PAMSIMAS 202

RKM Desa Kandolo

PEMERINTAH KECAMATAN TELUK PANDAN

KANDOLO

RENCANA K

ERJA MASYARAKAT

TAHUN 2020

PROGRAM PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA : KANDOLO

RKM Kandolo 1
KECAMATAN : TELUK PANDAN

KABUPATEN : KUTAI TIMUR

Kementrian Pekerjaan Kementrian Kesehatan Kementrian Dalam Negeri

Bappenas
Umum

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA : KANDOLO
KECAMATAN : TELUK PANDAN
KABUPATEN : KUTAI TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
TAHUN : 2020

Diperiksa,

DC ROMS Fasilitator Senior

Abang M Sumarlin, ST Dimas S Pamungkas, ST

Dievaluasi dan disahkan,

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 2

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Panitia Kemitraan Ketua District Project Management Unit Satker PIP

Kabupaten Kutai Timur (DPMU) Kabupaten Kutai Timur
Kabupaten Kutai Timur

Ripto Winarno, S. TP., MT A.M. Fitra Firnanda, ST., MM Ir. H. Suriansyah, MP

NIP. 19721219 200003 1 002 NIP. 19740405 200003 1 004 NIP. 19611008 199003 1 006

Nomor : 01/RKM-KKM/TPI/XII/2019
Tanggal : Desember 2019

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : Kandolo
Kecamatan : Teluk Pandan
Kabupaten : Kutai Timur

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan

yang diadakan pada bulan Okotber tahun 2019 mengajukan proposal dengan surat
- Tanggal : Oktober 2019
Dan berdasarkan hasil evaluasi Pakem telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS
dengan SK Bupati/Walikota/SK Dirjen Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum
- Tanggal : ...............................................................
- Nomor : ...............................................................

3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS :

- Mulai Tanggal : November 2019
- Selesai Tanggal : Desember 2019

4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat
diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa Kandolo

RKM Kandolo 3
 Koordinator KKM

Ghalib

Mengetahui,
Kepala Desa Kandolo

Alimudin, S.PdI
KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat Reguler APBN di Desa Kandolo Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur dapat
terselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya,
miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air
minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah
banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.

Desa/Kelurahan Kandolo, November 2019

Penyusun,

KKM Kandolo

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 4

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...............................................................................................................................................................................5

BAB I. PENDAHULUAN................................................................................................................................................. 14

1.1 LATAR BELAKANG................................................................................................................................................15

1.2 TUJUAN............................................................................................................................................................. 16
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI......................................................................................17
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat...............................................................................................................17
BAB II. ORGANISASI KKMDAN KPSPAMS...................................................................................................................... 20

2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)...............................................................................20

2.2. ORGANISASI KPSPAMS............................................................................................................................................ 22

BAB III.RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAANPAMSIMAS..............................................................24

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT..............................................................24

3.1.1 Jenis Pelatihan..................................................................................................................................................24
3.1.2 Rencana Pelaksanaan........................................................................................................................................25
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT...........................................26
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan....................................................................................................26
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat..............................................................27
3.3 RANCANGAN RINCIKEGIATANPEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI SEKOLAH....................28
3.4 RANCANGAN RINCIKEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH.........................28
3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS............................................................................30

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM...................................................................................................... 32

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM DIUSULKAN MELALUI PROGRAM PAMSIMAS..................................................................32

4.2 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIUSULKAN MELALUI PENDANAAN LAINNYA........................ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
4.3 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA.........................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
4.4RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM.....................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

BAB V. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT............................................................................................ 34

BAB VI. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL.......................................................................................35

6.1. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN...................................................................................................................35

6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL......................................................................................................................36

BAB VII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT.................................38

7.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN...................................................................................................................38

7.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN.....................................................................................................................39
BAB VIII. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DANPEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN
PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT.................................................................................................. 40

RKM Kandolo 5
 8.1 RENCANA PENGOPERASIAN................................................................................................................................40
8.2 RENCANA PEMELIHARAAN................................................................................................................................40
8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT............................41
8.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN..............................................42

DAFTAR TABEL

TABEL A: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Pamsimas..............................................................................................11

TABEL B: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Lainnya........................................................Error! Bookmark not defined.

TABEL C: Rekapitulasi Total Biaya RKM (Sumber Dana Pamsimas + Sumber Dana Lainnya)....................Error! Bookmark
not defined.

Tabel 1- 1Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................
Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)..............................................................................................................15

Tabel 1- 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM.............................15

Tabel 1- 3Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM..............................16

Tabel 1- 4 Data Penduduk Desa….tahun…..........................................................................................................................17

Tabel 1- 5Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi berdasarkan HasilIMAS.......................17

Tabel 1- 6Jumlah Ibu hamil dan anak usia dibawah 2 tahun dan akses terhadap Sarana Air Minum dan
Sanitasi berdasarkan Hasil IMAS.......................................................................................................................17

Tabel 1- 7Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki Desa
Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya.......................................................Error! Bookmark not defined.

Tabel 3- 1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat................................................................24

Tabel 3- 2Kegiatan SPAM yang direncanakan......................................................................................................................27

Tabel 3- 3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan.........................................................................................28

Tabel 3- 4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun................................................Error! Bookmark not defined.

Tabel 3- 5Kegiatan Pasca Pemicuan...........................................................................................Error! Bookmark not defined.

Tabel 3- 6Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi........................................................Error! Bookmark not defined.

Tabel 3- 7 Kegiatan Peningkatan CTPS.....................................................................................Error! Bookmark not defined.

Tabel 3- 8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS.......................................................................Error! Bookmark not defined.

Tabel 3- 9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah.............................................................................................................

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 6

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Tabel 3- 10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah.......................Error! Bookmark not
defined.

Tabel 3- 11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola.............................................................................................30

Tabel 6- 1 Rencana Pengamanan Lingkungan.....................................................................................................................35

Tabel 6- 2 Rencana Pengamanan Sosial..............................................................................................................................36

Tabel 7- 1 Rencana Monitoring oleh Masyarakat..................................................................................................................38

Tabel 7- 2 Rencana Pelaporan oleh Masyarakat...................................................................................................................39

Tabel 8- 1 Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum........................................................................................................40

Tabel 8- 2 Rencana Pemeliharaan........................................................................................................................................40

Tabel 8- 3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat..................................................................................................41

LAMPIRAN RKM

1. Peta Sosial terbaru yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100% (termasuk peta jaringan
perpipaan) dan Peta Sanitasi 100%
2. DED Teknik Detail Per RAB (Gambar Teknik, Perhitungan kebutuhan air, Perhitungan Hidrolis, gambar
jaringan perpipaan)
3. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat, yang dilengkapi dengan Daftar Survey dan
Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah.
4. RAB Desa Reguler (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan
Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Peningkatan
Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola)
5. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan
menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat
Perjanjian lainnya)
6. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (Untuk yang Menggunakan Sumber Air Baku
dari wilayah atau desa lain)
7. Surat Pernyataan kesanggupan pelaksanan Sambungan Rumah (SR)
8. Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa pembahasan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
9 Hasil pemeriksaaan kwalitas air (bila mengunakan sumber air baru)
10. Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura dan Uang Tunai

RKM Kandolo 7
11. Berita acara kesepakatan iuran
12 Photocopy Rekening/Buku Tabungan KKM

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 8

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Total
Kaya Sedang Miskin Total
(%)
Jumlah penduduk (jiwa) : 1.429
Jumlah KK : 110 206 52 368
Akses awal air minum aman (jiwa) : 250 420 150 820 60,50%
Akses awal jamban sehat (jiwa ) : 360 870 199 1.429 100%

