-TJM/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Medang Kecamatan Kelekar Kabupaten
Muara Enim, menerangkan bahwa:

Nama                          :
Tempat Tgl Lahir     :
Alamat                        :
Status                          : Suami

Nama                          :
Tempat Tgl Lahir     :
Alamat                       :
Status                          : Istri

Bahwa kedua nama tersebut diatas benar-benar warga Desa Tanjung Medang Kecamatan Kelekar
Kabupaten Muara Enim dan menurut pengamatan kami, kedua nama tersebut telah resmi menjadi
Pasangan Suami istri yang telah menikah pada tahun

Demikian surat keterangan telah menikah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dijadikan
bahan selanjutnya.

Dikeluarkan di: Tanjung Medang

Pada Tangggal: 2020
Kepala Desa

SODIKIN. AK
 SURAT PERNYATAAN CERAI TALAK

Yang Bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya:

1. Nama : MUHAMMAD HARIS
Ttl/Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : IRMAWATI
Ttl/Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun II, Desa Ulak Baru Mulia Abadi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini pihak PERTAMA telah menjatuhkan TALAK 1 kepada

pihak KEDUA. dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangganya.

Oleh karena itu pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Yang Menyatakan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MUHAMMAD HARIS IRMAWATI

SAKSI-SAKSI

1. IDHAM HOLIK ...................

2. JAHRI ...................

Diketahui oleh
Kepala Desa

SODIKIN. AK
 SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang Bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya:

1. Nama : SAIBI
Ttl/Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HALAWIYA
Ttl/Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami
istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu,
kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga tanpa
terkecuali.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran
kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Medang, 27 Desember 2020

Yang Menyatakan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SAIBI HALAWIYA

SAKSI-SAKSI

1. MATCIK ...................

2. JAHRI ....................

Diketahui oleh
Kepala Desa

SODIKIN. AK
 SURAT PERJANJIAN PEMBAGIAN HARTA

I. Nama : SAIBI
Ttl/Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : HALAWIYA

Ttl/Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Tanjung Medang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini minggu tanggal dua puluh tujuh bulan desember tahun 2020 ,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa hasil musyawarah kami berdua tentang
pembagian Harta Bersama atau Gono Gini.

Para pihak sepakat dibagi dengan sistem pembagian sebagai berikut:

1. Sebidang kebun yang di Tanami Nanas yang terletak di Desa Tambangan Kelekar
Pihak I dan Pihak II mendapatkan ½ bagian (50% / 50%).
2. Hutang di Saudara Suryadi Sebesar Rp. 15.000.000,- akan dibayar oleh Pihak I.
3. Hutang di Bpk. Asri sebesar Rp. 20.000.000,- akan dibayar oleh Pihak II.
4. Apabila diadakan perubahan atau penambahan dalam perjanjian ini harus
mendapat persetujuan dari kedua belah pihak.

Tanjung Medang, 27 Desember 2020

Bekas Suami Bekas Istri

SAIBI HALAWIYA

SAKSI-SAKSI

1. MATCIK ...................

2. JAHRI ....................

Diketahui oleh
Kepala Desa

SODIKIN. AK