PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

RENCANA KERJA MASYARAKAT

TAHUN 2018

PROGRAM PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA : WIDODAREN

KECAMATAN : PETARUKAN

KABUPATEN : PEMALANG

PT-2.06
 LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA : WIDODAREN
KECAMATAN : PETARUKAN
KABUPATEN : PEMALANG
PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN : 2018

Diketahui,
Kepala Desa Widodaren

( Hendra Banaba, ST )

Diperiksa,
Fasilitator STBM Fasilitator Senior

( Daisahbeny, SKM ) ( Riza Susianto, ST ) ( Sri Mulyani, ST )

Diverifikasi oleh Penanggungjawab,

TA CD/CB ROMS TA WSS ROMS DC ROMS

( Sri Wahyuni ) ( Jumingin Al Wahyudi ) ( Rochmadi, ST )

Disetujui, Mengetahui, Disahkan

Panitia Kemitraan Satker Pamsimas Ketua District Project
Kabupaten Pemalang Kabupaten Pemalang Management Unit (DPMU)
Kabupaten Pemalang

( Drs. Yudia Laksono, M. Si ) ( Ir. Hery Firmantio, M. Si ) ( Ir. Hery Firmantio, M. Si )

NIP. 19651224 199403 1 009 NIP. 19651224 199403 1 009

i
NIP. 19670717 199403 1 006
Nomor :
Tanggal : .................................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : Widodaren
Kecamatan : Petarukan
Kabupaten : Pemalang
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa
yang diadakan pada bulan Agustus tahun 2017 mengajukan proposal dengan surat
- Tanggal : 29 Agustus 2017
Dan berdasarkan penetapan Pakem sebagai calon desa sasaran Program PAMSIMAS
- Tanggal : 11 September 2017
- Nomor : ......................................................
3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan
PAMSIMAS :
- Mulai Tanggal : 12 September 2017
- Selesai Tanggal : 21 Oktober 2017
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk
dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa Widodaren

Koordinator KKM “PERKASA”

( Tambar Wibowo, S.Pd )

Mengetahui,
Kepala Desa Widodaren

( Hendra Banaba, ST )

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat di Desa Widodaren Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang dapat
terselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan
sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak
yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) ini.

Widodaren, 21 Oktober 2017

Penyusun,

KKM “ PERKASA ”

iii
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................... i
SURAT PENGANTAR RKM.................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................................. iii
DAFTAR ISI........................................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL.................................................................................................................... v
LAMPIRAN RKM................................................................................................................... vi
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT............................................................... vii
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................................. 1
1.1. Latar Belakang........................................................................................... 1
1.2. Tujuan......................................................................................................... 2
1.3. Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi........................................... 3
1.3.1. Data dan Informasi Kondisi Masyarakat....................................... 1
BAB II. ORGANISASI KKM DAN BPSPAMS................................................................. 6
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN................. 15
3.1. Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat.................... 15
3.1.1. Jenis Pelatihan............................................................................. 15
3.1.2. Rencana Pelaksanaan................................................................. 16
3.2. Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum
Di Masyarakat............................................................................................. 16
3.2.1. Sistem Air Minum Yang
Direncanakan…………………………….................................................................................. 16
3.2.2. Rencana Jenis Pelayanan Air Minum Yang Akan Dibangun
Di Masyarakat............................................................................... 17
3.3. Rancangan Rinci Kegiatan Pembanguan Sarana Sanitasi Di Sekolah...... 18
3.3.1. Jenis Sarana Sanitasi Sekolah Yang Akan Dibangun.................. 18
3.4. Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Sehat
Di Masyarakat dan Sekolah........................................................................ 18
3.5. Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk Badan Pengelola.................. 23
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM................................................ 24
BAB V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT
MASYARAKAT................................................................................................... 25
BAB VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT................................... 28
6.1. Kontribusi Uang Tunai ( Cash ).................................................................. 28
6.2. Kontribusi Natura ( In Kind )....................................................................... 38
BAB VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL............................... 43
7.1. Rencana Pengamanan Lingkungan........................................................... 43
7.2. Rencana Pengamanan Sosial.................................................................... 43
BAB VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS
OLEH MASYARAKAT........................................................................................ 45
8.1. Rencana Monitoring Kegiatan.................................................................... 45
8.2. Rencana Pelaporan Kegiatan..................................................................... 46
BAB IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN
SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU
SEHAT OLEH MASYARAKAT........................................................................... 47
9.1. Rencana Pengoperasian............................................................................ 47
9.2. Rencana Pemeliharaan.............................................................................. 47
9.3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat Oleh
Masyarakat................................................................................................. 47
9.4. Rencana Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional Dan

iv
 Pemeliharaan............................................................................................. 48
9.4.1. Rencana Iuran Dan Sistem Iuran................................................. 49

DAFTAR TABEL

Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan. . . 3
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
Berdasarkan Hasil IMAS........................................................................................ 3
Tabel 1-3 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi
yang Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya...................... 4

v
LAMPIRAN RKM
1. Peta Sosial terbaru yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM (termasuk peta jaringan
perpipaan) dan Peta Sanitasi.
2. DED Teknik (Gambar Teknik, Perhitungan kebutuhan air, Perhitungan Hidrolis, gambar
jaringan perpipaan)
3. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat, yang dilengkapi dengan Daftar
Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah.
4. RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan
Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan
Peningkatan Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola)
5. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air
(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin
melewati serta Surat Perjanjian lainnya)
6. Daftar Rencana Pelaksanaan Sambungan Rumah (SR) –Format terlampir
7. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (seluruh kegiatan dalam RKM)
8. Hasil pemeriksaaan kwalitas air (bila mengunakan sumber air baru)
9. Berita acara kesepakatan iuran
10. Fotocopy Rekening / Buku Tabungan KKM

vi
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) : 2.441 3.248 2.443 8.122 100

Jumlah KK : 782 1.043 784 2.609 100

Akses awal air minum aman ( jiwa ) : 613 815 615 3.990 67,34

Akses awal jamban sehat ( jiwa ) : 424 704 1.691 3.792 46,68

Definisi operasional akses air minum aman adalah yang menggunakan sumber air minum
layak seperti sambungan air minum rumah tangga, standpipes, lubang bor, sumur gali yang
terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan (dibuat dalam tabel)

Sumber (diisi Mata air Air Tanah Air Tanah Dalam

dengan ) boleh
lebih dari satu
Dangkal × (Baru / Lama)
(coret salah satu)

Air Air Hujan

permukaan

Kapasitas sumber yang akan Liter/detik

2
dimanfaatkan:
Lokasi sumber air baku : × Dalam desa Diluar desa

Jenis system : x Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi x Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

2
Kapasitas system : 2 Liter/detik

3. Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non- perpipaan Total

Miskin : 131 KK 259 Jiwa 0 KK 0 Jiwa 131 KK 259 Jiwa

vii
 Menengah : 176 KK 348 Jiwa 0 KK 0 Jiwa 176 KK 348 Jiwa

Kaya : 132 KK 263 Jiwa 0 KK 0 Jiwa 132 KK 263 Jiwa

Jumlah : 439 KK 870 Jiwa 0 KK 0 Jiwa 439 KK 870 Jiwa

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Sumur Gali Penangkap Mata Air
Sumur Bor 1 Kran Umum
Penampungan Air Hujan Hidran Umum
Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

5. Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Unit

Jamban Sekolah 1
Tempat Cuci Tangan 4

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai RKTL CLTS

Miskin Menengah Kaya Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna
2.017 2.544 742 5.303
sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS 12 bulan

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)

7A. Tabel Biaya RKM bersumber dari BLM (APBN/APBD) & Masyarakat

Dana Swadaya Sub-total Swadaya

Komponen Total
BLM . Masyarakat (tunai) Masyarakat
(tunai) (in-kind)
Biaya Operasional Satlak 10.500.000 10.500.000 10.500.000
Kegiatan Konstruksi Air
214.000.000 - 214.000.000 56.000.000 270.000.000
Minum
Pelatihan Satlak dan
- 3.500.000 3.500.000 - 3.500.000
Masyarakat
Sub Total 214.000.000 14.000.000 228.000.000 56.000.000 284.000.000

Sanitasi Sekolah 18.000.000 - 18.000.000 - 18.000.000

Peningkatan PHBS
 Masyarakat 5.057.000 - 5.057.000 - 5.057.000
 Sekolah 2.943.000 - 2.943.000 - 2.943.000
 Pelatihan Kader
2.500.000 - 2.500.000 - 2.500.000
Kesehatan

viii
 Pelatihan BPS dan
2.500.000 - 2.500.000 - 2.500.000
Masyarakat
Sub Total 31.000.000 - 31.000.000 - 31.000.000

TOTAL 245.000.000 14.000.000 259.000.000 56.000.000 315.000.000

7B. Tabel Biaya RKM bersumber dari APBDesa

Komponen Total

Kegiatan Konstruksi Air Minum 35.000.000

Peningkatan PHBS
Pelatihan BP-SPAMS dan Masyarakat
TOTAL 35.000.000

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum 439 KK J870 Jiwa

UNTUK SISTEM PERPIPAAN

Total Rencana SR 200 Unit 439 KK

RENCANA SR SAAT UJI

FUNGSI 25 Unit 55 KK

Rencana Sistem Iuran : Sama rata x Berdasarkan pemakaian air

Rencana Iuran & Sistim Iuran

 Iuran Sama Rata (Untuk Administrasi )
Iuran Pemanfaat Air Minum 5.000 Rp/KK/bulan

 Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan Rp/m3
2.500
meter air

 Iuran Progresif (Dengan perincian)

Rp ………/M3
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR
untuk KU
Rp ………….. Rp ………/M3 untuk
Pemakaian (……..-….. M3)
untuk SR KU

ix
 BAB
PENDAHULUAN
I

1.1. LATAR BELAKANG

Desa Widodaren Kecamatan Petarukan merupakan salah satu desa di Kabupaten

Pemalang yang mendapatkan Program Pamsimas karena ………………

Karena Desa Widodaren tidak ada sumber air bersih dan kondisi air di Desa Widodaren
mengandung kapur dan akan berubah warna kekuningan dalam jangka waktu satu hari.
Masyarakat Desa Widodaren banyak yang membeli air isi ulang untuk memenuhi
kebutuhan air bersih yang akan digunakan untuk masak dan minum. Dimusim kemarau
sumur dangkal debitnya berkurang. Bahkan dimusim kemarau panjang maka sumur
dangkal akan kering.

sehingga memerlukan pembangunan baru

Desa Widodaren berbatasan dengan beberapa desa dan kabupaten lainnya yaitu :
Sebelah Utara : Desa Pesucen, Kecamatan Petarukan
Sebelah Selatan : Desa Kendalsari, Kecamatan Petarukan
Sebelah Barat : Desa Sirangkang, Kecamatan Petarukan
Sebelah Timur : Desa Cibuk, Kecamatan Ampelgading

Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dilatar belakangi oleh hasil Identifikasi
Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) yang dituangkan dalam Perencanaan Jangka Menengah
Program Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM Pro-AKSi) juga dari hasil Pleno
Opsi yang dipilih masyarakat sebagai wujud implementasi untuk memenuhi kebutuhan akan
akses sarana air minum, sarana sanitasi, pelatihan, dan peningkatan perilaku hidup bersih
dan sehat di masyarakat.

Desa Widodaren Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang merupakan salah satu

desa yang masuk dalam daftar panjang (LongList) desa yang akan menjadi lokasi Program
PAMSIMAS III Tahun Anggaran 2018 yang kemudian diberikan sosialisasi tingkat kabupaten
tentang konsep dan petunjuk pelaksanaan Program PAMSIMAS III.
Dengan hasil sosialisasi tersebut masyarakat mengadakan sosialisasi di tingkat desa
dan melakukan kegiatan IMAS tahap I serta masyarakat membuat Surat Pernyataan Minat
Keikutsertaan Program PAMSIMAS III Tahun Anggaran 2108 dan proposal yang
ditandatangani oleh kepala desa yang merupakan wakil dari masyarakat, yang menjadi dasar

1
 masyarakat sepakat untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan Program
PAMSIMAS III Tahun Anggaran 2108 karena melihat kondisi akses sarana air minum
masyarakat yang masih kurang terlebih lagi di saat musim kemarau, kurangnya akses akan
sarana sanitasi dan masih banyak masyarakat yang berperilaku buang air besar sembarangan
(BABS) yang mengakibatkan masyarakat terserang penyakit yang berhubungan dengan air
salah satunya diare. Dari hasil pengajuan surat minat dan proposal telah diverifikasi dan di
seleksi oleh pihak pakem sehingga Desa Widodaren masuk ke dalam daftar penetapan calon
desa sasaran. Setelah ditetapkan sebagai calon desa sasaran Desa Widodaren melakukan
tahapan kegiatan perencanaan diantaranya adalah pemicuan perubahan perilaku stop BABS,
pembentukan KKM, IMAS tahap II, pembentukan BP-SPAMS, Penyusunan PJM Proaksi,
Penyusunan RKM serta Evaluasi RKM. Selanjutnya dilakukan verifikasi oleh Pakem, DPMU
dan Konsultan Kabupaten hingga masuk dalam daftar pendek (ShortList) dan terpilihlah Desa
Widodaren Kecamatan Petarukan Kabupaten Pemalang sebagai lokasi Program PAMSIMAS
III Tahun Anggaran 2018.

1.2. TUJUAN

Penyusunan RKM Desa Bulu tahun 2018 bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan
pelaksanaan dan alokasi pembiayaan
Disesuaikan dengan usulan RKM

Kegiatan pembangunan baru

Jumlah pemanfaat air minum saat ini 2.043 jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan 870 jiwa

Akses sanitasi layak saat ini 2.819 jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan 1.750 jiwa

2
1.3. HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel I-1
Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan
Dusun/RW (rumah/kk)
Laki-laki Perempuan Jumlah Kaya Menengah Miskin Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Sri 620 630 1.250 126 126 168 168 127 127 421 421
Gejlig 971 1.020 1.991 133 191 179 249 137 190 449 630
Plokosari 504 463 967 71 77 93 98 73 76 237 251
Contong 329 425 754 86 114 115 151 87 112 288 377
Kragilan 280 221 501 32 42 42 56 33 40 107 138
Widodaren 428 406 834 61 87 88 113 71 82 220 282
Pekandangan 800 1.025 1.825 147 147 208 208 155 155 510 510
Total 3.932 4.190 8.122 656 784 893 1.043 638 782 2.232 2.609

Tabel I-2
Jumlah Penduduk dan akses terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi berdasarkan Hasil
IMAS
Jumlah Rumah Tangga yang Mempunyai Akses
Dusun/RW Sesuai Hasil IMAS
Penduduk (Jiwa) Rumah Tangga Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
(Rumah/Kk) (Rumah/Kk) (Rumah/Kk)
1 2 3 4 5
1. Sri 1.250 421 421 105 105 165 165
2. Gejlig 1.991 449 630 112 157 174 174
3. Plokosari 967 237 251 59 63 102 102
4. Contong 754 288 377 72 94 118 118
5. Kragilan 501 107 138 27 35 56 56
6. Widodaren 834 220 282 55 71 95 95
7. Pekandangan 1.825 510 510 128 128 195 195
Total 8.122 2.232 2.609 558 652 905 905

3
 Tabel I-3

Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang

Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya

Upaya Yang
Kelompok Potensi
Faktor yang Ingin
Masyarakat Lokasi Masyarakat
Menyebabkan Masyarakat
Masalah Yang Terjadi Untuk Upaya
Terjadinya Lakukan
Menghadapi Masalah Perbaikan/
Masalah Untuk
Masalah Peningkatan
Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Sarana Air Minum Semua unsur Masyarakat Kondisi sarana Pembuatan Adanya
Akses terhadap masyarakat Dusun Sri, air minum yang sumur dalam partisipasi dan
sarana air minum Gejlig, ada tidak layak dengan sistem kontribusi
belum mencapai Plokosari, untuk di minum pemompaan ± masyarakat
100 %. Sehingga Contong, karena 120 meter untuk
pentingnya Kragilan, mengandung dengan system mengupayakan
perluasan SPAM. Widodaren kapur yang perpipaan sumber air yang
Karena sumur dan sangat tinggi sehingga layak digunakan
gali yang ada di Pekandangan masyarakat untuk memenuhi
desa Widodaren dapat kebutuhan
mengandung mengakses air masyarakat
kapur dan pada bersih dari
musin kemarau rumah masing-
debit berkurang masing
bahkan banyak
sumur yang
kering.
B. Sarana Sanitasi Siswa SD SD 1,2,3,5 dan Jumlah WC yang Pembuatan Adanya
MI dimiliki belum sarana sanitasi partisipasi siswa
memadai sesuai sekolah dan dan guru untuk
dengan jumlah sarana cuci mengawasi
siswa dimana 1 tangan untuk pembangunan
WC untuk 30 siswa sarana tersebut
siswa serta serta perawatan
belum adanya sarana
fasilitas cuci
tangan yang
dilengkapi
dengan sabun
C. Perilaku Masyarakat Masyarakat 70% dari Dilakukan Masyarakat
Kesehatan BABS Desa masyarakat pemicuan CLTS menjadi terpicu
Masyarakat Widodaren Desa Widodaren dan praktek untuk stop
masih BABS CTPS di BABS
masing-masing
dusun
D. Perilaku Siswa Kelas 4 SD 1,2,3,5 dan Siswa belum Dilakukan Siswa menjadi
Kesehatan Siswa dan 5 MI membiasakan penyuluhan menerapkan

4
 dalam kehidupan PHBS dan perilaku hidup
sehari-hari untuk praktek CTPS bersih dan sehat
perilaku hidup dalam
bersih dan sehat kehidupan
sehari-hari
Upaya Yang
Kelompok Potensi
Faktor yang Ingin
Masyarakat Lokasi Masyarakat
Menyebabkan Masyarakat
Masalah Yang Terjadi Untuk Upaya
Terjadinya Lakukan
Menghadapi Masalah Perbaikan/
Masalah Untuk
Masalah Peningkatan
Peningkatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

E. Kapasitas Kelembagaan Masyarakat Masyarakat Dilakukan Masyarakat
Masyarakat yang ada di Desa belum pernah pelatihan menjadi paham
Desa Widodaren menerima administrasi dan mampu
Widodaren pelatihan untuk keuangan, untuk
pemasangan SR, teknik melaksanakan
pembuatan sam/sanitasi, kegiatan dan
sumur dalam, pelatihan kader memelihara
penanaman pipa, kesehatan dan sarana untuk
pembuatan BP-SPAMS keberlanjutan
menara air, program
pengoperasian
dan
pemeliharaan
sarana,
administrasi
keuangan, kader
kesehatan