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Yang diusulkan melalui Program Pamsimas

2.1 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) (Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)

Air Air Tanah Dalam

Jenis Sumber (diisi dengan
Mata air Tanah V (Baru / Lama) (coret
) boleh lebih dari satu
Dangkal salah satu)

Air Air
v
permukaan Hujan

Kapasitas sumber yang akan 1,5 Liter/detik

dimanfaatkan:

Lokasi sumber air baku v Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem : v Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : v Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : 1,00 Liter/detik

Kapasitas sistem : 1,20 Liter/detik

RKM Kandolo 9
Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air Kran Umum
Sumur Bor Dalam Hidran Umum
Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah 50

Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan

Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non- Total

perpipaan
Kaya : 12 KK KK 37 KK 170 Jiwa
Sedang : 36 KK KK 62 KK 280 Jiwa
Miskin : 24 KK KK 40 KK 159 Jiwa
Jumlah : 72 KK KK 135 KK 609 Jiwa

2.2 Perencanaan Perubahan Perilaku BABS

Kaya Sedang Miskin Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna 0 0 0 0
sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS 0 bulan

2.3 Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Jamban Sekolah 0
Tempat Cuci Tangan 0

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 10

 PAMSIMAS 2020
RKM Desa Kandolo

TABEL A: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Pamsimas

Jumlah Harga
No. Uraian Pekerjaan Total Harga Kontribusi
BLM APBDes
In-Cash In-Kind
I. KEGIATAN TEKNIK
A. Pekerjaan Sarana Air Minum :
1 Menara Air Rp 184,210,000 Rp 156,580,000 Rp 27,630,000
2 Perpipaan + Accesories Rp 99,883,000 Rp 73,325,000 Rp 26,558,000
3 Kran Umum (Tipe - 2) Rp 3,661,000 Rp 3,033,000 Rp 628,000
4 Perpipaan + Accesories Rp 35,000,000 Rp 35,000,000
Total I Rp 322,754,000 Rp 232,938,000 Rp 35,000,000 Rp - Rp 54,816,000
II. KEGIATAN PEMBERDAYAAN & KESEHATAN
A. Pelatihan Teknik Rp 1,306,000 Rp 998,000 Rp 308,000
B. Pelatihan Disabilitas Rp 998,000 Rp 998,000
C. Pelatihan Administrasi Rp 1,428,000 Rp 1,120,000 Rp 308,000
C. Pelatihan Pengadaan Barang dan Jasa Rp 1,306,000 Rp 998,000 Rp 308,000
D. Pelatihan BPSPAM Rp 998,000 Rp 998,000
H. PHBS Masyarakat Rp 1,200,000 Rp 1,200,000
J. PHBS Sekolah Rp 800,000 Rp 800,000
K. Operasional KKM Rp 14,000,000 Rp 14,000,000
Total II Rp 22,036,000 Rp 7,112,000 Rp 14,000,000 Rp 924,000
III. KEGIATAN SANITASI
A. Pekerjaan Sarana Sanitasi :
1 Jamban Sekolah + Septictank Rp 3,210,000 Rp 2,950,000 Rp 260,000
2 Tempat Cuci Tangan (TCT) Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Total III Rp 5,210,000 Rp 4,950,000 Rp 260,000
JUMLAH TOTAL Rp 350,000,000 Rp 245,000,000 Rp 35,000,000 Rp 14,000,000 Rp 56,000,000

RKM Kandolo 11
 2. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum 135 KK

Total Rencana SR*

*) Khusus untuk Sistem 79 Unit 135 KK
Perpiaan

Rencana Sistem Iuran : Sama rata v Berdasarkan pemakaian air

Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum 36.000 Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan 5.000 Rp/m3
meter air

 Iuran Progresif (Dengan perincian)

Pemakaian (0 - 10 M3) Rp 5.200 untuk SR Rp 6000. /M3 untuk KU

Pemakaian ( 11.- 20 M3) Rp 6.800 untuk SR Rp 12.000 /M3 untuk KU

Pemakaian ( >20 M3) Rp 8.800 untuk SR Rp 32.000 /M3 untuk KU

3. Yang diusulkan melalui Pendanaan lainnya.

3.1 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)

 SPAM 1

Sumber (diisi dengan ) Mata air Air V Air Tanah Dalam

boleh lebih dari satu Tanah (Baru / Lama) (coret
Dangkal salah satu)

v Air Air
permukaan Hujan

Kapasitas sumber yang 1 Liter/detik

akan dimanfaatkan:

Lokasi sumber air baku v Dalam Diluar desa

desa

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 12

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Jenis sistem : v Perpipaan Non Keduanya

perpipaan
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaa Keduanya
n

Kebutuhan air : 1.0 Liter/detik

Kapasitas sistem : 1.3 Liter/detik

 Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air Kran Umum 0
Sumur Bor Dalam 1 Hidran Umum
Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah 79

Penampungan Air Hujan Lainnya sebutkan

 Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non- Total

perpipaan

Kaya : 12
Sedang : 36
Miskin : 24
Jumlah : 72

RKM Kandolo 13
 TABEL B. REKAPITULASI RKM
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) 100%
PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
( PAMSIMAS )

Jumlah Harga
No. Uraian Pekerjaan Total Harga Kontribusi
Dana Lain-lain
In-Cash In-Kind
I. KEGIATAN TEKNIK
A. Pekerjaan Sarana Air Minum :
1 Unit Pengolahan Rp 129,849,000 Rp 129,849,000 Rp -
2 Perpipaan + Accesories Rp 208,392,000 Rp 208,392,000 Rp -

Total I Rp 338,241,000 Rp 338,241,000 Rp - Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 338,241,000 Rp 338,241,000 Rp - Rp - Rp -

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 14

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa Kandolo Kecamatan Teluk Pandan merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM
100% karena Desa Kandolo merupakan salah satu desa yang berpartisipasi dan berminat pada program
PAMSIMAS III. Setalah dilakukan proses seleksi dari semua proposal desa yang berminat untuk program
Pamsimas di Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur serta telah dilakukan verifikasi pada proposal
oleh Pakem kepada semua desa yang berminat, maka salah satu calon desa sasaran program Pamsimas III TA
2020 adalah desa Kandolo Kecamatan Teluk Pandan.

Desa Kandolo Kecamatan Teluk Pandan merupakan salah satu di Kabupaten Kutai Timur yang diusulkan
untuk mendapatkan karena di desa ini mayoritas masyarakatnya belum menikmati akses air minum aman.
Keadaaan geografis desa Kandolo yang agak berbukit dan hampir 80 % adalah lahan perkebunan kepala sawit.
Masyarakat Kandolo sebagian besar hidup di pantaran sungai Teluk Pandan dan sebagaian besar masyarakat
belum mendapatkan akses air minum aman. Selain kesulitan akses air minum aman kesulitan akses sanitasi
sehat. Berdasarkan hasil identifikasi masalah air bersih dan sanitasi maka desa Kandolo masih diperlukan
adanya kegiatan peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan sangat memerlukan adanya sarana air minum
yang layak melalui kegiatan pembangunan baru SPAMS desa.

No Kapasitas Pemanfaat SPAM Dusun Sumber

Jenis Sarana Sumber Kapasitas
SR HU/ KU Total /kampung Pembiay
Air Minum (lt/dtk) terpasang (lt/dt)
Unit Jiwa Unit Jiwa Jiwa yang terlayani aan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1. Sumur Bor 2 2 79 609 609 Dusun 2 Sumber

HID
2.

