BERITA

ACARA

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model
C.Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
penghitungan suara di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ............................

Desa/Kelurahan *) : ........................................
Kecamatan : ........................................
Kabupaten/Kota *) : ........................................
Provinsi : ........................................

Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : .................................. Lembar

1. Meninggal Dunia : .............................. Lembar
2. Pindah Alamat : .............................. Lembar
3. Tidak dikenal : .............................. Lembar
4. Tidak dapat ditemui : .............................. Lembar
5. Lain-lain : .............................. Lembar

......................... , ................................ ...........

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KPPS PPS

............................................ ...........................................
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
Berita Acara Pengembalian C.Pemberitahuan-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap :
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama
hasil perhitungan suara dari TPS
 REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/ WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA *) TAHUN 2020 REKAPITULASI
PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN
TANGGAL/BULAN/TAHUN : 07/DESEMBER/2020
KELURAHAN/DESA *) : CIKALONGSARI
KECAMATAN : JATISARI
KABUPATEN/KOTA*) : KARAWANG
PROVINSI : JAWA BARAT

No KEETRANGAN RINCIAN
JUMLAH
AKHIR/
RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
I PINDAHAN
C.PEMBERITAHUAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. MENINGGAL DUNIA 1 4 2 7 9 18 4 1 1 1 48

2. PINDAH ALAMAT 10 5 6 2 10 33

3. TIDAK DIKENAL 1 11 8 11 33 16 8 1 9 10 108

4. TIDAK DAPAT DITEMUI 13 1 5 10 29

5. LAIN-LAIN 5 2 3 1 1 7 19

JUMLAH RINCIAN PER-TPS 17 6 13 36 27 51 24 13 2 27 21 237

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1. 2. 3.