5
 BAB ORGANISASI KKM DAN BP-SPAMS
II

Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) adalah Lembaga yang pembentukannya dan

pengelolaanya dibentuk masyarakat yang mana kekuasaan atau kewenangannya dan
legitimasinya bersumber pada masyakakat setempat. Semua warga di desa dapat dipilih menjadi
anggata KKM bila memenuhi kriteria yang disepakati warga yang mana kriteria anggata KKM
perwujudan nilai – nilai luhur kemanusiaan seperti dapat dipercaya, jujur, adil, ikhlas, jadi KKM
dibentuk secara partisipatif, demokratis dan inklusif. Dalam bekerja KKM secara kolektif,
transparan, partisipatif, demokratis dan akuntabel sehingga KKM mampu mempertahankan sifat
independen dan otonomi terhadap institusi pemerintah, politik, militer, dan agama. KKM dapat
membentuk Satuan Pelaksana (satlak) karena KKM bukan sebagai pelaksana (implementasi).
Satlak PAMSIMAS adalah pelaku tata-laksana dan implementasi program yang
memimpin dan bertanggung jawab dalam pelaksanaan Program PAMSIMAS III di desa. Sebagai
wakil KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) yang representatif untuk berhubungan dengan
pihak luar dalam pelaksanaan Program PAMSIMAS III.
Untuk melaksanakan Program PAMSIMAS III, LKM dengan pendampingan dari Tim Fasilitator
Masyarakat ( TFM ) melalui mekanisme pendekatan MPA-PHAST membentuk Unit/Satuan
Pelaksana ( Satlak ) PAMSIMAS dengan mengacu pada hasil diskusi IMAS, yaitu keberadaan
dan tingkat ”keberfungsian” dan ”kinerja” Kelompok / organisasi pelaksana kegiatan program
pemberdayaan yang sudah ada, dilakukan secara berjenjang dimulai dari tingkat dusun/RW.
Keanggotaan Satlak PAMSIMAS terdiri dari Ketua, Sekretaris, Unit Pengelola Keuangan
(Bendahara), Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi, Unit Kerja Teknis Kesehatan, dan Unit
Pengaduan Masyarakat. Hasil pembentukan Satlak PAMSIMAS disyahkan oleh Koordinator
KKM.
Satlak PAMSIMAS yang terdiri dari Ketua, Sekretaris, Unit Pengelola Keuangan
(Bendahara), Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi, Unit Kerja Teknis Kesehatan dan Unit
Pengaduan Masyarakat, pada saat pasca pelaksanaan konstruksi, berdasarkan kesepakatan
warga dapat ditransformasi menjadi Badan Pengelola Sarana dan kegiatan AMPL (Air Minum
dan Penyehatan Lingkungan) dan bernaung di bawah koordinasi KKM.

6
Di Desa Widodaren sudah terbentuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). KKM ini
bernama KKM “ Perkasa“. KKM ini adalah lembaga pimpinan kolektif suatu organisasi
masyarakat warga di suatu desa dan terbentuk “ dewan atau majelis warga yang tinggal di desa
untuk merumuskan kebijakan dan pengambilan keputusan tentang hal-hal yang menyangkut
kepentingan warga atau komunitas khususnya yang menyangkut penanggulangan kemiskinan.
Dalam KKM ini tidak ada hirarki tegas, tiap anggota memiliki hak yang sama, KKM dipimpin oleh
seorang koordinator yang dipilih secara demokratis melalui pemilihan, tetapi semua keputusan
dalam KKM dilakukan secara kolektif, dengan kata lain koordinator tidak dapat mengambil
keputusan sendiri.

Adapun bagan struktur organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) “ Perkasa “ dan
Satlak Pamsimas Desa Widodaren sebagai berikut :

Daftar Nama dan Pejelasan Tugas dan Fungsi

STRUKTUR ORGANISASI KKM “PERKASA”

DAN SATLAK PAMSIMAS
DESA WIDODAREN KEC. PETARUKAN

Koordinator KKM Pembina

Tambar, S.Pd Kepala Desa

Anggota
1. Ely Rosmaya
2. Kliwon
3. Mujiono
4. Slamet

Ketua Satlak

M. Driyantoro

Sekretaris

Maya Ratnasari

7
 Unit Pengelola Unit Kerja Teknis Unit Kerja Higien Unit Pengaduan
Keuangan Sarana Air Minum dan Kesehatan Masyarakat
(Bendahara) & Sanitasi
1. Tarmo 1. Nurhayati 1. Kusmiyati
Diah Tri Susani, 2. Tasjani 2. Muzaroah 2. Darnoto
SE 3. Karyudi 3. Ririn Hesti IS 3. Agus Riyadi,
4. Rojikin S.Pd
TUGAS TANGGUNGJAWAB KKM DAN SATLAK PAMSIMAS

Tugas dan Tanggung Jawab Pembina

Pembina adalah Kepala Desa
Pembina KKM merupakan orang yang dihormati oleh masyarakat setempat yang bertugas untuk
memberikan masukan kepada pelaksanaan program di desa yang bersangkutan, yang
mencakup antara lain :
 Memberikan masukan untuk perencanaan yang diusulkan oleh masyarakat.
 Memberi wawasan terhadap setiap kegiatan yang akan dilaksanakan oleh program.
 Memberi masukan kepada KKM dalam setiap pengambilan keputusan yang berkaitan
dengan pengelolaan program.

Tugas dan Tanggung Jawab Koordinator KKM

Koordinator yang dipilih adalah orang yang dianggap mampu untuk memimpin dalam
pelaksanaan kegiatan program yang mencakup antara lain :
 Menyusun, melaksanakan dan mempertanggungjawabkan RKM
 Memimpin setiap pertemuan yang diselenggarakan KKM
 Memeriksa dan menyetujui pengajuan pencairan dan pengeluaran dana yang diajukan
oleh Unit Pengelola Keuangan/Bendahara.
 Melakukan pengawasan terhadap setiap kegiatan yang dilakukan
 Bertanggung jawab melaporkan hasil kemajuan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada
masyarakat, dan mengirimkan laporan tersebut ke DPMU setiap bulan.

Tugas dan Tanggung Jawab Satuan Pelaksana

Ketua
Satlak (Unit Pelaksana) PAMSIMAS adalah pelaku tata-laksana dan implementasi program yang
memimpin dan bertanggunjawab dalam pelaksanaan program PAMSIMAS di desa. Sebagai
wakil KKM yang representative untuk berhubungan dengan pihak luar dalam pelaksanaan
program PAMSIMAS.
Tugas dan Tanggungjawab :

8
 Dengan bimbingan TFM mambuat laporan pengelolaan keuangan dengan membuat
pembukuan dana kepada masyarakat dan pengelolaan proyek kepada (DPMU) secara
periodik
 Dengan bimbingan TFM membuat laporan pembangunan fisik, kegiatan pelatihan
masyarakat dan program kesehatan kepada masyarakat, dan pengelola proyek (DPMU)
secara periodik.
 Bersama FM dan bekerjasama dengan ”natural leader” yang ada di desa untuk
melaksanakan CLTS, serta memberi penjelasan kepada masyarakat untuk memilih opsi
sarana air minum, sarana sanitasi ( di masyarakat dan di sekolah ), pelatihan, serta
kegiatan hygiene dan kesehatan.
 Bersama TFM menyempurnakan jadwal pelaksanaan konstruksi, dan menyiapkan
kontribusi masyarakat.Bersama-sama masyarakat dan dibantu FM menyusun RKM ;
membahas, menyelesaikan RKM yang kemudian dikirim ke DPMU.
 Mengikuti pelatihan bersama-sama masyarakat seperti :
- Pelatihan Teknis sarana air minum / sanitasi ( survey harga bahan / material,
survey lapangan, teknis rancangan / penggambaran dan spesifikasi teknik,
penghitungan RAB, pengawasan pekerjaan, perhitungan kemajuan fisik, administrasi
dan keuangan pelaksanaan pekerjaan ).
- Pelatihan RAB Kegiatan Pelatihan dan kegiatan promosi kesehatan ( PHBS )
dan sanitasi.
- Pelatihan Rencana anggaran biaya untuk operasi dan pemeliharaan, sumber
pendanaan dan tata cara pengelolaannnya.
- Pelatihan Rencana pengadaan barang dan jasa ( bila ada ).
 Bersama TFM monitoring secara terus menerus terhadap pekerjaan konstruksi, material /
bahan, kualitas pekerjaan, administrasi keuangan.
 Melakukan survey awal terhadap suplier yang memiliki pengalaman dalam pengadaan
barang di desa.
 Membuat surat perjanjian resmi dengan suplier setelah masyarakat desa telah memilih
pemenang lelang.
 Melaksanakan kegiatan PHBS di masyarakat.
 Bersama dengan KKM mempersiapkan Badan Pengeola Sarana dan kegiatan
PAMSIMAS ( bisa transformasi dari Satlak dan Unit Kerja Teknis ) dengan mengikuti
pelatihan untuk menjamin keberlanjutan sarana dan program kesehatan pada tahap
pasca program.

9
  Memberikan pertanggungjawaban kegiatan dan penggunaan dana kegiatan PAMSIMAS
ke masyarakat untuk disampaikan ke DPMU dan TKK.
 Menjaga keterbukaan dan keberhasilan pelaksanaan kegiatan program PAMSIMAS.
 Mendahulukan kepentingan masyarakat, memfasilitasi usulan / pendapat masyarakat.
 Cepat mengambil inisiatif, tidak tergantung kepada Kepala Desa atau TFM.
 Tegas dan tidak mudah dipengaruhi oleh aparat, maupun pihak lain yang berkaitan
dengan program PAMSIMAS.
 Bersama Koordinator KKM dan Unit Pengelola Keuangan (UPK) membuka rekening KKM
PAMSIMAS desa yang bersangkutan dan menandatangai kwitansi pengambilan ke Bank.
 Membuat dan menandatangani Rencana Penggunaan Dana yang dibuat oleh Unit-unit
Kerja Teknis PAMSIMAS.
 Tanggap terhadap segala permasalahan, cepat mengambil tindakan untuk mengatasi
masalah.
 Memeriksa buku kas dan membantu penyelenggaraan adaministrasi yang tertib dan
transparan.
 Membuat laporan penyelesaian kegiatan akhir proyek, fisik, pelatihan, kesehatan,
administrasi dan keuangan.
 Menyusun, melaksanakan dan mempertanggung jawabkan RKM.
 Melakukan pengawasan terhadap setiap kegiatan yang dilakukan
 Bertanggung jawab melaporkan hasil kemajuan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada
masyarakat, dan mengirimkan laporan tersebut ke DPMU setiap bulan.

Tugas dan Tanggung Jawab Sekretaris

Sekretaris adalah orang yang bertugas untuk antara lain :
 Membuat formulir, surat dan bentuk lain yang diperlukan untuk kelancaran pengelolaan
dan pelaksanaan Program Pamsimas.
 Menyajikan informasi mengenai pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Program
Pamsimas termasuk pada papan informasi.
 Menjalankan operasional administrasi pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Program
Pamsimas
 Menyusun laporan mingguan dan bulanan berdasarkan data yang telah dikumpulkan oleh
masing-masing unit.

Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis

Unit Kerja Teknik adalah orang yang bertugas untuk antara lain:

10
  Menyiapkan dan melaksanakan pembuatan RKM (terutama bidang teknis)
 Membantu dalam pelaksanaan desain sarana air bersih Masyarakat dan sanitasi institusi
 Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk pembangunan konstruksi
sarana air bersih masyarakat dan sanitasi institusi.
 Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program.
 Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan kontruksi program.
 Mengawasi jalannya pelaksanaan kontruksi sarana air bersih dan sanitasi.
 Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan sanitasi.
 Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi.
 Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat.
 Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih.
 Meakukan pelelangan secara terbuka bagi pekerjaan yang memerlukan bentuan pihak
ketiga.
 Mengorganisir pengumpulan material dan atau tenaga kerja minimal 16% dari total biaya
Rencana Kerja Masyarakat Desa.

Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan

Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) adalah orang yang bertugas antara lain:
 Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat dalam bentuk In Cash minimal 4%
dari total biaya Rencana Kerja Masyarat Desa.
 Bersama Unit teknis membelanjakan dan membayar kebutuhan material untuk kontruksi.
 Membayar tenaga tukang/ahli yang disewa untuk pembangunan
 Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran
 Membuat laporan keuangan bulanan.
 Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan.

Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan

Unit Kerja Kesehatan adalah orang yang bertugas antara lain:
 Menyiapkan dan melaksanakan pembuatan RKM yang menyangkut perubahan perilaku
hidup bersih dan sehat dan peningkatan kesehatan masyarakat.
 Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi di masyarakat.
 Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi di Sekolah.
 Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan dan sanitasi
yang dilaksanakan di desa dan juga di sekolah.

11
  Bekerja sama dengan guru sekolah dalam upaya PHBS di sekolah.
 Memonitor kualitas air dan lingkungan.

Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengaduan Masyarakat

Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengaduan Masyarakat antara lain:
 Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang lewat surat
langsung maupun melalui kotak pengaduan.
 Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan kedalam formulir atau buku
register pengaduan.
 Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan mengkategorikan
sesuai bidang masing-masing.
 Dibantu oleh TFM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan masyarakat
berdasar hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran pengaduan tersebut
 Menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap yang bersangkutan dan dicatat
kedalam buku register pengaduan sebagai data pengaduan yang terselesaikan
 Melanjutkan pengaduan ke jajaran yang lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaian jika
masalah yang diadukan diluar kapasitas untuk ditindak lanjuti.

STRUKTUR ORGANISASI BP-SPAMS “ TIRTO PANGURIPAN “

DESA WIDODAREN KEC. PETARUKAN
KETUA PENASEHATdan PENGAWAS

M. DRIYANTORO (BPD, PEMDES, KKM)

SEKRETARIS BENDAHARA

MAYA RATNASARI DIAH TRI SUSANI, SE

SEKSI TEKNIK AIR SEKSI SANITASI DAN SEKSI PENARIK

MINUM KESEHATAN IURAN

TARMO NURHAYATI KUSMIYATI

TASJANI MUZAROAH SARINAH
KARYUDI RIRIN HESTI IS SUCINAH
ROJIKIN

12
KPS KPS KPS KPS
TUGAS TANGGUNGJAWAB BP-SPAMS “TIRTO PANGURIPAN”

No Posisi Tugas
1. Ketua Mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelaksanan pengoperasian dan
pemeliharaan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan peraturan dan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Mencatat segala pengaduan dari pemakai sarana air minum dan dibahas
dalam rapat anggota.
Melakukan pertemuan/rapat rutin secara berkala (2 kali dalam 1 tahun)
dengan penerima manfaat sarana air minum.
Menyusun rencana kegiatan operasional dan pemeliharaan
sarana air minum dan sanitasi selama periode kepengurusannya.
Membangun jaringan kerja BPSPAMS dengan pemerintah desa, lembaga
lain yang sejenis, dan pihak-pihak lain yang dapat memberi dukungan teknis
dan pembiayaan.
Memverifikasi dan memberi persetujuan atas usulan dan hasil pengamatan,
pengoperasian dan pemeliharan yang dilakukan oleh tenaga teknis.
Membuat laporan pertanggungjawaban secara berkala (bulanan, semester,
dan tahunan).

2. Sekretaris Membuat Berita Acara/Notulen Rapat dari rapat anggota dan rapat
pengurus.
Mengelola kegiatan surat menyurat, melakukan pencatatan dan
pengadministrasian secara tertib.
Membantu ketua BPSPAMS menyusun laporan pertanggungjawaban.
Mendata jumlah masyarakat pengguna sarana air minum dan sanitasi.
Mendata sarana air minum dan sanitasi yang terbangun.
Membuat dokumentasi proses dan hasil kegiatan operasional dan
pemeliharaan.
Bertanggung jawab atas pemberitahuan/undangan kepada anggota
sebelum rapat diadakan

13
3. Bendahara Mencatat dan menyimpan semua bukti keuangan, barang- barang/jaminan,
surat berharga.
Menyusun laporan keuangan (pembukuan) dan pertanggungjawaban
keuangan pada waktu yang ditentukan.
Menerima semua pembayaran iuran pemanfaat atas pelayanan sarana air
minum atas nama organisasi dan menyimpan di tempat aman yang telah
ditentukan pengurus.
Melakukan tindakan yang diperlukan apabila terjadi penunggakan atau hal-
hal yang akan mengganggu keuangan.
Melakukan pembayaran atau pengeluaran uang dengan sepengetahuan
Ketua.
Membuat laporan keuangan.

No Posisi Tugas
4. Seksi Teknis  Mengoperasikan sistem pelayanan air minum, mengontrol
kuantitas dan kualitas air yang dihasilkan, serta melakukan
tindakan apabila terjadi gangguan pada sistem (misal terjadi
kebocoran, genset rusak, pencurian air, dan lain-lain).
 Mengontrol tingkat persediaan bahan/material untuk keperluan
operasional dan pemeliharaan (kebutuhan BBM untuk genset,
kaporit, dan lain-lain).
 Memelihara secara rutin dan berkala seluruh sistem dan
memperbaiki kerusakan sarana yang menjadi tanggung
jawabnya.
 Memperbarui data terkait sarana dan prasaranan air minum
(jumlah dan keberfungsian).
 Membuat laporan teknis tertulis secara rutin tiap bulan.
 Menyusun Rincian Anggaran Biaya kegiatan operasional dan
pemeliharaan, baik harian maupun periodik (bulanan dan
triwulan).
 Membantu Ketua dalam menyusun laporan
pertanggungjawaban.
 Mengatur pemasangan jaringan untuk pengembangan sarana.
Melakukan update terhadap peta akses air minum.

14
 5. Seksi Sanitasi  Memeriksa kualitas air secara periodik.
dan Kesehatan  Mendata sarana dan prasarana sanitasi dan kesehatan
terbangun.
 Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan untuk
meningkatkan penggunaan jamban dengan menitikberatkan
pada perubahan perilaku masyarakat.
 Memperbaharui data sarana dan prasarana sanitasi dan
kesehatan.
 Menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan PHBS.
 Mengkoordinasikan kegiatan pembangunan sarana sanitasi dan
kegiatan lain yang berkaitan dengan sanitasi dan PHBS,
memfasilitasi dan bekerja sama dengan wirausaha
sanitasi/STBM.
 Memonitor PHBS dan capaian SBS dan CTPS.
 Melakukan update terhadap peta sanitasi.
6. Kelompok  Mengatur penggunaan air dan pemeliharaan sarana air minum
Pengguna dan sanitasi.
Sarana (KU,  Melaporkan kepada seksi teknis apabila terjadi kerusakan pada
HU, SGL, PAH sarana umum yang dikelola.
dan lain-lain
 Mengorganisasi pembayaran iuran pemakai sarana umum (misal
sarana yang
KU/HU) dan menyetor iuran bulanan dari para pengguna sarana
dimanfaatkan
air minum kepada Bendahara BPSPAMS.
secara
bersama-sama  Mengorganisir anggota pada kegiatan kesehatan lingkungan dan
dalam suatu promosi PHBS.
kelompok)  Mengorganisasi kegiatan gotong-royong yang berkaitan dengan
kegiatan air minum dan sanitasi.
 Melakukan pemeliharaan sarana umum yang menjadi tanggung
jawab pengelolaannya.
 Memantau pelaksanaan pembangunan jamban melalui
pendekatan CLTS untuk meningkatkan penggunaan jamban
pada masyarakat.

