PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA CIKALONGSARI
KECAMATAN JATISARI
Jl.Raya Pantura No. 2009 Desa Mekarsari Kecamatan Jatisari - Karawang

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 07 /BA-ST/PPS-CKL/DESEMBER/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal 02 (Dua) Bulan Desember Tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, bertempat di Kecamatan Jatisari :
1. Nama : Agung Prayoga
Jabatan/nik : Div. Logistik PPS Cikalongsari
Komisi Pemilihan Umum (KPU) : PPS Desa Cikalongsari
Alamat : Desa Cikalongsari, Kecamatan Jatisari.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA .

2. Nama : Asep Sunandar

Jabatan : Divisi Logistik
Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) : PPK Kecamatan Jatisari
Alamat : Jl.Rayab Pantura No. 2009 , Ds. Mekarsari
Kecamatan Jatisari - Karawang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA .

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
barang dengan rincian sebagaimana berikut :
Ceklis
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan Kesesu
aian
Telah Di tutup Kolom TGL Lahir
Salinan Formulir Model A.3-
1. 4 Rangkap dan Kolom Status Perekaman
KWK.KPU (DPT)
KTP-el

Dengan Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 2 (Dua) rangkap untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Agung Prayoga ) ( Asep Sunandar )

Catatan :
Rangkap ke 1 untuk PPK Kecamatan Jatisari ; dan
Rangkap ke 2 untuk PPS