PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN SUNGAI MENANG

DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53 Email : bumipratamamandira86@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NO:140.20.BPM/SKBD/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Pratama Mandira Kec. Sungai Menang
Kab. OKI Menerangkan bahwa:
1. Anak
Nik : 1602152803030003
Nama : Risqi Junior
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat,Tgl. Lahir : Bumi Pratama Mandira, 28 Maret 2003
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Blok 03 Jalur 12 Nomor 05, Desa Bumi Pratama
Mandira Kec. Sungai Menang Kabupaten
Ogan Komering Ilir.
2. Ayah
Nik : 1602150103740005
Nama : JUNAIDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tgl. Lahir : Sepang, Pampangan, 01 Maret 1974
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Blok 03 Jalur 12 Nomor 05, Desa Bumi Pratama
Mandira Kec.Sungai Menang Kabupaten Ogan
Komering Ilir.
3. Ibu
Nik : 1602155012760004
Nama : NURSIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl. Lahir : Tanjung Raja, OI, 10 Desember 1976
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kijang Ulu Dusun III

Orang yang tersebut pada point 1 adalah benar anak kandung dari suami istri pada point 2 dan 3,
penduduk berdomisili di Desa Bumi Pratama Mandira serta tidak terlibat G 30 S/PKI atau Ormas/ Orpol yang
dilarang Pemerintah baik secara langsung maupun tidak langsung Surat Keterangan ini diberikan kepada yang
berkepentingan untuk melengkapi :
PERSYARATAN PENDIDIKAN ANGGOTA TNI AD
Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini dibuat dengan sebenar nya berdasarkan sumpah Jabatan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.
Di buat : Bumi Pratama Mandira
Tanggal : 08 Juni 2021
KEPALA DESA

PAHMI HABIB
Nomor : ………………………. Nomor : ……………………….
Tanggal : ………………………. Tanggal : ……………………….
Mengetahui, Mengetahui,
DANRAMIL 402-13/SM CAMAT SUNGAI MENANG

ASWIN Drs. FIRDAUS

KAPTEN INF. 21950002660573 NIP:196708161997031001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN SUNGAI MENANG
DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53 Email : bumipratamamandira86@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NO:140.59.BPM/SKBD/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Pratama

Mandira Kec. Sungai Menang Kab. OKI Menerangkan bahwa:
1. Anak
Nik : 1602150511740002
Nama : JUNAIDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tgl. Lahir : Tanjung Alai, 05 November 1974
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Petani/Petambak
Alamat : Blok 03 Jalur 06 Nomor 01, Desa Bumi Pratama
Mandira
Kec. Sungai Menang Kabupaten Ogan Komering Ilir.
2. Ayah
Nik : 1602081201500001
Nama : SARIPUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tgl. Lahir : Tanjung Alai, 31 Desember
1950
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Tanjung Alai, Sirah Pulau Padang, OKI
3. Ibu
Nik :-
Nama : (Almh) SUBIARTINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl. Lahir :-
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Alai, Sirah Pulau Padang, OKI
Orang yang tersebut pada point 1 adalah benar anak kandung dari suami istri pada point 2 dan 3,
penduduk berdomisili di Desa Bumi Pratama Mandira serta tidak terlibat G 30 S/PKI atau Ormas/ Orpol yang
dilarang Pemerintah baik secara langsung maupun tidak langsung Surat Keterangan ini diberikan kepada yang
berkepentingan untuk melengkapi :
PERSYARATAN MENIKAH DENGAN ANGGOTA TNI AD
Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini dibuat dengan sebenar nya berdasarkan sumpah Jabatan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.
Di buat : Bumi Pratama Mandira
Tanggal : 23 November 2020
KEPALA DESA
PAHMI HABIB
Nomor : ………………………. Nomor : ……………………….
Tanggal : ………………………. Tanggal : ……………………….
Mengetahui, Mengetahui,
DANRAMIL 402-13/SM CAMAT SUNGAI MENANG

ASWIN Drs. FIRDAUS

KAPTEN INF. 21950002660573 NIP:196708161997031001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN SUNGAI MENANG
DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53 Email : bumipratamamandira86@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NO:140.60.BPM/SKBD/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Pratama

Mandira Kec. Sungai Menang Kab. OKI Menerangkan bahwa:

1. Anak
Nik : 1602155809760001
Nama : JUWAIRIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl. Lahir : Tanjung Alai, 18 September 1976
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok 03 Jalur 06 Nomor 01, Desa Bumi Pratama
Mandira
Kec. Sungai Menang Kabupaten Ogan Komering Ilir.
2. Ayah
Nik :-
Nama : (Alm) MAT NUR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tgl. Lahir :-
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tanjung Alai, Sirah Pulau Padang, OKI
3. Ibu
Nik : 1602086305550001
Nama : SOLBIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl. Lahir : Tanjung Alai, 23 Mei 1955
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : INDONESIA
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Alai, Sirah Pulau Padang, OKI

orang yang tersebut pada point 1 adalah benar anak kandung dari suami istri pada point 2 dan 3,
penduduk berdomisili di Desa Bumi Pratama Mandira serta tidak terlibat G 30 S/PKI atau Ormas/ Orpol yang
dilarang Pemerintah baik secara langsung maupun tidak langsung Surat Keterangan ini diberikan kepada yang
berkepentingan untuk melengkapi :
PERSYARATAN MENIKAH DENGAN ANGGOTA TNI AD
Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini dibuat dengan sebenar nya berdasarkan sumpah Jabatan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.
Di buat : Bumi Pratama Mandira
Tanggal : 23 November 2020
KEPALA DESA

PAHMI HABIB
Nomor : ………………………. Nomor : ……………………….
Tanggal : ………………………. Tanggal : ……………………….
Mengetahui, Mengetahui,
DANRAMIL 402-13/SM CAMAT SUNGAI MENANG
 ASWIN Drs. FIRDAUS
KAPTEN INF. 21950002660573 NIP:196708161997031001