BAB RANCANGAN RINCI KEGIATAN

III DAN JADWAL PELAKSANAAN
3.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1. Jenis Pelatihan

Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat

Peserta
Jenis pelatihan Total Pelaksana/
Tujuan Kaya Menengah Miskin Waktu Tempat Ket
Peserta Narasumber
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

PELATIHAN Pembekalan 10 2 1 2 1 2 2 Tenaga ahli 1 hari Bamboe Cluster

TEKNIK SAM/ kepada dari Ijo
SANITASI & KKM/Satlak Kabupaten
ADMINISTRASI Pamsimas ttg

15
KEUANGAN teknik
konstruksi
SAM/Sanitasi
& Pembuatan
Laporan
Administrasi
Keuangan

PELATIHAN Memberikan 10 2 1 2 1 2 2 Tenaga ahli 1 hari Bamboe Cluster

BP-SPAMS pemahaman dari Ijo
kepada Kabupaten
masyarakat
akan
pengoperasian
dan
pemeliharaan
sarana yang
dibangun serta
keberlanjutan
program

PELATIHAN Pembekalan 25 1 7 1 7 2 7 Tenaga ahli 1 hari Pendopo Masing-

KADER kpd para kader dari Balai masing
KESEHATAN kesehatan kabupaten Desa desa
dalam
melaksanakan
kegiatan
peningkatan
perialku hidup
bersih dan
sehat di
masyarakat
dan sekolah,
Melakukan
monev pasca
kegiatan

3.1.2. Rencana Pelaksanaan

JADWAL KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KKM, SATLAK PAMSIMAS DAN MASYARAKAT

BULAN
KEGIATAN VOLUME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 hari
PELATIHAN
TEKNIS
SAM/SANITASI

PELATIHAN
ADMINISTRASI
KEUANGAN

1 hari
PELATIHAN
KADER
KESEHATAN

16
 1 hari
PELATIHAN BP-
SPAMS

3.2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI

MASYARAKAT

3.2.1. Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Opsi Sistem Penyediaan Sarana Air Minum yang digunakan oleh masyarakat Desa
Widodaren adalah sistem pemompaan sumur dalam yang terletak di Dusun Gejlig yang
direncanakan kapasitas debit dan kualitas air ± 2 lt/dtk. Rencana sistem sumur dalam
yang akan di manfaatkan oleh masyarakat Desa Widodaren mempunyai resiko
pencemaran yang sangat kecil karena dengan kedalaman yang di tentukan, maka akan
di temukan sumber air yang layak untuk di manfaatkan dan sudah direncanakan
bangunan menara air sehingga bisa meminimalkan bakteri-bakteri yang
membahayakan.

Sistem distribusi penyediaan air minum kepada masyarakat yang direncanakan

menggunakan sistem perpipaan yang sudah di rencanakan di dalam PJM ProAKSI dan
memilih opsi yang pelaksanaannya menyesuaikan sumber daya manusia Desa
Widodaren. Rencana Sistem Penyediaan Air Minum yang direncanakan dapat dilihat
dalam bentuk tabel di bawah ini :

3.2.2. Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun di masyarakat:

Sumber Air Baku

Mata Air Air Permukaan x Air Tanah Air Hujan

Bangunan Penangkap dan Produksi

Penangkap Mata Air ( PMA ) Penampung Air Hujan ( PAH )

Bangunan Pengambilan Air Baku ( Intake ) Penyambungan Pipa ( Taping )

PDAM

Sumur Gali ( SGL ) Galeri Infiltrasi

17
 x Sumur Dalam ( Sumur Bor ) Pengolahan Air Sederhana –
Saringan Pasir Lambat (SPL)

Bangunan Pelayanan dan Distribusi

Pipa Transmisi dan Distribusi Hidran Umum ( HU )

Menara Air Kran Umum ( KU )

Bak Penampung x Sambungan Rumah ( SR )

Rencana Jumlah KK Yang Terlayani Air Minum Yang Akan Dibangun Di Masyarakat
Akses Saat Ini Rencana Penambahan Rencana Penyediaan SAM
( KK ) Akses dari PAMSIMAS
Lokasi (Dusun) ( KK )

Jenis Sarana Air

Menengah

Menengah
Jumlah Sarana
Minum yang
Jumlah

Jumlah
yang
Miskin

Miskin
Direncanakan
Kaya

Kaya

Direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sri 42 31 31 104 Sumur Bor,
Menara Air, Jalur
Gejlig 63 49 45 157 131 176 132 439 1 Paket
Perpipaan
Plokosari 25 23 17 65 Distribusi

Contong 37 28 27 92
Kragilan 17 13 11 41
Widodaren 28 22 19 69
Pekandangan 51 38 35 124
Total 263 204 185 652 131 176 132 439
JADWAL KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN

BULAN
KEGIATAN VOLUME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sumur Bor 1 Paket

Menara Air 1 Unit

Perpipaan ………. M’

3.3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI

SEKOLAH

3.3.1. Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun

Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun

18
 Kualitas
Jumlah Jumlah Sarana Keterangan
Jenis Sarana Sarana yang
Sarana yang yang akan
Ada
Ada Saat Ini Dibangun
(Baik/Tidak
Baik)
(1) (2) (3) (4) (5)
Pembangunan
Jamban Guru 1 Tidak Baik 0
Baru
Pembangunan
Jamban Siswa 2 Tidak Baik 1
Baru
Tempat Cuci Tidak ada - 4
Tangan

3.4. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT

DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH

I. Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat

A. Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )
Bahan dan
Lokasi Frekuens
Jenis Tujuan Sasaran Rencana Media
Kegiata i Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan yang
n Kegiatan
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Pelatihan Mem Masyarakat Balai 1 kali Februari 2018 Modul berisi KKM,
Kader bentuk desa Desa materi (air Satlak, Unit
Kesehatan kader yang Pelaku bersih, cuci Kerja
sadar dan kesehatan tangan, Kesehatan,
mampu di jamban Sanitarian
memberi masyarakat sehat dan Puskesmas
penyuluhan Kader-kader pengendali
kesehatan kesehatan an lalat),
tentang Unit Kerja metaplan,
peningkata Kesehatan spidol,
n perilaku plano.
hidup Alat Peraga
bersih dan : air
sehat. mineral,
Memberi running
bekal water,
kepada sabun cair,
kader washlap,
kesehatan tepung kanji
tentang
cara
pemicuan
dan
penyuluhan
Memberi
materi
tentang
penting
nya hidup

19
 bersih dan
sehat di
masyarakat
Pemicuan Memberi Masyarakat Tiap 1 Kali Maret 2018 Leaflet 2 KKM,
Stop pemahama desa dusun pilar STBM, Satlak, Unit
BABS n kepada Kader pemicuan Kerja
masyarakat kesehatan Stop BABS, Kesehatan
tentang khususnya pemetaan di dampingi
pentingnya masyarakat sanitasi, Fasilitator
perilaku miskin transect, STBM dan
hidup leaflet air sanitarian
bersih dan bersih dan puskesmas
sehat alur
Menggugah penularan
rasa penyakit )
kesadaran
masyarakat
terhadap
kebersihan
lingkungan
untuk stop
BABS
Memper
kenalkan
alur
penularan
penyakit
diare dan
pencegaha
nnya juga
tata-cara
membersih
kan kamar
mandi
terutama
closet.
Media Memberi Masyarakat Tiap 1 Kali Maret 2018 Spanduk Satlak dan
Promosi pemahama desa Dusun 4x1m, Unit Kerja
PHBS n kepada Poster, dan Kesehatan
masya stiker
rakat sejumlah
tentang rumah
penting tangga
nya perilaku BABS )
hidup
bersih dan
sehat
dengan
membaca
media yang
diadakan

Kegiatan Pasca Pemicuan

20
 Bahan dan
Jenis Lokasi Frekuensi Rencana Media yang
Tujuan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Digunakan Pelaksana
Kegiatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Merumus
Pleno Masyarakat Balai 1 kali Maret 2018 Hasil Kader
kan hasil
pemicuan dan kader Desa komitmen kesehatan,
dari
kesehatan masyarakat, Satlak dan
kegiatan
plano, spidol, Unit Kerja
pemicuan di
Kesehatan
masya
rakat
masing-
masing
dusun
Monitoring Memper Kader Balai 1 kali Maret 2018 Peta sanitasi, Kader
dan Up baharui peta kesehatan Desa data hasil kesehatan,
date peta sanitasi monitoring Satlak dan
sanitasi disesuaikan sanitasi Unit Kerja
dengan data (buku Kesehatan
perubahan monitoring)
perilaku

Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Bahan
Sasaran Frekuens Rencana dan Media
Jenis Tujuan Lokasi
Kegiata i Pelaksana yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan
n Kegiatan an Digunaka
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Pengadaa Memberikan Masyara Desa 1 Kali Maret 2018 Buku Satlak,

n Buku pemahaman kat desa Widodaren Monitoring UKK,
Monitoring kepada Pasca Bidan
Pasca masyarakat Pemcuan Desa dan
Kegiatan akan Stop Kader
Pemicuan pentingnya BABS Kesehatan
Stop BABS perilaku
hidup bersih
dan sehat
khususnya
stop BABS
B. Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS))
Kegiatan Peningkatan CTPS

Bahan
dan
Jenis Sasaran Frekuens Rencana
Tujuan Lokasi Media
Kegiata Kegiata i Pelaksanaa Pelaksana
Kegiatan Kegiatan yang
n n Kegiatan n
Digunaka
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Praktek Memberikan Masyara Desa 1 Kali Maret 2018 Alat Satlak,

21
CTPS pemahaman kat desa Widodaren peraga UKK,
kepada CTPS, Bidan
masyarakat leaflet Desa,
cara cuci CTPS dan Kader
tangan stiker ctps Kesehatan,
pakai sabun Sanitarian
dengan Puskesma
benar dan s dan
pentingnya Fas.STBM
cuci tangan
pakai sabun
sehingga
dapat
diterapkan
masyarakat
dalam
kehidupan
sehari-hari

Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Bahan
Jenis Frekuen Rencana dan Media
Tujuan Sasaran Lokasi
Kegiata si Pelaksanaa yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan
n Kegiatan n Digunaka
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Pengada Memonitor Masyarak Desa 1 Kali Maret 2018 Buku Satlak,
an Buku pencapaian at desa Widodaren monitoring UKK,
Monitor CTPS yang Bidan
ing diterapkan Desa Dan
CTPS masyarakat Kader
dalam Kesehatan
kehidupan
sehari-hari

II. Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar

A. Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Jenis Rencana Bahan dan
Tujuan Sasaran Lokasi Frekuensi
Kegiata Pelaksanaa Media yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
n n Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Penyulu Memberikan Siswa SD 1,2,3,5 1 Kali April 2018 Leaflet 2 Satlak,

pemahaman SD

22
han kepada sederajat dan MI Pilar STBM, UKK, Bidan
PHBS siswa Widodaren Leaflet Desa,
Untuk tentang Penyuluhan Kader
Siswa pentingnya PHBS, Kesehatan,
perilaku Lomba Sanitarian
hidup bersih Menyanyi Puskesmas,
dan sehat Tentang Fas. STBM
dan dapat PHBS
diterapkan
dalam
kehidupan
sehari-hari

Praktek Memberikan Siswa SD 1,2,3,5 1 Kali April 2018 Leaflet Satlak,

Cuci pemahaman SD dan MI ctps, alat UKK, Bidan
Tangan dan praktek sederajat Widodaren peraga ctps, Desa,
Pakai kepada stiker ctps Kader
Sabun siswa Keshatan,
Untuk tentang Sanitarian
Siswa pentingnya Puskesmas
cara cuci dan Fas.
tangan STBM
pakai sabun
dengan
benar serta
dapat
diterapkan
siswa dalam
kehidupan
sehari-hari

Pengada Memberikan Siswa SD 1,2,3,5 1 Kali April 2018 Spanduk, Satlak dan
an pemahaman SD dan MI Poster, UKK
Media perilaku sederajat Widodaren Stiker ( 2
PHBS hidup bersih buah
dan sehat spanduk, 4
kepada buah poster
siswa dan stiker
melalui sejumlah
media untuk siswa )
dibaca dan
diterapkan
dalam
kehidupan
sehari-hari

23
 B. Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Bahan dan
Frekuens Rencana
Jenis Tujuan Sasaran Lokasi Media
i Pelaksanaa Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan yang
Kegiatan n
Digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Pengada Memonitor Siswa SD 1,2,3,5 1 Kali April 2018 Buku Satlak,
an Buku pencapaian SD dan MI monitoring UKK, Guru
Monitor SBS dan sederajat Widodaren pencapaian UKS, Bidan
ing CTPS yang SBS dan Desa Dan
Pencapai diterapkan CTPS Kader
an SBS siswa dalam Kesehatan
dan kehidupan
CTPS sehari-hari

3.5. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA

Tabel III-3
Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Peserta
Jenis Total Menenga
Tujuan Kaya Miskin Nara Waktu Tempat Ket
Pelatihan Peserta h
sumber
L P L P L P
(13
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
)

Pelatihan Memberi 10 2 1 2 1 2 2 Dispermas 1 hari Bambo

Pengopera kan des, DC, e Ijo
sian dan pemaham Co DC,
Pemelihar an kepada Dinkes,
aan masyarakat DPU
Sarana akan
pengoperas
i an dan
pemelihara
an sarana
yang
dibangun
serta keber
lanjutan
program

24
 BAB REKAPITULASI KEGIATAN
IV DAN BIAYA RKM
Tabel IV-1
Kegiatan dan Biaya RKM

4.1 Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

KEGIATAN : PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

( PAMSIMAS )
DESA : WIDODAREN
KECAMATAN : PETARUKAN
KABUPATEN : PEMALANG
TAHUN ANGGARAN : 2018

No Kegiatan Jumlah Biaya Pendanaan

( Rp ) BLM ( Rp ) Kontribusi
Masyarakat ( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Pelatihan
a Pelatihan Teknik SAM/Sanitasi 1.750.000 - 1.750.000
b Pelatihan Administrasi Keuangan 1.750.000 - 1.750.000
c Pelatihan Pengoperasian dan -
2.500.000 2.500.000
Pemeliharaan Sarana
d Pelatihan Kader Kesehatan 2.500.000 2.500.000 -
Sub Total ( 1 ) 8.500.000 5.000.000 3.500.000
2. SPAM
a Pembuatan Sumur Dalam – 1 Paket (120M) 115.309.000 138.665.000 -
b Pengadaan dan Pemasangan Pipa ……. M’ 67.793.000
c Pembuatan Menara Air – 1 unit 86.898.000
Sub Total ( 2 ) 270.000.000 214.000.000 56.000.000
3. Sanitasi Sekolah
a Jamban Sekolah – 1 Unit 15.300.000 15.300.000 -
b Sarana Cuci Tangan – 4 Unit 2.700.000 2.700.000 -
Sub Total ( 3 ) 18.000.000 18.000.000 -
4. Peningkatan PHBS Sekolah dan
Masyarakat
a Pemicuan CLTS dan CTPS Masyarakat 2.987.000 2.987.000 -
b Pengadaan Media Promkes Masyarakat 2.070.000 2.070.000 -
c Penyuluhan PHBS dan CTPS Sekolah 1.743.000 1.743.000 -
d Pengadaan Media Promkes Sekolah 1.200.000 1.200.000 -
Sub Total ( 4 ) 8.000.000 8.000.000 -
5. Operasional KKM dan Satlak
a Biaya Operasional LKM dan Satlak 10.500.000 - 10.500.000
Sub Total ( 5 ) 10.500.000 - 10.500.000
Total Keseluruhan Biaya ( 1+2+3+4+5 ) 315.000.000 245.000.000 70.000.000
Terbilang : Tiga Ratus Lima Belas Juta Rupiah

25
4.2 Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM ( Terlampir )
RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM (Dengan pembobotan sesuai kegiatan,
volume terhadap total dana RKM ( dalam exel dalam kurva S )

26
 BAB RENCANA PENGADAAN BARANG
V DAN JASA DI TINGKAT
MASYARAKAT
Proses pelaksanaan kegiatan pembangunan konstruksi SAM semaksimal mungkin bisa
dikerjakan sendiri/swakelola oleh masyarakat Desa Widodaren pemanfaat Pamsimas. Akan
tetapi jika pekerjaan itu membutuhkan tenaga dan keahlian khusus maupun peralatan khusus
maka bisa dipihak ketigakan. Proses pengadaan barang dan jasa di masyarakat harus
dilakukan sesuai dengan Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa.
Tata cara proses pengadaan barang dan jasa bisa dengan cara swakelola/survey harga
atau dengan cara pemilihan langsung. Sedangkan pengadaan jasa yang akan dilakukan oleh
Satlak Pamsimas Desa Widodaren yaitu dengan swakelola untuk pekerjaan kecil yang tidak
membutuhkan peralatan dan keahlian khusus dengan cara pemilihan langsung untuk pekerjaan
pengeboran dan perpipaan karena membutuhkan peralatan dan keahlian khusus..

Langkah – langkah yang akan dilakukan Satlak dalam melaksanakan jasa pekerjaan
yang akan diswakelola adalah sebagai berikut :
1. Satlak terlebih dahulu mempersiapkan rancangan teknis (DED) yang sudah
mendapat persetujuan dari konsultan teknik
2. Setelah itu Satlak mencari tenaga tukang untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut
3. Memberi penjelasan kepada tukang mengenai gambar rencana dan
penyelesaian waktu kerja.

Sedangkan langkah-langkah yang akan dilakukan Satlak dalam melaksanakan pekerjaan

dengan cara pemilihan langsung adalah sebagai berikut :
1. Satlak membentuk tim pengadaan barang dan jasa
2. Tim pengadaan menyepakati harga jasa pengerjaan pengeboran sekaligus
menyiapkan spesifikasi teknis
3. Mengirim undangan kepada 3 atau lebih rekanan atau kontraktor pengeboran yang
sudah memasukan Company Profile untuk memasukan penawaran dan menempel
pengumuman mengenai pemilihan langsung
4. Melaksanakan rapat untuk pembukaan surat penawaran dari rekanan sekaligus
menetapkan pemenang yang dihadiri oleh Tim pengadaan, Satlak, Unsur KKM, Kepala
Desa, TFM, Tokoh masyarakat dan wakil dari rekanan

27
5. Melakukan penandatanganan Surat Perjanjian Kerja antara Satlak dengan rekanan
pemenang
Untuk pelaksanaan pemilihan langsung jasa, jika masyarakat mampu menyediakan jasa
dengan nilai maksimal 50 % dari harga maka hal ini menjadi prioritas utama. Untuk jasa dengan
cara pemilihan langsung, jika tidak ada tenaga ahli dari masyarakat dan peralatan yang bisa
digunakan. Sedangkan untuk barang batas minimal pemilihan langsung adalah diatas Rp.
100.000.000 , ( seratus juta rupiah ) jika dibawah nilai tersebut bisa dengan cara swakelola atau
survey perbandingan harga dari 3 toko.

