PROGAM

NASIONAL
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MANDIRI

NAMA BKM : MANDIRI MULIA

NAMA KSM : ARJUNA
ALAMAT : CONDONGCATUR
KEGIATAN : PENGERASAN JALAN

LOKASI : 2 PADUKUHAN
VOLUME : 550 m2
NILAI USULAN SWADAYA : Rp. 15.641.000,-
NILAI USULAN BLM P2KP : Rp. 18.496.000,-
TOTAL : Rp. 34.137.000,-
WAKTU PELAKSANAAN : JULI s/d AGUSTUS 2010
PEMANFAATAN RTM : 20 KK

KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN DEPOK
KEL/DESA CONDONG CATUR
TAHUN 2010
DAFTAR ISI
PROPOSAL USULAN PELAKSANAAN KEGIATAN

No JENIS KELENGKAPAN Form Hal.

1. COVER
2. DAFTAR ISI
3. SURAT PENGANTAR
4. USULAN KEGIATAN
5. BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM
6. PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN DAN
MEMELIHARA SARANA & PRASARANA
7. BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
8. PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG
(NEGATIF LIST)
9. JADWAL PELAKSANAAN
10. ORGANISASI/TIM PELAKSANA/KSM
11. RAB SWADAYA DAN BLM/P2KP
12. DAFTAR KESEPAKATAN HARGA HASIL SURVEY
13. DAFTAR CALON TENAGA KERJA
14. DAFTAR CALON PENERIMA PROGRAM LINGKUNGAN
15. GAMBAR-GAMBAR/DATA PENDUKUNG
16. PHOTO-PHOTO KEGIATAN (0%)
 FORM - 1

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. :
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT
Desa Condongcatur Kecamatan Depok
Kabupaten Sleman
Di T e m p a t

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KSM ARJUNA Desa
Condongcatur, Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman dengan hasil rembug/musyawarah,
tanggal: 23 Juni 2010 yang telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan, yaitu :

Total Biaya ( Rp. )

No. Nama Usulan Kegiatan Volume Lokasi
Swadaya BLM/P2KP
2 Padukuhan
1 Pengerasan Jalan 550m2 15.641.000,- 18.496.000,-
(Pondok, Kayen)

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan
dukungannya disampaikan banyak terima kasih.

Condongcatur, 6 Juli 2010

Ketua KSM ARJUNA

YATIMIN
 FORM - 1
A. USULAN KEGIATAN
Kota/Kabupaten :
SLEMAN
Kecamatan :
DEPOK
Kelurahan/Desa :
CONDONGCATUR
Nama BKM :
MANDIRI MULIA
: Nama KSM/Panitia Nama KSM/Panitia Jumlah
Pengurus & Anggota
KSM/Panitia ARJUNA KSM/Panitia
(Org)
L P Jumlah

6 1 7
Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan : Pengerasan Jalan

Volume Pekerjaan : 550m2

Alasan : - Agar Air hujan tidak menggenangi jalan sehingga tidak becek.
Pembangunan - Mempermudah akses jalan bagi KK miskin di lingkungan tersebut.
Prasarana

Lokasi : 2 Padukuhan (Pondok, Kayen)

Pekerjaan

Jumlah Penerima : Jumlah : 20 KK KK Miskin : 20KK Miskin : 100%

Manfaat
Metode Konstruksi : Semi Gotong Royong Kerjasama Pihak Gotong Royong
Ketiga

V
Status :
Tanah Lokasi
MILIK SENDIRI
Kegiatan
 BERITA ACARA
Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat / Panitia

Berdasarkan hasil Kesepakatan dan Pertemuan Warga yang diselenggarakan pada Hari : Rabu
tanggal: Dua Puluh Tiga Bulan: Juni tahun 2010 bertempat di Balai Kelurahan/Desa Condongcatur
Kecamatan Depok Kabupaten Sleman. Dihadiri oleh: orang, ditetapkan pembentukan KSM/Panitia
bernama KSM ARJUNA dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