Tabel 1- Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa
KandoloTahun 2019
Sumber: PJM ProAKSI

Tabel 1- Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana
Pengembangan SPAM

RKM Kandolo 15
 Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kapasita Jenis SPAM Kapasitas Tahun
Rencana
Kegiatan s SPAM Pelaks
Jenis Lokasi Unit Air Produk Pelayanan
SPAM (liter/deti Distribusi Pelayanan (liter/detik) anaan
Baku si
k)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber : PJM ProAksi

Tabel 1- Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana
Pengembangan SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kapasitas Tahun
Jenis SPAM Rencana
Kegiatan Kapasitas SPAM Pelaksana
Jenis Lokasi Unit Air Pelaya Pelayanan
SPAM (liter/detik) Produksi Distribusi (liter/detik) an
Baku nan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Embun
g Desa
SPAM 1 Dsn 1 1,5 PMA - Gravitasi 0,5 2019
Kandol SR
o

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM desa Kandolo tahun 2019 bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan
pelaksanaan dan alokasi pembiayaan.

A. Kegiatan yang diusulkan melalui Program Pamsimas

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

B. Kegiatan yang akan diusulkan melalui Dana lainnya.

Jumlah pemanfaat air minum saat ini 820 Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan 609 Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini 1.429 Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan 1.429 Jiwa

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 16

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1- Data Penduduk Desa Kandolo tahun 2019

Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK
Dusun/Kampung Laki- Perempu Kaya Sedang Miskin Total
Total
laki an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Dusun I 323 291 614 63 94 31 188
Dusun II 388 349 736 50 75 25 150

Total 711 639 1429 113 169 56 338

Tabel 1- Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
berdasarkan Hasil IMAS

Rumah Tangga yang Belum Mempunyai

Jumlah
Akses Sesuai Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
Rumah Tangga (KK)
(Jiwa) (KK) (KK)
1 2 3 4 5
Dusun I 450 188 77 119
Dusun II 675 150 86 112

Total 1350 338 163 131

Tabel 1- Jumlah Ibu hamil dan anak usia dibawah 2 tahun dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
berdasarkan Hasil IMAS

Akses Sesuai Hasil IMAS

Dusun/RW Penduduk(Jiwa)
Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
Ibu Anak Usia < Ibu Anak Usia Anak Usia <
Total Ibu Hamil
Hamil 2 tahun Hamil < 2 tahun 2 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2. …………
3. …………..
Total

RKM Kandolo 17
 Tabel 1-7 : Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan
Potensi yang Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi
Pemecahannya

Kelompok Upaya yang Ingin

Faktor yang Potensi Masyarakat
Masyarakat yang Lokasi Terjadi Masyarakat
Masalah Menyebabkan Untuk Upaya Perbaikan/
Menghadapi Masalah Lakukan Untuk
Terjadinya Masalah Peningkatan
Masalah Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. Air Minum
- Keruh Masyarakat miskin, 2 RT, desa Kurangnya kesadaran Pembangunan Adanya
- Masyarakat menengah dan Kandolo tentang air minum SPAM dengan kesadaran
Menggunakan kaya, perempuan, yang aman untuk sistem perpipaan masyarakat
Langsung air laki-laki, tua dan kesehatan. Air sudah untuk swadaya.
dari sungai muda serta anak- banyak tercemar oleh
tanpa ada anak. limbah pabrik CPO.
proses Sumber air baku
pencernihan sudah kurang karn
hutan sudah menjadi
kebun kelapa sawit.

B. Sanitasi Masyarakat yang Masih ada Minimnya akses air Pembangunan Diharapkan
Masih ada pola hidupnya beberapa KK bersih dan kurangnya SPAM, Sarana setiap rumah
masyarakat masih turun kesadaran dan Sanitasi, Pemicuan tangga
yang belum temurun semua pengetahuan tentang CPTS dan mempunyai
punya jamban kegiatan dilakukan Perilaku Hidup Bersih penyuluhan PHBS. jamban sehat.
di sungai, termasuk dan Sehat (PHBS)
MCK

C. Perilaku Masyarakat miskin, Desa Kandolo Kurangnya kesadaran Pembangunan Adanya kader
Kesehatan menengah dan dan pengetahuan SPAM, Sarana yang
- Kurangya kaya, perempuan, tentang Perilaku Hidup Sanitasi, Pemicuan memberikan
kebiasaan laki-laki, tua dan Bersih dan Sehat CPTS dan penyuluhan
CPTS muda serta anak- (PHBS). penyuluhan PHBS. PHBS dan
- Kebiasaan anak. meningkatkan
BABS di - Kondisi ekonomi fungsi “Natural
sungai yang rendah Leader”.
- Buang -Tingkat pendidikan
sampah di yang rendah
sungai

D. Kapasitas Masyarakat miskin, -Kurang pengetahuan -Mengikuti Pelatihan Ada kader yang
masyarakat menengah dan Desa Kandolo tentang kesehatan. dan penyuluhan. siap
- Rendahnya kaya, perempuan, -Ada niat untuk berpartisipasi
SDM laki-laki, tua dan perilaku hidup yang dalam desa.
muda serta anak- lebih sehat
anak.

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa rendahnya akses air minum aman dikarenakan
rusaknya hutan yang telah menjadi areal Perkebunan Kelapa Sawit sehingga tidak bisa menampung
air, rendahnya kepedulian masyarakat terhaddap lingkungan dan kesehatan. Rendahnya akses

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 18

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Sarana Sanitasi Sehat disebabkan oleh rendahnya tingkat pendidikan dan kondisi ekonomi yang masih
rendah.

RKM Kandolo 19
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS

2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)

Desa Kandolo merupakan desa yang baru dalam Program PAMSIMAS III, sehinnga belum mempunyai
KKM. Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) merupakan salah satu organisasi yang harus
terbentuk di desa, oleh karena itu masyarakat desa harus membentuk KKM.

Setelah terbentuk KKM diharapkan bisa membawa masyarakat mendapatkan akses air minum yang
aman dan sanitasi yang sehat 2019 atau yang terkenal dengan istilah (Unuversal Akses ) “ 100 – 0 –
100 “.

1. KKM yang terpilih oleh masyarakat desa terdiri dari :

- Koordinator KKM
- 1. Anggota
- 2. Anggota
- 3. Anggota
- 4. Anggota

2. Satuan Pelaksana (Satlak) dibawah koodinasi KKM sebagai unit yang akan melaksanakan
program yang diperoleh masyarakat. Dalam kontes PAMSIMAS, Satlak bertugas untuk
melaksanakan program Pamsimas di wilayah desanya. Satuan pelaksana Pamsimas terdiri dari :
- Ketua
- Sekretaris
- Bendahara/Unit Pengelola Keuangan
- Unit Kerja Teknis Sarana Air Minum dan Sanitasi
- Unit Kerja Hygiene dan Kesehatan
- Unit Pengaduan Masyarakat

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 20

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Struktur Organisasi KKM Desa Kandolo Kec. Teluk Pandan

Dalam Rangka Program Pamsimas III TA 2019

Koordinator KKM
Rahmadi

Anggota
 Iman
 Nur Rohim
 Mia Hastrini
 Sartini

KPSPAMS
 Prawoto
 Nuryadi
 Agustina

Unit Teknis Air Minum dan Unit Teknis Hygine dan

Sanitasi KPSPAMS Kesehatan KPSPAMS
 Sariyo Yuli Astin

Unit Pengaduan
Masyarakat
Daliyo

2.2 Tugas dan Tanggung Jawab KKM dan Satlak dalam Program PAMSIMAS III
Sebuah program dapat berhasil dan lestari jika ada partisipasi dari masyarakat setempat,
untuk itulah dibentuk KKM dan Satlak. Adapun tugas dari KKM dan Satlak :

