PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA LAMPIRAN A-9

...................................................

LAPORAN BULANAN DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Laporan bulan : ................................................................

PENDUDUK
KELUARGA (KK)
NO PERINCIAN WNI WNA JUMLAH
L P L P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penduduk/Keluarga awal bulan ini
2 Kelahiran/Keluarga baru bulan ini
3 Kematian bulan ini
4 Pendatang bulan ini
5 Pindah/Keluarga pergi bulan ini
6 Penduduk hilang bulan ini
7 Penduduk/Keluarga akhir bulan ini

PERINCIAN PINDAH

PENDUDUK KELUARGA (KK) Nama_desa, tgl bulan tahun

NO KETERANGAN
L P L+P L P L+P KEPALA DESA/LURAH ................................
1 Pindah keluar Desa/Kelurahan
2 Pindah keluar Kecamatan
3 Pindah keluar Kabupaten/Kota
4 Pindah keluar Propinsi ( ........................................................ )
JUMLAH: NIP/NIAP. .......................................