No Nama L/P Posisi dalam Umur Alamat Pekerjaan Tanda

KSM tangan
1 YATIMIN L KETUA 48 Pondok SWASTA
2 SURONO L SEKRETARIS 44 Kayen SWASTA
3 SRI SUWARNI P BENDAHARA 45 Pondok Ibu Rumah
Tangga
4 SUDARWANTO L PELAKS. SWASTA
43 Pikgondang
LAPANGAN
5 WIDIYANTO L LOGISTIK 39 Gejayan SWASTA
6 KLIWON L MANDOR 39 Karangasem SWASTA
7 MUHADI L ANGGOTA 45 Soropadan SWASTA
8
9

Pembentukan KSM bernama Arjuna ini telah berdasarkan pada hasil-hasil Pemetaan Swadaya, PJM
Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakan-kesepakatan diantara
semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main
KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk Pertemuan (misalnya Arisan anggota KSM,
Pertemuan rutin mingguan dan sebagainya) Apabila pernyataan yang dimaksud dikemudian hari
terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah
ditetapkan oleh Pedoman-Pedoman P2KP maupun BKM.

Condongcatur, 23 Juni 2010

Mengetahui, Dibuat
BKM Ketua KSM/Panitia

( Rebo Ridho S ) (Yatimin)

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : YATIMIN
Jabatan : Ketua KSM/Panitia ARJUNA
Desa Condongcatur Kecamatan Depok
Kabupaten Sleman
Alamat : PONDOK
Desa Condongcatur Kecamatan Depok Kabupaten Sleman

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana & Prasarana Yang
Kami Bangun, yaitu :

No Jenis Kegiatan Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1. Pengerasan Jalan 2 Padukuhan ( Pondok, Kayen)
2.
Dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana
tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan
pembangunan sarana & prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Condongcatur, 23 Juni 2010
Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia KSM Arjuna

YATIMIN

Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
Rebo Ridho S BKM/Mewakili

Marsudi, SH Kepala Desa

Tokoh Masyarakat
 BERITA ACARA
Kesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap
Usulan Kegiatan : Pengerasan Jalan
Pada hari Kamis tanggal 2 bulan Juli tahun 2010 bertempat di Balai Desa Condongcatur
Kecamatan Depok Kabupaten Sleman Propinsi Yogyakarta,berdasarkan hasil rembug/musyawarah
kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat
Kelurahan/Desa/Dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM Arjuna disetujui oleh Badan
Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana
dibawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan HargaSatuan (Rp) Jumlah

( Rp )
1. Tenaga Kerja
Tukang dan Pekerja

2. Bahan :
Material

3. Administrasi
(papan nama proyek,
perangko, cetak foto,
fotokopi, jilid, dll)

Total Jumlah Swadaya

Swadaya atau sumbangan warga masyarakat sebagaimana tersebut diatas akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat
sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut diatas tidak
dapat terealisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah
disepakati/ditetapkan bersama. Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar
musyawarah bersama warga masyarakat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Condongcatur, 6 Juli 2010

Mengetahui, Dibuat
Kepala Desa Condongcatur Koordinator BKM Ketua KSM/Panitia

( Marsudi, SH ) ( Rebo Ridho S ) ( Yatimin )

 PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana P2KP ?

No BUTIR / ITEM YA TIDAK

1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor V

Pemerintah atau Kantor BKM;

2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah; V

3. Pembebasan Lahan; V
4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis V
(kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);

5. Kegiatan Militer atau semi-militer V

(pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);

6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap V

lingkungan (seperti pestisida; tembakau atau produk
yang terkait; bahan yang membahayakan ozon,
penggunaan material dari bahan asbes; kegiatan
produksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya,
kegiatan yang memproduksi, memakai, menyimpan
atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah
berbahaya, kegiatan diarea yang dilidungi), penduduk
asli dan kelestarian budaya lokal;

7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk V

bunga Bank;

8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan V

atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan
dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;