1. Memimpin tercapainya target air minum aman dan sanitasi layak tingkat desa, baik untuk
pembangunan, peningkatan maupun pengembangan dengan memastikan cakupan

RKM Kandolo 21
 pelayanan 100%, wilayah prioritas layanan, jumlah target pemanfaat dan sinkron dengan
prioritas pembangunan desa untuk air minum dan sanitasi.
2. Bertanggung jawab dalam penyusunan PJM ProAKSI dan RKM (termasuk RKM
perbaikan kinerja dan RKM menuju pelayan 100 %),d iantaranya adalah memfasilitasi
pertemuan masyarakat desa serta memastikan bahwa seluruh masyarakat dapat
berpartisipasi dalam setiap kegiatan, organisasi perencanaan dan pelaksanaan
(jadwal,data-data dan logistik), pembentukan lembaga pelaksana dan pengelola tingkat
masyarakat (Satlak dan KPSPAMS) pengembangan kapasitas masyarakat, satlak dan
KPSPAMS, organisasi kontribusi masyarakat, konsultasi dengan pihak lain ( asosiasi,
narasumber,jika diperlukan)
3. Bersama Satlak, menyusun rencana pengadaan barang dan jassa diantaranya
menentukanpilihan sub-kegiatan yang akan diadakan, melaksanakan survey toko dan
material/spare parts, menyusun metode, dokumen RAB dan jadwal pengadaaan serta
memasang iklan pengadaan.
4. Melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan konstruksi, termasuk kesesuaian
konstruksi dengan gambar, campuran material.
5. Menjamin kinerja pelaksanaan program, termasuk transparansi, partisip[asi, dan
akuntabilitas, seperti pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu, penyusunan laporan yang
akurat dan dapat diakses secara mudah oleh masyarakat dan pemerintah desa serta
pihak lain, dokumen dan pekerjaan fisik dengan kwalitas baik, kesesuaian jumlah
pemanfaat dangan target dan prioritas serta kesiapaan infrastruktur untuk beroperasi
secara penuh.
6. Pemantauan dan pembinaan terhadap kinerja KPSPAMS dalam pengelolaan infrastruktur
air minum dan sanitasi.
7. Pengawalan terhadap masukan p[rogram peningkatan kinerja dan pengembangan
SPAMS menuju ke pelayanan 100 % dalam RPJMDesa dan RKPDesa serta termuat
dalam daftar prioritas kegiatan pada Murenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan.
8. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minumdan sanitasi kepada Kepala Desa dan
Masyarakat.

2.2. ORGANISASI KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilka melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan,
maka kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus
terorganisasi dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi. Pengelolaan tersebut
dilakukan oleh suatu organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok
Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 22

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa Kandolo Kec Teluk Pandan Kabupaten
Kutai Timur adalah sebagai berikut :

Struktur Organisasi KPSPAMS Desa Kandolo Kec. Teluk Pandan

Dalam Rangka Program Pamsimas III TA 2019

PEMBINA

Nur Mukliatin

KOORDINATOR KKM
Rahmadi
ANGOOTA
Iman
Nur Rohim
Mia Hastrini
Sartini

UNIT PENGADUAN KETUA SATLAK

MASYARAKAT Prawoto
Daliyo Skretaris SATLAK
Nuryadi
Bendahara SATLAK
Agustina

Unit Teknis Air Minum dan Unit Teknis Hygienis

Sanitasi dan Kesehata
Koornidator : Sariyo
Yuli Astin
Anggota :

RKM Kandolo 23
 BAB III.RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL
PELAKSANAANPAMSIMAS

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel 3- Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat

Peserta Pelaksa
na/
Total Waktu Tempat Keterangan
Jenis pelatihan Tujuan Kaya Menengah Miskin Narasum
Peserta ber
L P L P L P
(1) (2) (3) 4 5 (6) (7) 8 9 (10) (11) (12) (13)
Tehnik -Meningkatkan 6 4 2 DC, April Balai 1 hari 1
Pembangunanan pengetahuan FS,FM 2019 Desa kali
SAM dalam bidang dan
teknik FMA
pembangunan
dan
pemeliharaan
SAM
-Meningkatkan
pengetahuan
tentang tugas
dan
tanggungjawab
KKM dan Satlak
Pelatihan -Meningkatkan 3 2 1 DC, Mei Balai 1 hari 1
administrasi, pengetahuan FS,FM 2019 Desa kali
keuangan dan tentnag program dan
pelaporan Pamsimas FMA
-Meningkatkan
pemahaman
tentang
managemen
keuangan dalam
Pamsimas III
Pelatihan -Peningkatkan 24 16 8 FS dan Juni
Kesehatan pengetahuan FM 2019
PHBS
-Adanya
perubahan
perilaku masy
-Munculnya kader
kesehatan dari
masy.
Pelatihan Badan Meningkatkan 6 4 2 DC, Juli Balai 1 hari 1
Pengelola kapsitas individu FS,FM 2019 Desa kali
dan kelembagaan dan
FMA
Promosi Meningkatkan 3 2 1 Dinkes, Septe Balai 1 hari 1
Kesehatan di pengetahuan Sanitaria mber Desa kali
Sekolah kesehatan sejak nFaskab 2019
dini STBM,

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 24

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

FS , FM

3.1.2 Rencana Pelaksanaan

Pelaksanaan kegiatan pelatihan rencananya akan dilaksanakan sebelum dan sesudah dana
bantuan langsung masyarakat (BLM) cair atau sebelum pembangunan kontriksi sarana air minum dan
sanitasi, metode pelaksanaan pelatihan adalah On The Job Training (OJT) dan di dalam kelas

Tabel 3.2 Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat

Bulan Bulan ke- Bulan ke - Bulan ke-

No UARIAN KAGIATAN
ke-1 2 3 4
Pel. Teknik
1 Pembagunan SAM
dan pendukungnya                              
Pelatihan
2 Admnistrasi
Keuangan dan
Pelaporan                              

Pelatihan
3
Kesehatan
                             
Pelatihan Badan
4
Pengelolah                              
Promosi Kesehatan
5 Masyarakat &
sekolah                              

RKM Kandolo 25
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Dalam rencana pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana penyediaan air minum dan
sanitasi (SPAMS) di tingkat masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari banyak kegiatan, dimana
salah satunya adalah Pelaksanaan Kontruksi pendukung SAM yang akan dibangun di desa sasaran
sesuai dengan kondisi dan data dari hasil IMAS dan PJM ProAksi yang telah disusun oleh KKM dan
Satlak.

Dari data-data tersebut dilakukan penelusuran detail / survey oleh KKM ddan Satlak dibantu oleh TFM,
dimana hasil survey tersebut dijadikan dasar dalam membuat perencanaan dan perhitungan dalam
Rencana Anggaran Biaya (RAB) . Survey harga jasa dan material dilakukan observasi pengukuran
kondisi lapangan sarana air minum bagi calon penerima manfaat. Selain itu sruvey dilakukan di
sekolah-sekolah setingkat SD/MI yang akan dijadikan sasaran untuk kegiatan Promosi Kesehatan
(kegiatan CPTS) di lokasi sasaran Pamsimas.

Dari Rancangan rinci kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah diuraikan
sebagaimana dibawah ini.