Tata cara survey perbandingan harga dalam hal pengadaan barang / alat adalah sebagai
berikut :
1. Tim pengadaan yang sudah terbentuk menentukan dan membuat daftar
jenis-jenis dan volume barang/alat yang akan dibeli
2. Menetapkan 3 toko atau lebih yang akan dikunjungi
3. Tim pengadaan berdasarkan daftar yang telah dibuat mengunjungi toko
dan melakukan pendataan terhadap harga barang, ketersediaan barang, cara pengiriman
dan tata cara pembayaran
4. Tim pengadaan melakukan rapat internal untuk menentukan toko yang
akan dijadikan tempat belanja
5. Membuat berita acara kegiatan dan mengumumkannya ke masyarakat
luas

Sedangkan tata cara pengadaan melalui pemilihan langsung yang akan dilakukan oleh Satlak
Desa Pecangakan adalah sebagai berikut :
1. Tim pengadaan yang sudah terbentuk mengirim undangan secara langsung ke 3 toko
yang menyediakan barang yang akan dipesan
2. Setelah toko-toko tersebut mengirim penawaran, maka dilakukan pembukaan
penawaran melalui rapat yang dihadiri oleh Tim pengadaan, Satlak, Unsur KKM, Kepala
Desa, TFM, Tokoh masyarakat dan wakil dari rekanan kalau bersedia hadir
3. Melakukan penandatanganan Surat Perjanjian Kerja antara Satlak dengan toko yang
ditunjuk
Rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, sesuai
dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat dalam
bentuk tabel di bawah ini :

28
 Daftar Pemaketan dan Rencana Pengadaan Barang dan Jasa ( Terlampir )

Daftar Pemaketan dan Rencana Pengadaan Barang dan Jasa

Harga Jumlah Waktu
Paket Uraian: Metoda
No. Vol Sat Satuan Biaya Pelaksanaan
Pengadaan Material/Barang/ (Rp) (Rp) Pengadaan Pengadaan
Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Paket - 1

Sub. Total Paket-1

2 Paket - 2

Sub. Total Paket-2

3. Paket – 3

Sub. Total Paket-3

29
 BAB RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI
VI MASYARAKAT
6. 1 KONTRIBUSI UANG TUNAI (CASH)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA WIDODAREN

KECAMATAN PETARUKAN
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

1 Rp. 70.000

2 Rp. 70.000

3 Rp. 70.000

4 Rp. 70.000

5 Rp. 70.000

6 Rp. 70.000

7 Rp. 70.000

8 Rp. 70.000

9 Rp. 70.000

10 Rp. 70.000

11 Rp. 70.000

12 Rp. 70.000

13 Rp. 70.000

14 Rp. 70.000

15 Rp. 70.000

16 Rp. 70.000

17 Rp. 70.000

30
18 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

19 Rp. 70.000

20 Rp. 70.000

21 Rp. 70.000

22 Rp. 70.000

23 Rp. 70.000

24 Rp. 70.000

25 Rp. 70.000

26 Rp. 70.000

27 Rp. 70.000

28 Rp. 70.000

29 Rp. 70.000

30 Rp. 70.000

31 Rp. 70.000

32 Rp. 70.000

33 Rp. 70.000

34 Rp. 70.000

35 Rp. 70.000

36 Rp. 70.000

37 Rp. 70.000

38 Rp. 70.000

39 Rp. 70.000

31
40 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

41 Rp. 70.000

42 Rp. 70.000

43 Rp. 70.000

44 Rp. 70.000

45 Rp. 70.000

46 Rp. 70.000

47 Rp. 70.000

48 Rp. 70.000

49 Rp. 70.000

50 Rp. 70.000

51 Rp. 70.000

52 Rp. 70.000

53 Rp. 70.000

54 Rp. 70.000

55 Rp. 70.000

56 Rp. 70.000

57 Rp. 70.000

58 Rp. 70.000

59 Rp. 70.000

60 Rp. 70.000

61 Rp. 70.000

32
62 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

63 Rp. 70.000

64 Rp. 70.000

65 Rp. 70.000

66 Rp. 70.000

67 Rp. 70.000

68 Rp. 70.000

69 Rp. 70.000

70 Rp. 70.000

71 Rp. 70.000

72 Rp. 70.000

73 Rp. 70.000

74 Rp. 70.000

75 Rp. 70.000

76 Rp. 70.000

77 Rp. 70.000

78 Rp. 70.000

79 Rp. 70.000

80 Rp. 70.000

81 Rp. 70.000

82 Rp. 70.000

83 Rp. 70.000

33
84 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

85 Rp. 70.000

85 Rp. 70.000

87 Rp. 70.000

88 Rp. 70.000

89 Rp. 70.000

90 Rp. 70.000

91 Rp. 70.000

92 Rp. 70.000

93 Rp. 70.000

94 Rp. 70.000

95 Rp. 70.000

99 Rp. 70.000

96 Rp. 70.000

97 Rp. 70.000

98 Rp. 70.000

99 Rp. 70.000

100 Rp. 70.000

101 Rp. 70.000

102 Rp. 70.000

103 Rp. 70.000

104 Rp. 70.000

34
105 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

106 Rp. 70.000

107 Rp. 70.000

108 Rp. 70.000

109 Rp. 70.000

110 Rp. 70.000

111 Rp. 70.000

112 Rp. 70.000

113 Rp. 70.000

114 Rp. 70.000

115 Rp. 70.000

116 Rp. 70.000

117 Rp. 70.000

118 Rp. 70.000

119 Rp. 70.000

120 Rp. 70.000

121 Rp. 70.000

122 Rp. 70.000

123 Rp. 70.000

124 Rp. 70.000

125 Rp. 70.000

126 Rp. 70.000

35
127 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

128 Rp. 70.000

129 Rp. 70.000

130 Rp. 70.000

131 Rp. 70.000

132 Rp. 70.000

133 Rp. 70.000

134 Rp. 70.000

135 Rp. 70.000

136 Rp. 70.000

137 Rp. 70.000

138 Rp. 70.000

139 Rp. 70.000

140 Rp. 70.000

141 Rp. 70.000

142 Rp. 70.000

143 Rp. 70.000

144 Rp. 70.000

145 Rp. 70.000

146 Rp. 70.000

147 Rp. 70.000

148 Rp. 70.000

36
149 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

150 Rp. 70.000

151 Rp. 70.000

152 Rp. 70.000

153 Rp. 70.000

154 Rp. 70.000

155 Rp. 70.000

156 Rp. 70.000

157 Rp. 70.000

158 Rp. 70.000

159 Rp. 70.000

160 Rp. 70.000

161 Rp. 70.000

162 Rp. 70.000

163 Rp. 70.000

164 Rp. 70.000

165 Rp. 70.000

166 Rp. 70.000

167 Rp. 70.000

168 Rp. 70.000

169 Rp. 70.000

170 Rp. 70.000

37
171 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

172 Rp. 70.000

173 Rp. 70.000

174 Rp. 70.000

175 Rp. 70.000

176 Rp. 70.000

177 Rp. 70.000

178 Rp. 70.000

179 Rp. 70.000

180 Rp. 70.000

181 Rp. 70.000

182 Rp. 70.000

183 Rp. 70.000

184 Rp. 70.000

185 Rp. 70.000

186 Rp. 70.000

187 Rp. 70.000

188 Rp. 70.000

189 Rp. 70.000

190 Rp. 70.000

191 Rp. 70.000

192 Rp. 70.000

38
193 Rp. 70.000
Tanda
Nama Alamat Jenis Besarnya
No. Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi (Rp) Jempol

194 Rp. 70.000

195 Rp. 70.000

196 Rp. 70.000

197 Rp. 70.000

198 Rp. 70.000

199 Rp. 70.000

200 Rp. 70.000

Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator
Masyarakat

( M Driyantoro )
( Dwi Agustina, ST )

39
 6.2 Kontribusi Natura (In Kind)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA WIDODAREN KEC PETARUKAN
Tanda
Jenis Jenis Tangan/C
Waktu
No. Nama Alamat Kelamin Kontribusi Volume Satuan ap
Kontribusi
Jempol

40
 Tanda
Jenis Jenis Tangan/
Waktu
No. Nama Alamat Kelamin Kontribusi Volume Satuan Cap
Kontribusi
Jempol

41
 Tanda
Jenis Jenis Tangan/C
Waktu
No. Nama Alamat Kelamin Kontribusi Volume Satuan ap
Kontribusi
Jempol

42
 Tanda
Jenis Jenis Tangan/C
Waktu
No. Nama Alamat Kelamin Kontribusi Volume Satuan ap
Kontribusi
Jempol

43
 Tanda
Jenis Jenis Tangan/C
Waktu
No. Nama Alamat Kelamin Kontribusi Volume Satuan ap
Kontribusi
Jempol

Mengetahui,
Satlak Pamsimas
Fasilitator Masyarakat

( Dwi Agustina, ST ) ( M Driyantoro )

44
 BAB RENCANA PENGAMANAN
VII LINGKUNGAN DAN SOSIAL

7.1. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

Rencana
Potensi yang
No Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Penanggungjawab
Ditimbulkan
Pencegahan
1 Genangan disekitar Membuat (SPAL) Februari s.d April 2018 Satlak, KKM
menara air dan mengalirkan
air bekas cucian
pada saluran
2 Berkurangnya debit Melaksanakan Mei s.d Desember 2018 KKM, Satlak, BP-
sumber air baku P-DTA SPAMS,
Masyarakat
3 Kerusakan sarana - Melaksanakan September 2018 s.d BP-SPAMS dan
air minum pengoperasian Februari 2019 Masyarakat
dan
pemeliharaan
yang benar
- Membayar iuran
sesuai dengan
biaya yang
diperlukan untuk
Operasional &
Pemeliharaan
dan biaya
pemulihan

7.2. RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

45
 Potensi Masalah yang
Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan
Tindakan Rencana Penanggung
Pelibatan Masyarakat Waktu
No Pencegahan/Mitigasi Jawab
Rentan, Disabilitas,
Masyarakat
Adat/Indigenous People

1. Konflik karena Pihak yang bersedia Dibuat KKM

ketidakjelasan pengalihan
tanah dalam bentuk hibah
tanah
Potensi Masalah yang
Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan
Pelibatan Masyarakat
No
Rentan, Disabilitas,
Masyarakat
Adat/Indigenous People
mengalihkan kepemilikan sebelum
lahannya untuk dihibahkan akan proses
membuat surat pernyataan / penyusunan
perjanjian dan akan memproses RKM
perubahan status tanahnya
sesuai prosedur yang ada.
Surat perjanjian/pernyataan
harus dilampirkan dalam
RKM
Tindakan Rencana Penanggung
Waktu
Pencegahan/Mitigasi Jawab