9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai V

agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan
dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(………………………..) (Jani Sulistyo, SE) (Yatimin)

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM

Desa Condongcatur
Kecamatan Depok
Kabupaten Sleman

Berdasarkan hasil Kesepakatan dan Pertemuan Warga yang diselenggarakan pada Hari : Rabu
tanggal : Dua Puluh Tiga Bulan : Juni tahun 2010 bertempat di Balai Desa Condongcatur Kecamatan
Depok Kabupaten Sleman. Dihadiri oleh: orang, ditetapkan pembentukan KSM/Panitia bernama KSM
ARJUNA dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

Tanda
No. Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan
Tangan
1. Ketua KSM YATIMIN L 48 Pondok Swasta
Sekretaris SURONO L 44 Kayen Swasta
Bendahara SRI SUWARNI P 45 Pondok Ibu Rumahtangga
2. Tim Pelaksana SUDARWANTO L 43 Pikgondang Swasta
Anggota WIDIYANTO L 39 Gejayan Swasta
KLIWON L 39 Karangasem Swasta
MUHADI L 45 Soropadan Swasta

Tim KSM ini akan bertugassesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan
infrastruktur PNPM MP di lokasi12 Padukuhan, desa/kel. Condongcatur kec. Depok kab. Sleman
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Koordinator BKM a.n. PertemuanWarga
Desa/Kel Condongcatur Desa/KelCondongcatur RT......RW......
Desa/Kel Condongcatur
Ketua KSM

(Marsudi, SH) (Rebo Ridho S) (Yatimin)

 SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

POSISI
No NAMA
1. 1 YATIMIN Ketua/Penanggungjawab

2. SURONO Sekretaris

3. SRI SUWARNI Bendahara

4. SUDARWANTO Pelaksana Lapangan

5. WIDIYANTO Logistik/Pengadaan

6. KLIWON Pengawas
dst

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel UPL KSM/Panita

(.......................) (Jani Sulistyo, SE) (yatimin)

 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN ALAT

Kab : SLEMAN Nama KSM/Panitia : ARJUNA

Kecamatan : DEPOK Jenis Kegiatan : PENGERASAN JALAN
Kelurahan : CONDONGCATUR Volume : 550m2
BKM
: MANDIRI MULIA Lokasi : 2 DUSUN

Harga Satuan
No Jenis Bahan Satuan Penetapan
Harga
1.
2
3
4
5
6
7
8
10
11

Condongcatur, 3 Juli 2010

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(………………………..) (Jani Sulistyo, SE) (YATIMIN)

BERITA ACARA
 DAFTAR CALON TENAGA KERJA BLM P2KP / SWADAYA

Kab : SLEMAN Nama KSM/Panitia : ARJUNA

Kecamatan : Depok Jenis Kegiatan : PENGERASAN JALAN
Kelurahan : Condongcatur Volume : 550m
BKM :Mandiri Mulia Lokasi : 2 DUSUN
Tanda
Mampu/Kurang
No. Nama L/P Umur Alamat Tangan/Cap
Mampu
Jempol Kiri

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Keterangan : L : Laki-laki M : Mampu

P : Perempuan M : Kurang Mampu

Di verifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan oleh :

Fasilitator UPL KSM/Panitia

(……………………..) (Jani Sulistyo, SE) (Yatimin)

 CALON PENERIMA MANFAAT
PROGRAM PENGERASAN JALAN
PNPM MANDIRI TAHUN ANGGARAN 2010
KSM ARJUNA

ALAMAT
NAMA DUSUN RT/RW JUMLAH

1 PONDOK 400M2

2 KAYEN 150M2

JUMLAH 550M2

Condongcatur, 2010

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(………………………..) (Jani Sulistyo, SE) (yatimin)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)
DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)
DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)
DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN PERKOTAAN (P2KP)
DOKUMENTASI KEGIATAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

LOKASI

Nama KSM :

Desa :

Jenis Prasarana :

Titik : 1
Kondisi : 0%

Lokasi ;