Sumber air yang akan digunakan merupakan Air Sungai Desa dengan pertimbangan bahwa
tidak ada sumber air lainnya. Sebagian besar masyarakat desa Kandolo menggunakan air sungai dan
sumur dangkal tanpa terlindungi dan tidak diolah terlebih dahulu, hal ini sangat mengkwatirkan
mengingat kondisi air yang tidak layak konsumsi dan tidak higeynis karena banyak perkebunan kelapa
sawit. Masyarakat Desa Kandolo masih mengkonsumsi air minum yang tidak layak konsumsi.
Berdasarkan hasil IMAS diperoleh data dan gambaran bahwa sumber air yang dapat dibangun hanya
dengan memanfaatkan Sungai yang ada dengan kapasitas airnya yang akan di manfaatkan 1 ltr/dtk.
Menurut info dari masyarakat pada saai IMAS diperoleh informasi bahwa Sungai tersebut tidak pernah
kering sekalipun musim kemarau. Berdasarkan hasil pengukuran dan pengamatan secara visual air
sungai berwarna coklat muda di Karena dari lumpur tetapi jauh dari racun atau limbah rumah tangga,
sehingga dapat di lakukan pengolahan air untuk mendapatkan kualitas air yang baik. Hal tersebut
maka pada program Pamsimas ini dengan melalui pertimbangan oleh KKM, Pemerin tahan Desa dan
Masyarakat maka direncanakan Pembangunan SPAMS dengan memanfaatkan Sungai sebagai satu-
satunya alternative sumber air minum.

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 26

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

A. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Program
Pamsimas (Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)
1. Pembangunan Baru/Perluasan Layanan/Peningkatan layanan

Tabel 3- Kegiatan SPAM yang direncanakan

Rencana Penambahan
Akses Saat Ini Rencana Penyediaan SAM
Akses dari PAMSIMAS
Lokasi Jenis
Menengah

Menengah

(Dusun) Jumlah Sarana

Jumlah
Jumlah
Miskin

Miskin

Sarana Air
Kaya

Kaya

yang
Minum yang
direncanakan
direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Dusun I Bangunan Bangunan
Desa Penangkap Penangkap air,
5 6 3 14 25 25 50 100 air, Reservoir, 1 Reservoir, 1
Kandolo Presedimen Presedimen
dan SR dan SR

RKM Kandolo 27
3.3 RANCANGAN RINCIKEGIATANPEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI
SEKOLAH

Tabel 3- Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan

Kualitas Sarana
Jumlah Sarana Jumlah Sarana yang
Jenis Sarana yang Ada Keterangan
yang Ada Saat Ini akan Dibangun
(Baik/Tidak Baik)
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru 0 Baik 0 Digunakan
Jamban Siswa 1 Baik 0 Digunakan
Tempat Cuci Tangan 0 0 2 Belum ada

3.4 RANCANGAN RINCIKEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN

SEKOLAH

3.4.1 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat

Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )

A.1 Kegiatan Pasca Pemicuan

Kegiatan Frekuen Rencana Bahan dan

Jenis Lokasi Pelaksa
Tujuan si pelaksana Media yang
Kegiatan Kegiatan na
Kegiatan an digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Sudah
ODF

A.2 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi juga tidak dilakukan sudah 100% akses
sanitasi
Bahan dan
Jenis Kegiatan Lokasi Frekuensi Rencana Media
Tujuan Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan yang
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

B.1 Kegiatan Peningkatan CTPS

Kegiatan Rencana Bahan dan

Jenis Lokasi Frekuensi Pelaksa
Tujuan pelaksan Media yang
Kegiatan Kegiatan Kegiatan na
aan digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Cuci Meningkatkan Kampany Desa 1 Juni Alat praktek KKm,
Tangan pengetahuan e CPTS di Kandolo 2019 cuci tangan, sanitari
Pakai kepada masy dan ember an
Sabun masyarakat sekolah berkran air,
(CPTS) tentang cara kain lap

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 28

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

CPTS yang bersih, sabun

benar untuk dan tempat
memutus rantai sabun
penyakit

B.2 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Freku
Kegiatan Bahan dan
Jenis Lokasi ensi Rencana Pelaksan
Tujuan Media yang
Kegiatan Kegiatan Kegiat Pelaksanaan a
digunakan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Kalender 21 Memantau Pengisian Desa Kandolo 1 Agustus 2019 Form KKM,
hari cuci hasil kegiatan form kalender Masy
tangan pakai peningkatan kalender
sabun CPTS 21 hari
(CPTS)

I. Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar

A. Kegiatan Peningkatan perilaku di sekolah
Frekue
Rencana Bahan dan
Jenis Kegiata Lokasi nsi
Tujuan pelaksana Media yang Pelaksana
Kegiatan n Kegiatan Kegiat
an digunakan
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Cuci Meningkatkan Kampan SDN Kandolo 1 Juli 2019 Alat praktek KKM,
tangan pengetahuan ye cuci tangan, sanitarian
pakai siswa SD CPTS di ember berkran
sabun tentang cara sekolah air, kain lap
(CPTS) CPTS yg benar bersih, sabun
untuk memutus dan tempat
rantai penyakit sabu (PHBS)
Promosi Meningkatkan Promosi SDN Kandolo 1 Juli 2019 Poster PHBS KKM, guru
perilaku pengetahuan di SD dibingkai SD
hidup dan kesadaran pigura dan
bersih dan siswa SD diletakkan
sehat tentang PHBS dalam kelas
(PHBS)

B. Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana Media
Tujuan Kegiatan Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan pelaksanaan yang
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Kalender Memberikan Mengisi SDN 1 Juni - Juli Form Siswa dan
21 hari pehaman form Kandolo 2019 Kalender guru
tentang tentang kalender
cuci tehnik 21 hari
tangan pemasangan,

RKM Kandolo 29
 pakai operasional
sabun dan
(CPTS) pemeliharaan
SAM

3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS

Tabel 3- Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Setelah pembangunan SPAMS maka tugas berat menanti Kelompok Pengelola Sarana
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi KPSPAMS), dimana mereka bertanggungjawab atas
pemeliharaan SPAMS terbangun. Oleh karena itu maka pengurus KPSPMAS akan diberikan
pelatihan agar kapasitas mereka bisa meningkat. Pelatihan tersebut antara lain adalah
pelatihan teknis, pelatihan pembukuan dan pengelolaan dan pelatihan kapasitas individual
dan kelembagaan. Berikut ini rencana pelatihan yang akan diberikan kepada Badan
Pengelola
3. Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Peserta Pelaksana
Total Rencana
/ Ketera
Jenis Pelatihan Tujuan Pes Kaya Menengah Miskin Pelaksan Tempat
Narasumb ngan
erta aan
L P L P L P er
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
a.Pemasangan Memberik 15 3 2 3 2 3 2 DC, FS, April Balai 1X
pipa an FM dan 2019 Desa
b.pemasangan pemaham FMA
aksesoris pipa an
c.Pemeliharaan tentang
pipa
d.Perbaikan
kerusakan
Pelatihan Meningka 15 2 2 4 3 2 2 DC, FS, Mei Balai 1X
pembukuan tkan FM dan 2019 Desa
dan pemaham FMA
Pengelolaan an
Keuangan : tentang
a.Pencatatan pembuku
arus kas an dana
b.Pengisian BLM, in
buku kas cash, in
c.Tehnik kind dan
kearsipan dan kearsipan
surat menyurat
d.Pembuatan
Laporan
Pelatihan Merasnin 15 3 2 3 3 2 2 DC, FS, Juni Balai 1X
kapasitas gkatkan FM dan 2019 Desa
individual dan pemaham FMA
kelembagaan: an
a.Seni tentang
pembukuan pembuku

