‫اﻟﻤﻌﻬﺪاﻻﺳﻼﻣﻲ اﻟﺴﻠﻔﻲ ﻣﻔـﺎﺗﻴﺢ اﻟﻬﺪي‬

YAYASAN MAFATIHUL HUDA ANNAJMIYYAH

PON-PES MAFATIHUL HUDA – LUBUK HARJO
Akta Notaris : A. MAKAWI, SH NO. 27 Tanggal 15 Oktober 2008
SMENKEH DAN HAM RI No. C-34 Ht. 03 01 Th. 2005 Tanggal 11 Juli 2005
NSPP : 510016060705

Secretariat : Desa Lubuk Harjo RT 13 Dusun 01 Desa Lubuk Harjo Kec. Bayung Lencir Kab. Musi Banyuasin
Prov. Sumatera Selatan Kode Pos 30756

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK DAN SANTRI BARU

PON-PES MAFATIHUL HUDA LUBUK HARJO
TAHUN AJARAN 2023/2024

JENJANG : MI SMP SMA SALAF

: MUKIM NON MUKIM
NOMOR INDUK : ………………………………………..( di isi oleh panitia )

A. DATA SISWA
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………………… ( jika ada )
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Anak ke : ………………………………………………………………………………
Jumlah saudara : ………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………
Tinggi badan : ………………… Berat Badan : …………………………………………

B. KELUARGA
NO KK : ………………………………………………………………………………
1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………………………

2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………
HP : ………………………………………………………………………………
* Coret yang tidak perlu

…………………..,…………….,……..20…..
Pendaftar,/siswa/wali
Photo 3 x 4

( …………………………………..)