2. Konflik karena ketidak Keluarga yang akan memberikan Dibuat KKM

jelasan pemberian ijin oleh ijin digunakan harus mendapat sebelum
pemilik lahan untuk kejelasan waktu /masa proses
dipergunakan mendiri kan penggunaan lahannya. Membuat penyusunan
bangunan spt Hidran surat pernyataan atas RKM
umum, keran umum, bak pemberian ijin dan disimpan oleh
penampung dll pemilik lahan dan KKM
3. Konflik karena ketidak Setiap keluarga yang lahannya Dibuat KKM
jelasan pemberian ijin dilewati jalur pipa membuat sebelum
dilewati jalur pipa surat pernyataan bersedia proses
transmisi/distribusi oleh memberikan lahannya untuk penyusunan
pemilik lahan dilewati pipa pamsimas RKM
4. Masyarakat rentan (miskin  Pertemuan dengan Saat KKM
dan perempuan) dan mereka akan pertemuan-
disabilitas dilaksanakan di tempat pertemuan
Tidak hadir dalam rembug yang memudahkan perencanaan
disetiap kegiatan perencanaan mereka datang.
 Undangan akan disebarkan
kepada semua warga
 Akan ada daftar hadir
dengan memilah laki
dan perempuan
5. Anggota masyarakat yang Design sarana dengan Saat KKM, TFM
berkebutuhan khusus (cacat mempertimbangkan menyusun
tubuh) tidak dapat mengakses kemudahan dan keamanan DED (Detail
sarana air minum karena kepada penyandang disabilitas Engineering
keberbatasan fisik (contoh KU menggunajkan kran Desain)
tuas , adanya pegangan pada
WC sekolah)

46
BAB RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN
VIII KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
8.1. RENCANA MONITORING KEGIATAN

Tabel VIII-1
Rencana Monitoring oleh Nasyarakat

Pelaku/ Waktu
Cara Melaksanakan
No. Hal yang Dipantau Pelaksana Melakukan
Monitoring
Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Pengadaan barang Kesesuaian antara Panitia Saat pelaksanaan
perencanaan Pengadaan pengadaan
pengadaan dan
barang yang datang

2. Pelaksanaan Kesesuaian antara KKM dan Saat pelaksanaan

konstruksi volume , jenis SATLAK konstruksi
kegiatan , kualitas
pelaksanaan
konstruksi
3. Penggunaan dana Kesesuaian antara KKM, Satlak Saat kegiatan
perencanaan dan seluruh RKM
penggunaan dana masyarakat
dan laporan melalui papan
penggunaan dana informasi

4. Penggunaan dana Kesesuaian antara BP-SPAMS Tahap

tahap keberlanjutan Karanganyarimaan keberlanjutan
dan pengeluaran dimana
untuk operasional, pengelolaan oleh
pemeliharaan dan BP-SPAMS
pengembangan

5. Pengamanan sosial Kepastian tidak KKM, Satlak, Selama adanya

dan lingkungan adanya dampak BP-SPAMS dan program
lingkungan dan seluruh termasuk tahap
sosial yang masyarakat keberlanjutan
ditimbulkan
6. Keberfungsian sarana Survey lapangan KKM, BP- 1 x seminggu
(SB, tandon, pompa, SPAMS dan setelah konstruksi
perpipaan) masyarakat selesai dan
dikelola BP-
SPAMS
7. Kepatuhan membayar Chek pembayaran BP-SPAMS Setiap akhir bulan
iuran

8. Tambahan warga Survey Kader 1 x sebulan

yang menerapkan Karanganyarapan kesehatan
SBS SBS

47
 Pelaku/ Waktu
Cara Melaksanakan
No. Hal yang Dipantau Pelaksana Melakukan
Monitoring
Monitoring Monitoring
(1) (2) (3) (4) (5)

9. Tambahan warga Survey Kader 1 x sebulan

yang menerapkan Karanganyarapan kesehatan
CTPS CTPS

10. Tambahan pemanfaat Chek buku BP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan

(pelanggan ) air pendataan
minum pelanggan

11. Pelaksanaan SR Data pemasangan BP-SPAMS 1 x dalam 3 bulan

SR

8.2. RENCANA PELAPORAN KEGIATAN

Tabel VIII-2
Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

Pelaku/ Waktu
No. Hal Yang Dilaporkan Cara Pelaporan Pelaksana Melakukan
Pelaporan Pelaporan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengadaan barang dan Format Panitia Saat
jasa Pengadaan Pengadaan pelaksanaan
pengadaan

2 Laporan keuangan LPD UP Keuangan Saat

pelaksanaan
program

3 Laporan kemajuan Format Juknis Koordinator Saat

pekerjaan KKM Satlak pelaksanaan
Pamsimas program

4 Laporan pengaduan Format Juknis UPM Saat

pelaksanaan
program

48
 RENCANA KEGIATANPENGOPERASIAN DAN
BAB PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN
IX KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT
OLEH MASYARAKAT

9.1. RENCANA PENGOPERASIAN

Tabel IX-1
Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum
Jenis Rencana Jadwal/Frekwensi Perkiraan Penanggu
No.
SPAM/Pelayanan Pengoperasian Pengoperasian Biaya ng jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Sumur Bor Dusun 8 jam dalam 1 4 jam pagi hari Rp. BP-SPAMS
Gejlig hari 4 jam sore hari 2.000,000,-/bula
n

9.2. RENCANA PEMELIHARAAN

Tabel IX-2

Rencana Jadwal/Frekwensi Perkiraan Penanggung

No. Jenis sarana
Pemeliharaan Pemeliharaan Biaya jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Menara Air Pembersihan 1 x Sebulan Rp. 200.000,- BP-SPAMS
sekitar Sumur Bor /bulan
2 Sumur Bor Pembersihan 2 x Sebulan Rp. 200.000,- BP-SPAMS
sekitar Sumur Bor /bulan
3 Perpipaan Inspeksi jalur pipa 1 x seminggu Rp. 400.000,- BP-SPAMS
transmisi dan /bulan
distribusi
4 Pelestarian Pelaksanaan PDTA 1 x sebulan Rp. BP-SPAMS
sekitar sumber 200,000,-/bula
air n
Rencana Pemeliharaan

9.3. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH

MASYARAKAT

Jenis Jadwal/Frekwensi Perkiraan Penanggung

No Rencana Kegiatan
Kegiatan Kegiatan Biaya Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pencapaian Pemicuan CLTS dan 1 x sebulan Rp. BP-SPAMS
target SBS & gerakan mendorong 200.000 dan Kader
CTPS CTPS /bulan kesehatan
2 Menjamin Pemeriksaan kualitas 1 x dalam 6 bulan Rp. 400.000 BP-SPAMS
kualitas air air secara periodic Setiap kali dan Kader

49
 yang pemeriksaan kesehatan
didistribusikan
9.4. RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN

Tahunan ( dalam ribu

Kategori Biaya Bulanan ( dalam rupiah )
rupiah )
Biaya Operasional 1.200.000 1.300.000
Upah Tenaga 4.800.000 400.000
Pengujian Kualitas Air & 800.000 70.000
Promkes
Biaya Listrik 3.000.000 250.000
Biaya Penyusutan 3.000.000 250.000
Biaya Pemeliharaan 3.000.000 250.000
Biaya Pengembangan 1.800.000 150.000

Tahunan Bulanan
Kategori biaya (dalam rupiah) (dalam rupiah)
Biaya operasional 12.000.000 1.000.000
Upah tenaga 6.000.000 500.000
Pengujian kualitas air & Promkes 1.000.000 100.000
Biaya listrik 3.600.000 300.000
Biaya ganti olie untuk genset - -

Biaya penyusutan 3.000.000 250.000

Biaya Pemeliharaan 3.000.000 250.000

Biaya pengembangan 1.800.000 150.000

TOTAL 30.400.000 2.550.000

Rencana Sistem Iuran : Sama rata x Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum 439

439 KK 870 Jiwa

Rencana SR
200 Unit 439 KK

Pada saat Uji Fungsi

50
 KK
Jumlah SR 25 Unit 55

9.4.1. Rencana Iuran & Sistim Iuran

a. Iuran Sama Rata ( Untuk Administrasi )

Iuran Pemanfaat Air Minum 5.000 Rp/KK/bulan

b. Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan 2.500
meter air Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk

M3) KU
Pemakaian (……..-….... Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
M3)

51
 PT.2-06A
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan

Rumah (SR) yang dikelola BP-SPAMS ” TIRTO PANGURIPAN “ Desa Widodaren
Kecamatan Petarukan Kabupaten pemalang Propinsi Jawa Tengah.
Dan bersedia :
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan
ketentuan BP-SPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk
dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
38
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
81
82
83
84
85
86
87
88
89
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
128
130

PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160

PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190

PT.2-06A
 Alamat
No Nama RT RW Dusun Tanda Tangan
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Widodaren,……..Oktober 2017

Kepala Desa Koordinator KKM BP-SPAMS

( Hendra Banaba , ST ) ( Tambar Wibowo, S.Pd ) ( M Driyantoro )

Mengetahui

Koordinator Kabupaten ROMS Tim Fasilitator Masyarakat

( Rochmadi, ST) ( Dwi Agustina, ST )

PT.2-06A
 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA
PEMBAHASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ………………….. tahun 2017, di Desa
Widodaren telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa Widodaren yang
terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh Kepala
Desa Widodaren Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun,
laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang
akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Sumber Dana
Kegiatan Total
APBN/APBD/APBDes Kontribusi
Pelatihan
Satlak/ 3.500.000 3.500.000
Masyarakat
Pembangunan
Sarana Air Minum di 214.000.000 56.000.000 270.000.000
masyarakat dan
sekolah
Pembangunan
sarana sanitasi di 18.000.000 18.000.000
sekolah
Kegiatan PHBS di
Masyarakat dan 10.500.000 10.500.000
Sekolah
Pelatihan BP-SPAMS/ 2.500.000 2.500.000
Masyarakat
Biaya Operasional 10.500.000 10.500.000
KKM

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

Dwi Agustina, ST Tambar WIbowo, S.Pd

PT.2-06A