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Wana Sari 30

 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

bulanan oleh an,

BP-SPMAS pembuata
b.Pencatatan n laporan
iuran masy. keuangan
c.Pembuatan pasca
laporan program
keuangan dan
bulanan administr
d.Admnistrasi asi
kelembagaan kelembag
e.Tupoksi aan serta
pengelola penekana
n kembali
Tupoksi
BP-
SPMAS

RKM Kandolo 31
 2019 PAMSIMAS

BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM DIUSULKAN MELALUI PROGRAM PAMSIMAS

Jumlah Harga
No. Uraian Pekerjaan Total Harga Kontribusi
BLM APBDes
In-Cash In-Kind
I. KEGIATAN TEKNIK
A. Pekerjaan Sarana Air Minum :
1 Menara Air Rp 184,210,000 Rp 156,580,000 Rp 27,630,000
2 Perpipaan + Accesories Rp 99,883,000 Rp 73,325,000 Rp 26,558,000
3 Kran Umum (Tipe - 2) Rp 3,661,000 Rp 3,033,000 Rp 628,000
4 Perpipaan + Accesories Rp 35,000,000 Rp 35,000,000
Total I Rp 322,754,000 Rp 232,938,000 Rp 35,000,000 Rp - Rp 54,816,000
II. KEGIATAN PEMBERDAYAAN & KESEHATAN
A. Pelatihan Teknik Rp 1,306,000 Rp 998,000 Rp 308,000
B. Pelatihan Disabilitas Rp 998,000 Rp 998,000
C. Pelatihan Administrasi Rp 1,428,000 Rp 1,120,000 Rp 308,000
C. Pelatihan Pengadaan Barang dan Jasa Rp 1,306,000 Rp 998,000 Rp 308,000
D. Pelatihan BPSPAM Rp 998,000 Rp 998,000
H. PHBS Masyarakat Rp 1,200,000 Rp 1,200,000
J. PHBS Sekolah Rp 800,000 Rp 800,000
K. Operasional KKM Rp 14,000,000 Rp 14,000,000
Total II Rp 22,036,000 Rp 7,112,000 Rp 14,000,000 Rp 924,000
III. KEGIATAN SANITASI
A. Pekerjaan Sarana Sanitasi :
1 Jamban Sekolah + Septictank Rp 3,210,000 Rp 2,950,000 Rp 260,000
2 Tempat Cuci Tangan (TCT) Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Total III Rp 5,210,000 Rp 4,950,000 Rp 260,000
JUMLAH TOTAL Rp 350,000,000 Rp 245,000,000 Rp 35,000,000 Rp 14,000,000 Rp 56,000,000

32 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 2020
RKM Desa Kandolo

TABEL B. REKAPITULASI RKM

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) 100%
PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
( PAMSIMAS )

Jumlah Harga
No. Uraian Pekerjaan Total Harga Kontribusi
Dana Lain-lain
In-Cash In-Kind
I. KEGIATAN TEKNIK
A. Pekerjaan Sarana Air Minum :
1 Unit Pengolahan Rp 129,849,000 Rp 129,849,000 Rp -
2 Perpipaan + Accesories Rp 208,392,000 Rp 208,392,000 Rp -

Total I Rp 338,241,000 Rp 338,241,000 Rp - Rp - Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 338,241,000 Rp 338,241,000 Rp - Rp - Rp -

RKM Desa Tebangan Lembak 33

 2019 PAMSIMAS

BAB V. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

Untuk kesinambungan Program Pamsimas, peran serta masyarakat dalam pembangunan
sarana air minum sangat dibutuhkan. Peran serta masyarakat dapat diartikan sebagai
kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan In-kind. Hal ini sangat penting dilakukan
mengingat bahwa yang melaksanakan pembangunan sarana semuanya adalah masyarakat
itu sendiri dengan cara partisipatif. Untuk swadaya inkind cara pembagian tugas
pengerjaannya berdasarkan banyaknya kepala keluarga/rumah yang menjadi sasaran dibagi
dengan banyaknya hari untuk menyelesaikan semua kegiatan fisik sarana air minum dan
Sarana Sanitasi.

Kontribusi masyarakat yang diberikan selain dana incash sebesar Rp. ................... juga
inkind yang berupa tenaga keja serta material lokal seperti : pasir, batu, kerikil dan lain-lain
yang dihitung berdasarkan harga satuan, baik upah (HOK) maupun harga barang, yang
berlaku di Desa Kandolo Dari semua program yang direncankan dan akan dilaksanakan
nanti, hanya Program Pembangunan Sarana Air Minum yang membutuhkan kontribusi
inkind dari masyarakat.

Mobilisasi kontribusi baik in-cash maupun in-kind masyarakat didapat melalui rembug desa
yang dimotori oleh koordinator KKM dan seluruh anggotanya. Untuk daftar kesediaan
kontribusi masyarakat dapat di lihat pada lampiran.

34 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

BAB VI. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

Untuk menghasilkan pembangunan yang memiliki dampak yang minim terhadap perubahan
lingkungan menjadi buruk, perlu dilakukan antisipasi mulai dari perencanaan melalui perencanaan
pengaman lingkungan dan sosial.. Adapun Rencana Pengaman lingkungan dan sosial tersebut
dibawah ini :

6.1. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

Tabel 6- Rencana Pengamanan Lingkungan

Potensi yang Rencana Kegiatan Jadwal

No Penanggungjawab
Ditimbulkan Pencegahan Pelaksanaan
Terjadi genangan air Membuat drainase Maret-April (pada Satlak, KKM
1 yang lebih disekitar saat pelaksanaa
sumur konstruksi)
Melakukan Setelah dilakukan Satlak, KKM
pengeboran tidak survei dan pada
terlalu dalam dan saat akan
Akan tercemar didaratan yang agak melakukan
2
dengan air laut tinggi serta tidak pengeboran
berdekatan dengan sumur dalam
pinggir laut aau
muara sungai
Melakukan pemetaan Sebelum KKM, Satlak, KP-
Terjadi sala
sumber air dalam pengeboran SPAMS,
pengeboran sehingga
3 dengan masyarakat
bisa merusak
menggunakan alat
lingkungan
deteksi air
Melaksanakan April 2019 KP-SPAMS,
pengoperasian dan masyarakat
pemeliharaan yang
benar
Kerusakan sarana air
4 Membayar iuran
minum
sesuai dengan biaya
yg diperlukan untuk
O & P dan biaya
pemulihan

Berdasarkan tabel diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa ada beberapa potensi
terhadap dampak lingkungan yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
konstruksi. Hal ini bisa diminimalisir dengan adanya koordinasi yang baik antar
pelaku,pemerintah,pekerja kelembangaan dan masyarakat setempat.

