PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN SUNGAI MENANG

DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat: Jalan Infra Infra Modul II Jalur 53 Email: bumipratamamandira86@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor :140. /....... /BPM/...... / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bumi Pratama Mandira Kecamatan Sungai
Menang Kab. OKI menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK :
Nama : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Alamat : Blok 04 Jalur 69 No 06 Desa Bumi Pratama Mandira
Kec. Sungai Menang Kab. OKI

Adalah putra / putri dari :

Ayah :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Alamat : Blok 04 Jalur 69 No 06 Desa Bumi Pratama Mandira
Kec. Sungai Menang Kab. OKI
Ibu :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Alamat : Blok 04 Jalur 69 No 06 Desa Bumi Pratama Mandira
Kec. Sungai Menang Kab. OKI

Berdasarkan data kependudukan Desa Bumi Pratama Mandira, nama tersebut diatas belum
terikat hubungan pernikahan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Pratama Mandira, .....................2020.

KEPALA DESA

PAHMI HABIB