Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Contoh Surat Keterangan Bersih Diri by Dipanesia

    Diunggah oleh

    Dauman Fadli
    2K tayangan1 halaman

    Judul Asli

    contoh surat keterangan bersih diri By dipanesia.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2K tayangan1 halaman

    Contoh Surat Keterangan Bersih Diri by Dipanesia

    Diunggah oleh

    Dauman Fadli

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN …………………….

    Logo KECAMATAN ………………………


    Kabupaten
    DESA ……………………………
    Alamat: Jalan ……………………………………………. Kode Pos ………………..
    Website: http://................................................ Email: ………………………………….

    SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI


    Nomor: ………………………………

    Yang bertandatangan dibawah Kepala Desa …………………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten


    ………………………. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

    Nama : ……………………………………………………
    Tempat, tgl lahir : ……………………………………………………
    Agama : ……………………………………………………
    FOTO
    3X4 Pekerjaan : ……………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………
    ……………………………………………………

    Yang bersangkutan adalah anak dari:


    AYAH
    Nama : ……………………………………………………
    FOTO Tempat, tgl lahir : ……………………………………………………
    3X4 Agama : ……………………………………………………
    Pekerjaan : ……………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………
    ……………………………………………………
    IBU
    Nama : ……………………………………………………
    Tempat, tgl lahir : ……………………………………………………
    FOTO
    3X4 Agama : ……………………………………………………
    Pekerjaan : ……………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………
    ……………………………………………………

    Berdasarkan data yang ada, nama-nama tersebut diatas tidak terlibat / menjadi pendukung G30S PKI ataupun
    organisasi terlarang lainnya.

    Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan


    ……………………………………………………………………………………………………...

    Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ……………………….., ………………………….
    Kepala Desa ………………………….

    ……………………………..…

    Camat …………………. DANRAMIL ………………….. KAPOLSEK …………..

    ……………………… .. ……………….. …………………………….


    NIP………………………… Kapten INF …………….. AKP NRP ……………..

    Anda mungkin juga menyukai