RKM Desa Tebangan Lembak 35

 2019 PAMSIMAS

6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

Selain perencanaan pengaman lingkungan dilakukan juga pengaman sosial yang berpotensi
timbul sebagai komplik di masyarakat dan juga bagi penyandang difable jika ada didesa
tersebut, berikut rencana pengaman sosial yang dilakukan:

Tabel 6- Rencana Pengamanan Sosial

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Penangg
Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Jadwal
No ung
Pelibatan Masyarakat Pencegahan/Mitigasi Pelaksanaan
Jawab
Rentan, Disabilitas ,
Masyarakat
Adat/Indigenous People
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Konflik karena Pihak yang bersedia Dibuat KKM
ketidakjelasan pengalihan mengalihkan kepemilikan sebelum
tanah dalam bentuk hibah lahannya untuk dihibahkan proses
tanah akan membuat surat penyusunan
pernyataan / perjanjian dan RKM
akan memproses perubahan
status tanahnya sesuai
prosedur yang ada.
Surat perjanjian/pernyataan
harus dilampirkan dalam RKM
2. Konflik karena pembagian Perlu dibuat aturan yang Dibuat KKM
air yang tidak merata dan tengas seperti Perdes tentang sebelum
ada penguasaan sumber tatakelola air,pola distribusi proses
air oleh sekelompok orang dan ketegasan tidak penyusunan
karena dikomersialkan dimonopoli atau RKM
sehingga yang lain tidak dikomersialkan oleh pihak lain
kebagian dengan merata
3. Konflik karena ketidak Setiap keluarga yang Dibuat KKM
jelasan pemberian ijin lahannya dilewati jalur pipa sebelum
dilewati jalur pipa membuat surat pernyataan proses
transmisi/distribusi oleh bersedia memberikan penyusunan
pemilik lahan lahannya untuk dilewati pipa RKM
pamsimas
4. Masyarakat rentan (miskin  Pertemuan dengan mereka Saat KKM
dan perempuan) dan akan dilaksanakan di tempat pertemuan-
disabilitas yang memudahkan mereka pertemuan
Tidak hadir dalam rembug datang. perencanaan

36 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Penangg
Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Jadwal
No ung
Pelibatan Masyarakat Pencegahan/Mitigasi Pelaksanaan
Jawab
Rentan, Disabilitas ,
Masyarakat
Adat/Indigenous People
(1) (2) (3) (4) (5)
disetiap kegiatan  Undangan akan disebarkan
perencanaan kepada semua warga
 Akan ada daftar hadir
dengan memilah laki dan
perempuan
5. Masyarakat adat Pertemuan dengan mereka Saat KKM
/indigenous people tidak akan dilaksanakan dilokasi pertemuan
terlibat/hadir dalam mereka tinggal dalam pertemuan
rembug merencanakan, kelompok adatnya. perencanaan
pelaksanaan program
6. Anggota masyarakat yang Design sarana dengan Saat KKM,
berkebutuhan khusus mempertimbangkan menyusun TFM
(cacat tubuh) tidak dapat kemudahan dan keamanan DED (Detail
mengakses sarana air kepada penyandang Engineering
minum karena disabilitas ( contoh KU Desain)
keberbatasan fisik menggunajkan kran tuas ,
adanya pegangan pada WC
sekolah )

Berdasarkan tabel diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa pelibatan masyarakat disekitar kegiatan
sangatla penting baik calon penerima manfaat atau bukan yang secara langsung bersinggunag denga
program dikarnakan kemungkinan akan menimbulkan potensi konfik sesama mereka. Oleh karena itu
sejak proses perencanaan hingga pelaksanaan kegiatan harus memperhitungkan keterlibatan dan
partisipasi oleh semua komponen dan masyarakat sekitar agar potensi konplik sedini mungkin bisa
dihindari.

RKM Desa Tebangan Lembak 37

 2019 PAMSIMAS

BAB VII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT

Program Pamsimas adalah sala satu program pemberdayaan masyarakat dibidang penyediaan sarana
air minum dan sanitasi berbasis masyarakat oleh karena itu partisipasi masyarakat untuk mendukung
dan peduli dengan program ini sangatla penting. Oleh karena itu lembanga pelaksana dipilih secara
demokratis dari perwakilan terbaik warga setempat. Meski demikian agar lembaga tersebut berjalan
dengan baik dan tidak menyimpang dalam proses pelaksnaannya, maka dibuatlah juga rencana
pemantauaan dan pelaoporan secara terbuka dan akuntabel oleh pelaku dan masyarakat sehungga
berjalan sesuai dengan koridor juknis dan panduan program. Berikut rencana pemantauan dan
pelaporan yang akan dilakukan oleh masyarakat.

7.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN

Monitoring kegiatan akan dilakukan melalui dari tahapan pengadaan barang dan
jasa,pelaksanaan, pemeliharaan dan pengembangan. Berikut rencana monitoring kegiatan yang
akan dilakukan oleh masyarakat :

Tabel 7- Rencana Monitoring oleh Masyarakat

Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan

No. Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Pengadaan barang Kesesuaian antara Panitia Pengadaan Saat pelaksanaan
perencanaan pengadaan pengadaan
dan barang yang datang
2. Pelaksanaan konstruksi Kesesuaian antara KKM dan KP- Saat pelaksanaan
volume, jenis kegiatan, SPAMS konstruksi
kualitas pelaksanaan
konstruksi
3. Penggunaan dana Kesesuaian antara KKM, Satla dan Saat kegiatan RKM
perencanaan penggunaan seluruh
dana dan laporan masyarakat melalui
penggunaan dana papan informasi
4. Penggunaan dana tahap Kesesuaian antara KP-SPAMS Tahap keberlanjutan
keberlanjutan penerimaan dan dimana pengelolaan
pengeluaran untuk oleh BP-SPAMS
operasional, pemeliharaan
dan pengembangan
5. Pengamanan sosial dan Kepastian tidak adanya KKM, Satlak, KP- Selama adanya
lingkungan dampak lingkungan dan SPAMS dan program termasuk
sosial yang ditimbulkan seluruh tahap keberlanjutan

38 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Cara Melaksanakan Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan

No. Hal yang Dipantau
Monitoring Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
masyarakat
6. Keberfungsian sarana Survey lapangan KKM, KP-SPAMS 1 x seminggu setelah
(PMA, tandon,HU, dan masyarakat konstruksi selesai
pompa, perpipaan) dan dikelola KP-
SPAMS
7. Kepatuhan membayar Chek pembayaran KP-SPAMS Setiap akhir bulan
iuran
8. Tambahan warga yang Survey penerapan SBS Kader kesehatan 1 x sebulan
menerapkan SBS
9. Tambahan warga yang Survey penerapan CTPS Kader kesehatan 1 x sebulan
menerapkan CTPS
10. Tambahan pemanfaat Chek buku pendataan KP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan
(pelanggan ) air minum pelanggan
11. Pelaksanaan SR Data pemasangan SR KP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan
Dan seterusnya (sesuai
kebutuhan masyarakat)

7.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN

Agar program dapat berjalan dengan baik maka selain dilakukan monitoring juga dilakukan
pelaporan secara berkala. Pelaoporan dilakukan oleh KKM, Stlak dan KPSPAMS difasilitasi oleh
TFM. Berikut rencana pelaporan oleh masyarakat:

Tabel 7- Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

Pelaku/ Pelaksana Waktu Melakukan

No. Hal yang Dilaporkan Cara Pelaporan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengadaan barang dan jasa Dokumen Penitia Pengadaan Maret – Mei 2019
pengadaan barang
dan jasa
2 Pemicuan Sertifikasi Fasilitator Januari - Maret
pemicuan, BA, 2019
daftar peserta dll
3 Laporan Keuangan LPD, Buku Kas, KKM,Satlak,Fasilitat Mei –Juli 2019
Buku Bank or
4 Pelatihan Pelaku BA,Buku Kas, dan KKM/Fasilitator
Kosidional
dokumen laporan
5 Seraterima kegiatan dan Loporan KKM,Satlak dan Desember 2019
dokumen akhir fisik,keuangan dan Fasilitator
dokumentasi dll

RKM Desa Tebangan Lembak 39

 2019 PAMSIMAS

BAB VIII. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN

DANPEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN
PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT

8.1 RENCANA PENGOPERASIAN

Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (SPAM) terbangun haya akan menjadi monumen
dan tidak akan digunakan oleh masyarakat jika mereka merasa tidak memilik bangunan dan
sistim tersebut yang telah dibangun. Oleh karena itu dalam penyusunan RKM ini juga dilakukan
perencnaan kegiatan pengoperasian dan pemeliharaan SPAMS oleh penerima manfaat atau
masyarakat, sebagai berikut:

Tabel 8- Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum

Jenis
Rencana Jadwal/Frekuensi Penanggung
No SPAM/Pelayana Perkiraan Biaya
Pengoperasian Pengoperasian jawab
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SPAM dusun 6 jam dalam 1 3 jam pagi hari Rp.2.000.000.-/ KP-SPAMS
RT 01 sistem hari 3 jam sore hari bulan
pompa sumur
bor
2 SPAM dusun I 6 jam dalam 1 4 jam pagi hari Rp.2.000.000.-/ KP-SPAMS
sistem pompa hari 3 jam sore hari bulan

8.2 RENCANA PEMELIHARAAN

Membangun sarana tentunya lebih mudah daripada memeliharanya. Hal ini menjadi
tantangan tersendiri bagi pelaku baik ditingkat Desa, Kabupaten hingga Pusat. Oleh
karena itu pemeliharaan program secara utuh benar-benar diperhatikan oleh semua
pelaku program.

Berikut rencana pemeliharaan yang dibuat oleh pelaku program khususnya ditingkat
Desa.

Tabel 8- Rencana Pemeliharaan

40 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

Rencana Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung

No Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pemeliharaan Pemeliharaan 1 x tiap bulan Rp. KP-SPAMS
mesin jenset mesin secara 250.000,-/bln
utuk sumber berkala
listrik
2 Pemeliharaan Pemeliharaan Kondisional Kondisional KP-SPAMS
Pompa celup secara berkala
dengan mengatur
dengan baik
waktu operasinya
3 Reservoir Pembersihan 1 x tiap bulan Rp.100.000,-/ KP-SPAMS
secara berkala Bln
4 Perpipaan dan Inspeksi jalur pipa 1 X tiap bulan Rp. KP-SPAMS
assessories transmisi dan 300.000,/Bln
distributor

Berdasarkan tabel tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa ada sekitar 4 komponen yang harus
dipelihara dan dilestarikan. Hal ini tidak akan berhasil tanpa adanya kerjasama yang baik antara semua
stakeholder utamanya yang ada di tingkat desa.Masyarakat harus secara sadar dan tertip membayar
iuran air, sementara KKM dan KP-SPAMS sebagai pengelola harus transparan kepada semua pihak.

Pemerintah desa selaku pemegang kekuasaan ditingkat desa yang mempunya anggaran harus mau
berperan aktif dalam mengembangkan layanan dan jaringan serta perlindungan sumber air agar tidak
dimonopoli oleh pihak tertentu dan sebaiknya diterbitkan perdes sebagai pendamping Anggaran Dasar
KKM untuk pengelolaan SPAMS

8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH

MASYARAKAT

Tabel 8- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat

Jadwal/Frekuensi Perkiraan Penanggung
No Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan
Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pencapaian target Pemicuan CLTS dan 1 x sebulan Rp. 300.000,- KP-SPAMS dan
SBS &CTPS gerakan mendorong CTPS Kader kesehatan
2 Menjamin kualitas Pemeriksaan kualitas air 1 x dalam 6 bulan Rp.250.000,- KP-SPAMS dan
air yang secara periodik Kader kesehatan
didistribusikan
3 Pencapaian target Menggalakkan arisan 1 x dalam sebulan Rp. 100.00,- Kader AMPL
SBS jamban dan minta bantuan
dari perusahan

RKM Desa Tebangan Lembak 41

 2019 PAMSIMAS

8.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Tahunan Bulanan
Kategori biaya
(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional Rp. 18.000.000 Rp. 1.500.000
Upah tenaga Rp. 18.000.000 Rp. 1.500.000
Pengujian kualitas air & Promkes Rp. 1.200.000 Rp. 100.000
Biaya listrik/BBM Rp. 24.991.000 Rp. 2.082.000
Biaya ganti olie untuk genset Rp. 1.200.000 Rp. 100.000

Biaya penyusutan Rp. 22.550.000 Rp. 1.879.000

Biaya Pemeliharaan Rp. 4.510.000 Rp. 375.800

Biaya pengembangan Rp. 4.200.000 Rp. 350.000

:
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL Rp. 94.651.000 Rp. 7.886.800

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum 72 KK

Rencana SR 20 Unit 65 KK

Pada saat ujifungsi

Jumlah SR 10 Unit 25 KK
Rencana Iuran & Sistim Iuran
 Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum 36.000 Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan 5.200 Rp/m3
meter air

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - 10 M3) Rp 5.200 untuk SR Rp 6000. /M3 untuk KU

Pemakaian ( 11.- 20 M3) Rp 6.800 untuk SR Rp 12.000 /M3 untuk KU

Pemakaian ( >20 M3) Rp 8.800 untuk SR Rp 32.000 /M3 untuk KU

42 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

LAMPIRAN

RKM Desa Tebangan Lembak 43

 2019 PAMSIMAS

LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah
(SR)yang dikelola KPSPAMS” desa Kandolo Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur Provinsi
Kalimantan Timur
Dan bersedia :
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
KPSPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang
ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water
meter untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun

Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…
Pj. Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS

Amirsyah Z Ardianysah Ruslinawati

44 RKM Desa Tebangan Lembak

PT.2-11A
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

LAMPIRAN 2. DAFTAR KONTRIBUSI IN CASH DAN KONTRIBUSI IN KIND

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA KANDOLO KEC TELUK PANDAN

Besarnya Tanda
No. Nama Alamat Jenis Kelamin Kontribusi Tangan/Cap
(Rp) Jempol

dst

Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator Masyarakat

(...................................)
(...................................)

RKM Desa Tebangan Lembak 45

 2019 PAMSIMAS

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA KANDOLO KEC TELUK PANDAN

Tanda
No Jenis Jenis
Nama Alamat Volume Satuan Waktu Kontribusi Tangan/Cap
. Kelamin Kontribusi
Jempol

dst

Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator Masyarakat

(...................................)
(...................................)

46 BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa

PT-2.07 Membahas Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
 PAMSIMAS 202
RKM Desa Kandolo

LAMPIRAN 11. BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN

Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di
desa ...........................kecamatan……………..kabupaten………………..telah dilakukan
kesepakatan dalam pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :

Total Pemanfaat Air Minum KK

Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK

Sistem Iuran Yang Akan Sama rata Berdasarkan pemakaian

Diterapkan air

Harga iuran air :

 Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter

Pemakaian (0 - …….. Rp ………… Rp ………/M3

M3) untuk SR untuk KU
Pemakaian (……..-…..
Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
M3)
Pemakaian > ….. M3 Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat oleh,

Pj. Kepala Desa Kandolo Ketua KP SPAMS

Desa Kandolo

Amirsyah Z Ruslinawati

BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa 47

Pembahasan RKM
PT.2-13
 2019 PAMSIMAS

Menyetujui ,

Perwakilan Masyarakat,

Alamat
No Nama Tanda Tangan
RT RW Dusun
1
2
3
4
5
6
7
.…

Mengetahui

Koordinator Kabupaten/Kota Koordinator TFM

(……………………….………) (……………………….………)

48 BA Pertemuan Pleno Tingkat Desa

PT-2.07 Membahas Rencana Kerja Masyarakat (RKM)