Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 2 LINTONGNIHUTA
Jln. Letjend. TB. Simatupang, Desa Siponjot – Silaban
Kec. Lintongnihuta, Kab. Humbang Hasundutan
Website : www.smanegeri2lintongnihuta.sch.id Email: sman2lintongnihuta@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2023

Registrasi
REGISTRASIPesertaPESESRTA
Didik DIDIK

Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………


Tanggal Pendaftaran : ……………………………………………………………………

DATA PRIBADI

Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………

DATA ORANGTUA

Nama Ayah : ……………………………………………………………………


Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………
Penghasilan : ……………………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………
Penghasilan : ……………………………………………………………………

ALAMAT

Jalan : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Kode Pos : ……………………………………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data


yang tertera di atas adalah yang sebenarnya

………………, ………….. ………… 2023

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai