KATA PENGANTAR

Salah satu program andalan Pemerintah untuk meningkatkan akses aman air minum dan
sanitasi perdesaan dengan pendekatan berbasis masyarakat adalah Program Pamsimas.
Pelaksanaan Program Pamsimas sejak Tahun 2008 sampai sekarang, telah berhasil
meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses
pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan
sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah
meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan
Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan
sanitasi.
Menyadari bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota mampu bermitra dengan masyarakat untuk
meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi, Program Pamsimas (baik Pamsimas I
dan Pamsimas II) memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya
kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air
minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan peningkatan akses aman
terhadap air minum dan sanitasi perdesaan.
Salah satu bentuk dukungan Pamsimas ini disusun dalam Paket Hibah Khusus Pamsimas
(Paket HKP), yaitu pemberian dukungan dana stimulan bagi kabupaten/kota yang memiliki
program optimalisasi SPAM, bagi desa-desa Pamsimas yang telah terbangun pada tahun
sebelumnya dengan kondisi tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian.
Paket HKP ini merupakan salah satu upaya dalam Program Pamsimas untuk mendukung
kinerja keberlanjutan layanan air minum perdesaan. Keberhasilan Program Pamsimas
khususnya keberlanjutan turut ditentukan oleh keberhasilan dalam penyelenggaraan HKP
ini.
Untuk membantu penyelenggaraan HKP mencapai sasaran dan sesuai aturan yang
disepakati bersama, maka diperlukan petunjuk teknis pelaksanaan. Buku Petunjuk Teknis
Paket HKP ini merupakan salah satu buku petunjuk yang sangat penting dalam pelaksanaan
Pamsimas secara keseluruhan, mencakup antara lain:
 Penjelasan Paket HKP;
 Tata cara pemilihan kabupaten/kota yang akan mendapatkan HKP;
 Tata cara pemilihan desa yang akan mendapat HKP;
 Mekanisme penyaluran dana HKP;
 Tata cara pemantauan, evaluasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban.

Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket HKP dapat berjalan dengan baik dalam
pengelolaan SPAMS Desa yang berkelanjutan.

Jakarta, Mei 2015

Direktur Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum

Ir. Mochammad Natsir, MSc.

NIP. 195901221986031002

i
 DAFTAR ISI
Hal

KATA PENGANTAR ...............................................................................................................i

DAFTAR ISI ...........................................................................................................................ii
DAFTAR TABEL...................................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................................iii
DAFTAR SINGKATAN .........................................................................................................iv

BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................1

1.1 Latar Belakang ..............................................................................................1
1.2 Substansi Utama Petunjuk Teknis Paket HKP ...............................................2
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis Paket HKP .........................................................3
BAB 2. PAKET HIBAH KHUSUS PASIMAS ......................................................................4
2.1 Konsep Pelaksanaan Paket HKP ..................................................................4
2.2 Tujuan Penyediaan Paket HKP .....................................................................4
2.3 Prinsip Penyelenggaraan Paket HKP ............................................................5
2.4 Ketentuan dalam Penyelenggaraan Paket HKP ............................................5
2.4.1 Ketentuan Umum .................................................................................5
2.4.2 Ketentuan Khusus ................................................................................6
2.5 Pemanfaatan Dana Paket HKP .....................................................................7
2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket HKP ..........................................7
2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket HKP (Negative List) .........7
BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET HKP ....................................................................8
3.1 Kriteria Pemilihan Penerima Paket HKP ........................................................8
3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota .......................................................8
3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP.......................9
3.2 Pelaku Penyelenggaraan Paket HKP ..........................................................10
3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat .........................................................................10
3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi ......................................................................12
3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota .........................................................13
3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan.................................................................16
3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan .........................................................17
3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP .....................................................17
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HKP .................................26
4.1 Komponen Pendanaan ................................................................................26
4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran ...........................................................26
4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan ...............26
4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HKP ................................................................27
4.2 Tata Cara Pencairan BLM Paket HKP .........................................................27
BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ....................................................................29
5.1 Pemantauan dan Pelaporan Tingkat Kabupaten/Kota .................................29
5.2 Pemantauan dan Pelaporan Tingkat Desa/Kelurahan .................................30

ii
 DAFTAR TABEL
Hal

Tabel 1. Tentatif Jadwal dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP .................................18

DAFTAR GAMBAR
Hal

Bagan 1. Tahapan Kegiatan Paket HIK dan HKP .................................................................25

LAMPIRAN :

Lampiran 1. Format Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota ...............................................32

Lampiran 2. Format Proposal Kegiatan Optimalisasi SPAMS Desa ..................................35
Lampiran 3. Format Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Paket HKP ......................................49
Lampiran 4. Format Perjanjian Kerjasama Hibah Kusus Pamsimas ..................................51
Lampiran 5. Tata Cara Pencairan, Pelaporan, dan Pertanggungjawaban
Pengelolaan Keuangan Hibah Khusus Pamsimas (HKP) ..............................58
Lampiran 6. Kerangka Acuan Kerja Fasilitator Masyarakat Hibah Khusus
Pamsimas......................................................................................................70
Lampiran 7. Format Rencana Kerja Masyarakat Hibah Khusus Pamsimas .......................74

iii
 DAFTAR SINGKATAN

Air Minum : Air yang siap diminum dengan melalui pengolahan (mengacu kepada
peraturan yang berlaku)
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
CPMU : Central Project Management Unit
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
DitPAM : Direktorat Pengembangan Air Minum
DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya
DPMU : District Project Management Unit
Fasilitator : Tenaga Pendamping Program Pamsimas di tingkat masyarakat
HIK : Hibah Insentif Kabupaten/Kota
HKP : Hibah Khusus Pamsimas
Kem. PU PR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Kemendagri : Kementerian Dalam Negri
Kemenkes : Kementerian Kesehatan
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat, merupakan nama generik untuk
lembaga yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat, seperti Badan
Keswadayaan Masyarakat (BKM) dan Lembaga Keswadayaan Masyarakat
(LKM)
LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Pakem : Panitia Kemitraan
PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat
PPMU : Provincial Project Management Unit
Pokja : Kelompok Kerja
RAD : Rencana Aksi Daerah
RKPD : Rencana Kerja Pembangunan Daerah
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Sanitasi : Usaha pencegahan penyakit dengan mengendalikan faktor lingkungan,
terutama lingkungan fisik, biologis dan sosial
STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum

iv
BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pamsimas merupakan salah satu program nasional untuk meningkatkan akses

penduduk perdesaan dan peri urban terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang
layak dengan pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas dimulai pada
Tahun 2008, dimana sampai dengan saat ini telah berhasil meningkatkan jumlah
warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air
minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat.

Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap
fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Universal Access,
Program Pamsimas dilanjutkan sampai dengan Tahun 2016.

Pamsimas bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang terlayani

termasuk masyarakat berpendapatan rendah di wilayah perdesaan dan peri-urban1
yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi yang berkelanjutan,
meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
pencapaian target Universal Access (sektor air minum dan sanitasi) melalui
pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat.

Ruang lingkup komponen program Pamsimas mencakup 5 (lima) komponen kegiatan,

yaitu:
1) Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan lokal;
2) Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi;
3) Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum;
4) Insentif desa/kelurahan dan kabupaten/kota;
5) Dukungan manajemen pelaksanaan program.

Berdasarkan data Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas sampai saat ini,
kinerja keberlanjutan sarana dan prasarana air minum di desa Pamsimas belum
seluruhnya menunjukkan tingkat keberfungsian yang baik. Kondisi ini perlu mendapat
perhatian pemerintah kabupaten/kota setempat.

1
Pinggiran kota yang dapat menjadi lokasi Program Pamsimas II adalah dengan karakteristik: (1) terletak di
perbatasan atau pinggiran wilayah kota, (2) cakupan penduduk dengan akses terhadap fasilitas air minum dan
sanitasi yang layak masih rendah, dan (3) tidak terdapat layanan jaringan PDAM atau PDAL

1
 Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui CPMU Pamsimas
memberikan dukungan kepada kabupaten/kota yang memiliki rencana tindak
penanganan Program Optimalisasi SPAM melalui Paket Hibah Khusus Pamsimas
(HKP). Bentuk dukungan ini adalah kegiatan optimalisasi prasarana air minum dan
sanitasi yang tidak berfungsi dan/atau sebagian berfungsi melalui pola kemitraan
antara pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat. Pola kemitraan ini diwujudkan
dengan adanya sharing program pemerintah pusat, dengan pemerintah
kabupaten/kota dan masyarakat dalam Paket HKP.

Bagi kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang memiliki kinerja pelaksanaan yang

baik, memiliki rencana pengembangan, pengarusutamaan dan perluasan pendekatan
Pamsimas/pemberdayaan masyarakat (CDD), dan kepada desa Pamsimas yang
memiliki kinerja keberlanjutan program yang baik, CPMU Pamsimas juga memberikan
dukungan insentif melalui Paket Hibah Insentif Kabupaten (HIK). Kabupaten/kota yang
ditetapkan sebagai pelaksana HIK tidak diperkenankan untuk mengikuti Program HKP.
Dengan demikian maka masing-masing kabupaten/kota pelaksana Pamsimas akan
mendapat dukungan program keberlanjutan melalui salah satu kegiatan yaitu HIK atau
HKP.

Paket HKP juga diharapkan dapat mempercepat upaya untuk peningkatan kapasitas
pemerintah kabupaten/kota yang belum mendapatkan HIK dalam mendukung
keberlanjutan keberfungsian sarana air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.

1.2 SUBSTANSI UTAMA PETUNJUK TEKNIS PAKET HKP

Petunjuk teknis ini menjelaskan konsep dan penyelenggaraan paket Hibah Khusus
Pamsimas (HKP) sebagai acuan bagi kabupaten/kota dalam penyelenggaraan
kegiatan Paket HKP.

Petunjuk teknis ini memuat substansi utama sebagai berikut:

1) Konsep HKP serta prinsip dan ketentuan utama yang mendasari seluruh
penyelenggaraan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan;
2) Penyelenggaraan HKP, termasuk di dalamnya adalah:
a. persyaratan pemilihan calon penerima HKP baik untuk tingkat kabupaten/kota
dan desa/kelurahan,
b. peran masing-masing pelaku dalam penyelenggaraan HKP, termasuk peran
fasilitator dan konsultan, dan
c. tata cara atau langkah-langkah penyelenggaraan Paket HKP;
3) Pengelolaan keuangan untuk Paket HKP;
4) Pemantauan dan pelaporan untuk keseluruhan penyelenggaraan Paket HKP
pada tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.

2
1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS PAKET HKP

Petunjuk teknis ini diperuntukkan bagi para pelaku Pamsimas terutama para pelaku
pada:
1) Tahap seleksi kabupaten/kota penerima HKP, yaitu CPMU, Pokja AMPL Provinsi,
PPMU, Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan (Pakem), dan DPMU;
2) Tahap seleksi desa/kelurahan penerima Paket HKP, yaitu Pokja AMPL
Kabupaten/Kota, Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan kab/kota, Panitia
Kemitraan, Pemerintah Desa/Kelurahan, dan KKM.
3) Tahap pelaksanaan, yaitu masyarakat, KKM, fasilitator keberlanjutan, fasilitator
masyarakat HKP, Panitia Kemitraan (Pakem), DPMU, Satker Kabupaten/Kota
pengelola Pamsimas, dan Konsultan Pamsimas tingkat kabupaten/kota;
4) Tahap pemantauan dan pelaporan pelaksanaan Paket HKP, yaitu Panitia
Kemitraan, DPMU, Pokja AMPL kabupaten/kota, Pokja AMPL Provinsi, PPMU,
Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kab/kota dan provinsi, serta Konsultan
Pamsimas tingkat provinsi dan tingkat pusat.

3
BAB 2. PAKET HIBAH KHUSUS
PASIMAS

2.1 KONSEP PELAKSANAAN PAKET HKP

Pelaksanaan Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) dimaksudkan untuk memberikan

dana stimulan kepada kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang tidak memperoleh
Hibah Insentif Kabupaten (HIK) dan memiliki rencana optimalisasi desa Pamsimas
yang sudah tidak berfungsi guna meningkatkan kinerja keberlanjutan prasarana dan
sarana SPAMS desa Pamsimas.

Pada kabupaten/kota yang terpilih sebagai penerima Paket HKP, dana HKP menjadi
tambahan atas pendanaan APBD dan kontribusi masyarakat dalam upaya
meningkatkan kinerja keberlanjutan layanan air minum melalui optimalisasi sarana dan
prasarana air minum dan sanitasi.

Dana Paket HKP dimanfaatkan untuk kegiatan optimalisasi sarana dan prasarana
SPAM di desa/kelurahan lokasi Pamsimas yaitu kegiatan pemulihan dan
pengembangan SPAMS tidak berfungsi/berfungsi sebagian untuk menambah jumlah
penerima manfaat; dan kegiatan peningkatan kapasitas kelembagaan BPSPAMS
untuk mendukung kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS.

Panitia Kemitraan/Pokja AMPL tingkat kabupaten/kota berperan dalam mengelola

pemanfaatan dana Paket HKP di tingkat kabupaten/kota. Pemilihan desa/kelurahan
penerima Paket HKP diputuskan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan sejumlah
kriteria. Proses pemilihan desa/kelurahan ini difasilitasi Panitia Kemitraan.

Pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan pada prinsipnya tetap mengacu

pada tata cara pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dengan
beberapa penyesuaian tertentu yang selengkapnya akan diuraikan dalam bab-bab
selanjutnya.

2.2 TUJUAN PENYEDIAAN PAKET HKP

Tujuan penyediaan HKP adalah mendukung pemerintah kabupaten/kota pelaksana

Pamsimas untuk:

4
 1) Memperkuat kemitraan antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam
penyediaan air minum dan sanitasi;
2) Penguatan kesinambungan SPAMS di tingkat desa melalui pengaturan dan
pembinaan pasca proyek;
3) Perluasan cakupan pelayanan dan penguatan kesinambungan SPAMS di tingkat
desa;
4) Mendukung penguatan pemeliharaan pasca konstruksi;

2.3 PRINSIP PENYELENGGARAAN PAKET HKP

Prinsip penyelenggaraan HKP adalah sebagai berikut:

1) Pola kemitraan melalui sharing program antara Pemerintah Kab/Kota dengan
masyarakat dan Pemerintah Pusat.
2) Hibah Khusus menjadi dana pendamping (sebagai stimulan) bagi porsi
pendanaan APBD dan porsi kontribusi masyarakat dalam perbaikan pelayanan
air minum berbasis masyarakat.
3) Panitia Kemitraan (Pakem) / POKJA AMPL Kabupaten/Kota memfasilitasi proses
pemilihan desa/kelurahan penerima Hibah Khusus Pamsimas untuk diputuskan
dan ditetapkan di tingkat kabupaten/kota.
4) Pagu dana Hibah Khusus adalah pagu tingkat kabupaten/kota. Selanjutnya, pagu
dana Paket Pamsimas Hibah Khusus untuk setiap desa/kelurahan ditentukan di
tingkat kabupaten/kota.

2.4 KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN PAKET HKP

2.4.1 Ketentuan Umum

1) HKP adalah dana stimulan untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam

penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh
karena itu, dana ini digunakan untuk pembiayaan penyediaan air minum dan
sanitasi berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas;
2) HKP diselenggarakan melalui pola kemitraan melalui sharing program antara
pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat atau dengan mekanisme Paket
Pamsimas;
3) Pendekatan penyediaan air minum dan sanitasi dalam HKP adalah berbasis
masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas. Dengan demikian,
optimalisasi SPAM tingkat masyarakat tetap mewajibkan adanya kontribusi
masyarakat dalam bentuk in-cash dan in-kind;
4) Pagu dana HKP dalam Paket Pamsimas adalah pagu tingkat kabupaten/kota.
Selanjutnya, pagu dana Paket HKP untuk setiap desa/kelurahan ditentukan di

5
 tingkat kabupaten/kota berdasarkan kebutuhan optimalisasi setiap
desa/kelurahan tersebut dan evaluasi RKM (evaluasi teknis dan pembiayaan).
Dengan demikian, dana Paket HKP bagi pembiayaan optimalisasi SPAM setiap
desa/kelurahan bervariasi sesuai evaluasi kebutuhan masing-masing
desa/kelurahan sasaran;
5) Paket HKP diselenggarakan melalui sharing program APBN dan APBD; dimana
dana APBN membiayai BLM untuk sejumlah 50% dari total kebutuhan BLM
seluruh desa/kelurahan sasaran, dan dana APBD yang besarnya minimum 50%
dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran
6) Pemanfaatan dana Paket HKP hanya untuk kegiatan optimalisasi prasarana dan
sarana SPAM dan pelatihan BPSPAMS di desa/kelurahan Pamsimas dengan
kinerja keberfungsian yang rendah setelah berjalan 2 tahun (berfungsi sebagian
dan/atau tidak berfungsi);
7) Dana Paket HKP hanya digunakan untuk kebutuhan Bantuan Langsung
Masyarakat (BLM) desa/kelurahan sasaran yang disalurkan langsung kepada
masyarakat untuk mendanai 80% (delapan puluh per seratus) biaya kegiatan
optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM;
8) HKP hanya diberikan kepada kabupaten/kota yang terdapat desa Pamsimas
dengan SPAM yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, dan memiliki
komitmen dalam menjamin keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi
melalui kegiatan optimlisasi SPAMS dalam rangka mendukung pencapaian target
Universal Access kabupaten/kota;
9) Pakem dalam penyelenggaraan Paket HKP adalah sama dengan Pakem Pokja
AMPL Kabupaten/Kota sasaran Pamsimas II.
10) Dana HKP bersumber dari APBN dengan jumlah dana maksimum untuk setiap
desa/kelurahan sesuai kebutuhan kegiatan optimalisasi desa yang tidak berfungsi
dan/atau berfungsi sebagian dan tidak melebihi besar BLM reguler;
11) Kabupaten/Kota dapat menyampaikan usulan Paket HKP untuk tahun berjalan
dan/atau untuk tahun berikutnya.

2.4.2 Ketentuan Khusus

Berikut ini adalah ketentuan khusus pelaksanaan HKP:

1) Pada desa lokasi optimalisasi SPAM, seluruh ketentuan dan tata cara (IMAS,
penguatan KKM/BPSPAMS, penyusunan dan evaluasi RKM, pengadaan barang
dan jasa, pengelolaan keuangan, pengamanan sosial dan lingkungan) adalah
mengikuti tata cara dalam juknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu:
a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;
c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat;
d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan;

6
 e. Petunjuk Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan;
f. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial;
2) RKM kegiatan optimalisasi SPAM disusun mengacu pada format RKM yang
terdapat dalam Lampiran 7.
3) Dukungan untuk pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan:
a. Pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM) untuk pendampingan pelaksanaan
Paket HKP (selanjutnya disebut dengan FM-HKP) di tingkat desa/kelurahan
disediakan oleh APBD diluar dana BLM APBD untuk Paket HKP. Termasuk
jika harus melampaui tahun anggaran berjalan. Jumlah FM-HKP
menyesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan,
sebagaimana dijelaskan dalam TOR FM-HKP pada lampiran;
b. Pelatihan FM-HKP disediakan oleh CPMU.

2.5 PEMANFAATAN DANA PAKET HKP

2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket HKP

1) Optimalisasi SPAM
a. Optimalisasi SPAM, yaitu kegiatan pemulihan SPAM tidak berfungsi/berfungsi
sebagian pada desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas.
b. Optimalisasi SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat
(jumlah pengguna baru) di luar jumlah pengguna SPAM saat ini pada
desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan kualitas pelayanan SPAM
tingkat desa/kelurahan;.
2) Pelatihan BPSPAMS
Kegiatan peningkatan kapasitas kelembagaan BPSPAMS untuk mendukung
kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS, seperti pelatihan pemeliharaan
SPAMS dan keuangan BPSPAMS

2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket HKP (Negative List)

Daftar kegiatan yang TIDAK BOLEH dibiayai Paket HKP adalah sebagai berikut:
1) Daftar kegiatan yang termasuk negative list dalam Juknis Pelaksanaan Kegiatan
Pamsimas di Tingkat Masyarakat;
2) Penyelesaian kegiatan (fisik dan non fisik) desa-desa Pamsimas tahun-tahun
sebelumnya;
3) Pembiayaan utusan desa/kelurahan dalam pelatihan asosiasi pengelola SPAM
dan Sanitasi perdesaan serta pelatihan dan sosialisasi Paket HKP di tingkat
kabupaten/kota.
4) Pembangunan sarana sanitasi sekolah, individual, dan komunal di perdesaan dan
peri urban

7
BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET
HKP

3.1 KRITERIA PEMILIHAN PENERIMA PAKET HKP

Pemilihan penerima Paket HKP terdiri dari pemilihan kabupaten/kota dan pemilihan
desa/kelurahan. Pemilihan kabupaten/kota terdiri dari dua tahap, yaitu tahap
prakualifikasi dan tahap penilaian proposal. Setelah penetapan kabupaten/kota
penerima, selanjutnya kabupaten/kota penerima HKP menetapkan daftar desa/
kelurahan sasaran Paket HKP berikut pagu indikatif masing-masing desa/kelurahan.

Berikut ini adalah kriteria pemilihan penerima Paket HKP untuk kabupaten/kota dan
desa/kelurahan.

3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota

A. Kriteria Prakualifikasi
Kriteria prakualifikasi kabupaten/kota adalah sebagai berikut:
1) Terdapat desa sasaran Pamsimas dengan kondisi SPAMS yang tidak
berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, sesuai dengan data SIM Pamsimas.
2) Di tingkat kabupaten/kota telah terbentuk Asosiasi Pengelola SPAMS
Perdesaan.

Data yang digunakan untuk seleksi prakualifikasi kabupaten/kota adalah

bersumber Data SIM Pamsimas.

B. Penilaian Proposal Kabupaten/Kota

Kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi akan diundang untuk
mengajukan proposal pemanfaatan dana Paket HKP. Penilaian proposal
didasarkan pada kriteria sebagai berikut:
1) Komitmen penyediaan dana BLM APBD untuk Paket HKP.
2) Efisiensi pembiayaan optimalisasi SPAM terhadap pemulihan target jumlah
penerima manfaat.
3) Rencana tambahan jumlah pemanfaat SPAM melalui pembiayaan Paket HKP;

8
 Proposal kabupaten/kota untuk mendapatkan HKP, selanjutnya disebut dengan
Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota, memuat:
1) Surat pernyataan Bupati/Walikota yang berisikan:
a. Jumlah dana BLM APBD untuk Paket HKP sebagai komitmen
kabupaten/kota, yang besarnya minimum 40% dari total kebutuhan
investasi optimalisasi SPAM pada seluruh desa/kelurahan sasaran.
b. Kesiapan pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HKP) diluar dana BLM
APBD untuk Paket HKP;
c. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis Paket HKP;
d. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD/APBD perubahan yang
menyatakan anggaran untuk BLM Paket HKP dan biaya FM-HKP.
e. Kesediaan untuk mendorong desa penerima HKP mencapai Stop Buang
Air Besar Sembarangan (SBS)
2) Formulir Proposal Paket HKP sebagaimana format dalam Lampiran 1
petunjuk teknis ini.
3) Lampiran dokumen sumber data-data yang digunakan dalam proposal:
a. Salinan Berita Acara Hasil Seleksi Proposal Desa/Kelurahan
b. Salinan Proposal Desa/Kelurahan yang digunakan dalam menyusun
proposal kabupaten/kota

Hanya proposal yang lengkap (memuat butir (1), (2), dan (3)) yang masuk dalam
tahap penilaian proposal.

Daftar kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi dan yang

mengajukan proposal serta daftar kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai
penerima HKP akan diumumkan melalui website Pamsimas.

3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

Pemilihan desa/kelurahan dan pengambilan keputusan mengenai desa/kelurahan

sasaran Paket HKP sepenuhnya dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota.

Sesuai dengan ketentuan pemanfaatan dana Paket HKP, kabupaten/kota wajib

menerapkan kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket HKP sebagaimana
dalam petunjuk teknis ini. Kabupaten/kota tetap dapat menambahkan kriteria lain
berdasarkan kearifan lokal sepanjang tidak bertentangan dengan kriteria yang telah
ditentukan tersebut.

Kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket HKP adalah:

1) Telah menyelesaikan seluruh kegiatan Pamsimas, dan sudah berlangsung
minimal 2 tahun;

9
 2) Merupakan desa Pamsimas (reguler atau replikasi) dengan SPAM yang telah
beroperasi minimal 2 (dua) tahun, namun tidak berfungsi dan/atau berfungsi
sebagian, kecuali dalam hal SPAM Desa Pamsimas tersebut mengalami
kerusakan akibat kejadian luar biasa (Force Majeure) kurang dari 2 tahun dapat
diusulkan dalam Paket HKP.
3) Mempunyai potensi menambah jumlah pemanfaat SPAM minimal 30% dari
jumlah pemanfaat semula;
4) Masyarakat bersedia kontribusi minimal 20% dari total usulan pembiayaan
kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat desa/kelurahan. Kontribusi ini
dalam bentuk in cash 4% (baik dari dana yang dikumpulkan dari masyarakat
maupun dana kas BPSPAMS dan in kind sebesar 16%;
5) Memenuhi biaya pembangunan SPAM per penerima manfaat yang efisien;
6) Masyarakat bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara
berkelanjutan melalui penerapan tarif pemakaian yang dapat memenuhi biaya
operasional, pemeliharaan, dan recovery dengan pernyataan tertulis yang
ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah, Ketua BPSPAMS, dan Ketua KKM;
7) Desa/kelurahan bersedia untuk menyediakan Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM) yang fokus dalam bidang AMPL (Kader AMPL) (dengan pernyataan tertulis
yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah) untuk menjadi mitra LKM/KKM dan
BPSPAMS dalam pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan.

3.2 PELAKU PENYELENGGARAAN PAKET HKP

3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat

A. CPMU
Sebagai bagian dari tugas utama CPMU dan PIU (Direktorat Jenderal Bina
Pemerintahan Desa dan Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah
Kementerian Dalam Negeri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, dan Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat), CPMU dan PIU
bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Paket HKP. Ketua CPMU dan Wakil
Ketua CPMU Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah memimpin proses
penyelenggaraan Paket HKP.

Tugas CPMU dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Melaksanakan seleksi prakualifikasi dan mengumumkan hasil prakualifikasi
kepada kabupaten/kota;
2) Melakukan evaluasi atau penilaian proposal Paket HKP kabupaten/ kota;
3) Merekomendasikan daftar kabupaten/kota penerima HKP dan besar porsi APBN
untuk penyelenggaraan kegiatan HKP kepada Executing Agency Program
Pamsimas;

10
4) Melaksanakan pemantauan kemajuan pelaksanaan Paket HKP tingkat kabupaten
/kota;
5) Melaporkan hasil pelaksanaan Paket HKP kepada Executing Agency Direktorat
Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
dengan tembusan kepada provinsi dan kabupaten/kota penerima HKP.

B. Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat , Direktorat Jenderal

Cipta Karya
Tugas Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat dalam
penyelenggaraan Paket HKP meliputi:
1) Memastikan ketersediaan dana APBN untuk penyelenggaraan Paket HKP
berdasarkan hasil penetapan kabupaten/kota penerima HKP;
2) Menyediakan kegiatan dan anggaran pelatihan FM-HKP;
3) Mengelola dan melakukan pencairan dana APBN Paket HKP atau menyalurkan
dana APBN-HKP kepada Satker kabupaten/kota pelaksana Pamsimas;
4) Melaporkan kemajuan penggunaan dana HKP kepada CPMU berdasarkan
laporan Satker Kabupaten/Kota.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional dalam penyelenggaraan
Paket HKP meliputi:
1) Membantu CPMU mensosialisasikan Paket HKP melalui koordinasi dengan
Asosiasi di tingkat kabupaten/kota;
2) Membantu CPMU dalam memantau pelaksanaan Paket HKP;
3) Membantu CPMU menilai proposal kabuipaten/kota dan desa calon sasaran
HKP;
4) Berkoodinasi dengan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat kabupaten /
kota untuk memastikan kabupaten/kota dan desa sasaran menyusun dan
menyampaikan proposal tepat waktu.
D. Konsultan Manajemen (Central Management and Advisory Consultant,
CMAC)
Tugas Konsultan CMAC dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:
1) Membantu CPMU melakukan seleksi prakualifikasi kabupaten/kota;
2) Membantu CPMU untuk memastikan pelaksanaan HKP sesuai dengan buku
Petunjuk Teknis;
3) Membantu CPMU dalam memantau progres pelaksanaan Paket HKP melalui SIM
Pamsimas;
4) Berkoordinasi dengan ROMS (Tenaga Koordinator Provinsi, LGS dan Koordinator
Pelatihan untuk mempersiapkan dan mengawal pelaksanaan HKP.

11
3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HKP di tingkat provinsi terdiri dari Pokja AMPL
Provinsi dan Provincial Project Management Unit (PPMU).

A. Pokja AMPL Provinsi

Tugas Pokja AMPL Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Membantu memastikan proposal Paket HKP kabupaten/kota yang akan diajukan,
memenuhi ketentuan dalam Juknis Paket HKP dan disampaikan tepat waktu
kepada CPMU;
2) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HKP di kabupaten/kota yang termasuk
dalam wilayahnya sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan
Pamsimas kepada Gubernur dengan tembusan kepada CPMU;
3) Memberikan masukan/rekomendasi kepada Pokja AMPL Kabupaten/Kota bagi
perbaikan kualitas pelaksanaan Paket HKP.

B. PPMU

Tugas PPMU dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Menfasilitasi pelatihan bagi seluruh Fasilitator Masyarakat, termasuk FM HKP,
sesuai Rencana Kerja Pamsimas;
2) Jika diperlukan DPMU, memberikan masukan/rekomendasi dalam proses
rekrutmen dan pembinaan kualitas pendampingan FM HKP;
3) Membantu Pokja AMPL Provinsi dalam pemantauan pelaksanaan Paket HKP di
tingkat kabupaten/kota, serta memberikan masukan/rekomendasi untuk
peningkatan kinerja;
4) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HKP termasuk dalam laporan rutin
DPMU kabupaten/kota penerima HKP.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Provinsi

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat provinsi dalam

penyelenggaraan Paket HKP meliputi:
1) Memastikan semua Asosiasi tingkat kabupaten/kota diwilayah kerjanya mendapat
informasi tentang HKP
2) Mendorong Asosiasi tingkat kabupaten/kota untuk berperan aktif
3) Mengumpulkan laporan dari Asosiasi kab/kota dan memberikan feedback
terutama kaitannya dengan peran pelaku di tingkat provinsi.
4) Mengkoordinir Asosiasi kab/kota di wilayah kerjanya untuk menyediakan data
progress pelaksanaan dalam pertemuan koordinasi di tingkat provinsi.

12
 D. Konsultan Manajemen (ROMS) Tingkat Provinsi
Tugas ROMS Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:
1) Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk menyediakan alokasi APBD
untuk pelakasanaan HKP
2) Memastikan pelaku Pamsimas di tingkat kabupaten/kota memahami HKP dengan
baik.
3) Berkoordinasi dengan ROMS kabupaten/kota untuk memastikan pemerintah
kab/kota menyusun dan menyampaikan proposal HKP dengan tepat waktu.
4) Memberikan dukungan kepada ROMS Kab/Kota dalam pelaksanaan HKP.

E. Fasilitator STBM Tingkat Provinsi

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Provinsi adalah Mendorong desa penerima HKP
mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota terdiri dari

Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan Pokja AMPL, DPMU, Satker
Kabupaten/Kota dan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan..

A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota

Tugas Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah

sebagai berikut:

1) Memimpin sosialisasi adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Khusus

Pamsimas kepada desa/kelurahan dan kecamatan dan mengundang
desa/kelurahan mengajukan proposal menjadi desa sasaran Paket HKP;

2) Menyusun Proposal Paket HKP berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan oleh

Panitia Kemitraan, menyampaikannya kepada Bupati/Walikota untuk mendapat
persetujuan, dan mengajukannya sesuai periode pemasukan proposal Paket HKP
kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi dan PPMU;

3) Memastikan RKPD dan KUA-PPAS (tahun pelaksanaan Paket HKP) memuat nilai
BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HKP) sesuai Proposal Paket
HKP;

4) Pasca penetapan, pada kabupaten/kota penerima HKP, Pokja AMPL:

a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP
b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar
Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

13
 c. Berkoordinasi dengan DPMU agar DPMU menseleksi dan merekrut FM-HKP
sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan
5) Memberikan persetujuan pada RKM-HKP yang telah lulus dievaluasi oleh Pakem;
6) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota sebagai
bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Bupati dengan
tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi.

B. Panitia Kemitraan Pokja AMPL

Tugas Panitia Kemitraan Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-
kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Membantu Pokja AMPL dalam mensosialisasikan adanya peluang

kabupaten/kota memperoleh Hibah Khusus Pamsimas kepada desa/kelurahan
dengan SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian dan
kecamatan, serta mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal untuk
menjadi desa sasaran Paket HKP;
2) Melaksanakan seleksi dan verifikasi calon desa/kelurahan sasaran, yang secara
garis besar mengikuti langkah-langkah Pemilihan Desa Sasaran Program
Pamsimas;
3) Merekomendasikan daftar desa/kelurahan sebagai sasaran Paket HKP untuk
dimuat dalam Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota;
4) Merekomendasikan nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HKP)
berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan untuk dimuat dalam RKPD dan KUA-
PPAS tahun pelaksanaan Paket HKP;
5) Membantu Pokja AMPL Kabupaten/Kota menyusun Proposal Paket HKP yang
lengkap dengan lampirannya;
6) Menyampaikan Proposal Paket HKP sesuai batas waktu pengajuan proposal;
7) Pasca penetapan kabupaten/kota penerima HKP membantu Pokja AMPL dalam:
a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP
b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar
Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP
c. Koordinasi dengan DPMU agar menseleksi dan merekrut FM-HKP sesuai
kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan
8) Mengevaluasi RKM HKP dengan berkoordinasi dengan DPMU;
9) Melaporkan RKM HKP yang lulus evaluasi Pakem kepada Ketua Pokja AMPL
untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL;
10) Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan
dengan kegiatan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Paket HKP;
11) Mengevaluasi dan melaporkan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan
Paket HKP tingkat kabupaten/kota kepada Ketua Pokja AMPL.

14
C. District Project Management Unit (DPMU)

Tugas DPMU dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai

berikut:

1) Merekrut FM-HKP dan melaporkan daftar nama FM HKP kepada CPMU;

2) Memastikan FM HKP mendapat pelatihan sesuai Rencana Kerja Pamsimas;
3) Berkoordinasi dengan Panitia Kemitraan dalam evaluasi RKM-HKP;
4) Mengesahkan RKM-HKP yang telah disetujui Pokja AMPL Kabupaten/Kota;
5) Menfasilitasi SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM/BPSPAMS;
6) Merekomendasikan pencairan BLM Paket HKP kepada KKM/BPSPAMS (baik
BLM yang bersumber dari porsi APBN maupun dari porsi APBD);
7) Mengelola dan memonitor pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan;
8) Melaporkan kemajuan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan (kinerja dan
keuangan) kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota dan memberikan
masukan/rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan, dengan
tembusan kepada PPMU;
9) Memonitor dan mengevaluasi kebutuhan peningkatan kapasitas pengelolaan
Paket HKP di tingkat kabupaten/kota;
10) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HKP termasuk dalam laporan kegiatan
Pamsimas kabupaten/kota penerima HKP;
11) Mengevaluasi kinerja FM HKP.

D. Satker Kabupaten/Kota
Tugas Satker Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya
adalah sebagai berikut:
1) Memobilisasi FM-HKP;
2) Melakukan kontrak kerja dengan KKM/BPSPAMS dengan fasilitasi DPMU;
3) Membuat SPP (Surat Perintah Pembayaran) sesuai dengan rekomendasi DPMU;
4) Berdasarkan rekomendasi DPMU, menerbitkan SPM-LS dan persetujuan
pencairan BLM Paket HKP kepada KKM/BPSPAMS;
5) Memberikan data laporan keuangan yang diperlukan DPMU dalam menyusun
kemajuan bulanan pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan;
6) Memastikan kemajuan penyerapan anggaran tercatat pada aplikasi E-mon
(electronic monitoring) dan SP2D online.

E. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/kota dalam
pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut :

15
 1) Berkoordinasi dengan ROMS Kab/Kota menyediakan data real keberfungsian
SPAMS di desa-desa anggotanya bagi pemerintah kab/kota
2) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HKP;
3) Memastikan desa sasaran menyusun proposal HKP;
4) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HKP kepada Pokja AMPL/
Pakem.

F. Konsultan Manajemen (ROMS) Kabupaten/Kota dan FK

Tugas ROMS Kabupaten/Kota dan FK dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-
kurangnya adalah sebagai berikut
1) Berkoordinasi dengan Asosiasi menyediakan data real keberfungsian SPAMS di
desa bagi pemerintah kab/kota;
2) Mengadvokasi pemerintah kab/kota untuk menyediakan alokasi APBD bagi
kegiatan Paket HKP.
3) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HKP ke desa
calon sasaran;
4) Memfasilitasi pemerintah kab/kota dan desa sasaran dalam penyusunan proposal
HKP;
5) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HKP kepada Pokja AMPL/
Pakem, DPMU dan Satker Pengelola Pamsimas.

G. Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota adalah mendorong desa penerima
HKP mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan

Pelaku tingkat kecamatan adalah SKPD Kecamatan dan Sanitarian Puskesmas.

Tugas SKPD Kecamatan dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah

sebagai berikut:

1) Menfasilitasi proses seleksi desa sasaran Paket HKP sebagaimana peran Camat
pada Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas;
2) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam mengkoordinasikan dan memantau
pelaksanaan kegiatan Paket HKP pada desa/kelurahan di wilayahnya;
3) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam menyelesaikan isu/permasalahan dan
fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan di wilayahnya.
4) Membantu penanganan pengaduan masyarakat pada penyelenggaraan Paket
HKP.

16
3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan

Pelaku tingkat desa/kelurahan adalah sesuai kelembagaan yang dikembangkan oleh

Pamsimas, demikian juga dengan tugas-tugasnya, seperti KKM (sebelumnya disebut
BKM atau LKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan BPSPAMS.

Pada desa/kelurahan sasaran yang KKMnya sudah tidak aktif atau sudah beralih
fungsi menjadi BPSPAMS, maka desa/kelurahan itu perlu memilih anggota baru KKM
sesuai dengan tata cara pemilihan dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat. Demikian juga halnya jika pengurus
BPSPAMS tidak aktif maka dapat dilakukan pemilihan pengurus baru.
Dalam pelaksanaan Paket HKP, masyarakat mendapatkan dukungan bantuan teknis
yang disediakan oleh Pamsimas II, Fasilitator Masyarakat HKP (FM-HKP). FM-HKP
akan mendampingi masyarakat sehari-harinya selama pelaksanaan kegiatan Paket
HKP baik kegiatan infrastruktur maupun kegiatan penguatan kapasitas kelembagaan.

3.3 TATA CARA PENYELENGGARAAN PAKET HKP

Tata cara penyelenggaraan Paket HKP beserta pelaksana dan pendukung pelaksananya
dapat dilihat dalam Tabel 1 berikut ini.

17
 Tabel 1. Tentatif Jadwal dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP
Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
1 Penilaian prakualifikasi Memilih kab/kota CPMU dan PIU Advisory dan Daftar
kabupaten/kota berdasarkan kriteria pra CMAC kabupaten/kota
berdasarkan data SIM. kualifikasi dengan yang lulus seleksi
menggunakan Data SIM prakualifikasi
X (long list). Long
list diumumkan
dalam website
Pamsimas
2 Sosialisasi perihal Mensosialisasikan adanya CPMU dan PIU Advisory dan Daftar kab/kota
peluang kab/kota peluang kab/kota CMAC yang hadir dan
memperoleh HKP, memperoleh HKP dan yang berminat
sesuai hasil mengundang mengajukan X mengajukan
prakualifikasi proposal untuk menjadi proposal (long
Kab/kota sasaran Paket list)
HKP
3 Penyampaian undangan Menyusun serta CPMU Advisory dan Surat undangan
pengajuan proposal menyampaikan surat CMAC penyampaian
Paket HKP kepada undangan kepada proposal kepada
kabupaten/kota yang Bupati/Walikota dari kabupaten/kota
termasuk dalam long list. kabupaten/kota dalam long-
X serta
list untuk menyampaikan pengumuman dan
proposal dokumen terkait
dalam website

18
 Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
4 Sosialisasi kepada Mensosialisasikan adanya Pokja AMPL District Coordinator Daftar desa/kel
Desa/Kel dan Kec peluang kab/kota Kab/Kota LG Specialist yang hadir dan
perihal peluang kab/kota memperoleh HKP kepada ROMS daftar desa/kel
memperoleh HKP desa/kelurahan & yang berminat
kecamatan dan mengajukan
mengundang
X proposal
desa/kelurahan
mengajukan proposal untuk
menjadi desa sasaran
Paket HKP
5 Penyusunan proposal Pokja AMPL mengkoordinir Pakem dan Pokja District Coordinator Proposal
Paket HKP penyusunan proposal AMPL LG Specialist pemanfaatan
pemanfaatan Paket HKP
X X Paket HKP
ROMS

6 Penyampaian proposal Penyampaian proposal Pokja AMPL District Coordinator Proposal sesuai
oleh Pokja AMPL sesuai dengan format yang Kab/Kota dengan format
KabKota kepada CPMU tersedia, disertai dengan yang disediakan
dengan tembusan dokumen pendukungnya
X dalam website
kepada Pokja AMPL serta dokumen
masing-masing pendukungnya
Memastikan seluruh Pokja AMPL Prov LG Specialist
proposal diterima dengan ROMS
tepat waktu oleh CPMU

7 Penilaian proposal Penilaian proposal Paket CPMU dan PIU Advisory dan Urutan ranking
kabupaten/kota dan HKP berdasarkan kriteria CMAC kab/kota
penyusunan ranking penilaian proposal X X berdasarkan skor
proposal proposal masing-
masing

19
 Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
8 Penyusunan Penyusunan berita acara CPMU dan PIU Advisory dan Daftar kab/kota
rekomendasi daftar hasil seleksi kab/kota dan CMAC yang diusulkan
kabupaten/kota calon usulan daftar sebagai penerima
penerima HKP kabupaten/kota penerima
X HKP
HKP beserta nilai pagu
HKP
9 Penyampaian a. Penyampaian daftar CPMU Advisory dan Daftar kab/kota
rekomendasi daftar kabupaten/kota CMAC yang diusulkan
kabupaten/kota penerima HKP beserta sebagai penerima
penerima HKP kepada nilai pagu HKP kepada HKP
DJCK Kementerian DJCK
Pekerjaan Umum dan X
Perumahan Rakyat b. Rancangan SK
Penetapan
c. Rancangan naskah
Perjanjian Kerjasama
Paket HKP
10 Penetapan daftar Pengesahan daftar DJCK dan CPMU Advisory dan Pengumuman SK
kabupaten/kota kabupaten/kota beserta CMAC penetapan
penerima HKP beserta pagu HKP melalui SK X kabupaten/kota
nilai pagu HKP yang Dirjen Cipta Karya penerima HKP
disetujui dalam website
11 Penandatanganan Penandatanganan PKS CPMU Advisory, CMAC, PKS yang sudah
Naskah Perjanjian antara Dir PAM dengan ROMS ditandatangani
Kerjasama (PKS) Bupati/Walikota
X X dimuat dalam SIM
Kegiatan Paket HKP

20
 Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
12 Penetapan daftar Penetapan daftar desa/kel Pokja AMPL District Coordinator SK
desa/kel sasaran Paket sesuai jumlah desa/kel Kab/Kota Bupati/Walikota
HKP dengan SK sasaran dalam naskah X perihal Daftar
Bupati/Walikota perjanjian kerjasama Desa/Kel Sasaran
HKP
13 Seleksi dan Rekrutmen Seleksi sesuai TOR FM DPMU District Coordinator Daftar FM HKP
FM HKP HKP X X Satker PIP Fasilitator
Keberlan-jutan
14 Pelatihan FM HKP Dilaksanakan oleh CPMU CPMU CMAC, ROMS FM HKP yang
X PPMU siap mendampingi
pelaksanaan HKP
15 Penyampaian salinan Penyampaian DPA yang Pokja AMPL Kab District Coordinator Salinan DPA
APBD yang memuat memuat ketersediaan LG Specialist untuk Paket HKP
alokasi APBD untuk alokasi APBD untuk BLM ROMS diterima CPMU
Paket HKP kepada Paket, dan FM sebagai
CPMU bentuk pelaksanaan
X
komitmen kab/kota sesuai
Perjanjian Kerjasama Keg
Paket HKP
16 Perencanaan tingkat Pendampingan tingkat FM District Coordinator Kelembagaan
masyarakat sesuai masyarakat sesuai dengan Fasilitator tingkat
dengan siklus Pamsimas siklus Pamsimas pada desa Keberlan-jutan desa/kelurahan
optimalisasi berfungsi (KKM
X X dan Satlak) dan
Rancangan RKM
diterima oleh
Pakem

21
 Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
17 Evaluasi RKM-HKP Evaluasi RKM –HKP sesuai DPMU FM-HKP Rekomendasi
dengan tata cara evaluasi Pakem Fas. Keberlanjutan Pakem kepada
RKM desa sasaran regular Pokja AMPL
District Coordinator mengenai RKM
X X yang telah lulus
evaluasi untuk
mendapat
persetujuan Ketua
Pokja AMPL
18 Penandatanganan Surat a. Penyusunan Satker PIP FM-HKP SPPB
Perjanjian Pemberian rancangan SPPB Kab/Kota dan Fas. Keberlanjutan ditandatangani
Bantuan (SPPB) Paket
X DPMU
b. Penandatangan SPPB District Coordinator
HKP
19 Pencairan dana BLM a. Pelaksanaan pekerjaan KKM dan Satlak FM-HKP Dokumen
Tahap I (Tahap I bisa konstruksi dan Fas. Keberlanjutan pencairan dan
APBN 100% atau APBD pelatihan masyarakat pertanggung-
100%), pelaksanaan sesuai dengan RKM District Coordinator jawaban tersedia,
kegiatan tingkat b. Penyusunan dokumen serta informasi
desa/kelurahan, dan pencairan dana sesuai
X terkait termuat
pelaporan dengan RKM dalam SIM
pertanggungjawaban
penggunaan dana BLM c. Penyusunan dokumen
Tahap I pertanggungjawaban
pencairan dana
Pemantauan atau uji petik Pakem District Coordinator Laporan hasil
terhadap pelaksanaan pemantauan
pekerjaan di tingkat
masyarakat, terutama untuk X
melihat kemanfaatan dan
kesesuaian pekerjaan
dengan RKM

22
 Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
20 Pencairan dana BLM a. Pelaksanaan pekerjaan KKM dan Satlak FM-HKP Dokumen
Tahap II (Tahap II bisa konstruksi dan Fas. Keberlanjutan pencairan dan
APBN 100% atau APBD pelatihan masyarakat pertanggung-
100%), pelaksanaan sesuai dengan RKM District Coordinator jawaban tersedia,
kegiatan tingkat b. Penyusunan dokumen serta informasi
desa/kelurahan dan pencairan dana sesuai
X terkait termuat
pelaporan dengan RKM dalam SIM
pertanggungjawaban
penggunaan dana BLM c. Penyusunan dokumen
Tahap II pertanggungjawaban
pencairan dana
Pemantauan atau uji petik Pakem District Coordinator Laporan hasil
terhadap pelaksanaan pemantauan
pekerjaan di tingkat
masyarakat, terutama untuk
melihat kemanfaatan dan X
kesesuaian pekerjaan
dengan RKM
21 Laporan Penyelesaian Penyusunan laporan KKM FM-HKP Rancangan
Pelaksanaan Kegiatan penyelesaian pelaksanaan laporan
dan Pemeriksaan Hasil kegiatan X
kegiatan HKP di
lapangan

23
 Jadwal

September

November

Desember
Maret-Mei
Pendukung
No Kegiatan Keterangan Pelaksana Hasil

Agustus

Oktober
Pelaksana

Juni

Juli
a. Penelaahan laporan, Pakem dan DPMU FM-HKP Laporan Akhir
pemeriksaan hasil Fas. Keberlanjutan yang disahkan
kegiatan HKP, dan
rekomendasi untuk District Coordinator
perbaikan
b. Jika ada sisa dana,
maka
merekomendasikan X
pemanfaatan sisa dana
sesuai dengan
kebutuhan eksisting
Memastikan komitmen
masyarakat untuk
keberlanjutan
pelayanan SPAM
22 Surat Pernyataan a. Penandatanganan KKM dan FM-HKP Dokumen yang
Penyelesaian dokumen SP3K HKP BPSPAMS Fas. Keberlanjutan ditandatangani
Pelaksanaan Kegiatan b. Penandatanganan
(SP3K) HKP dan District Coordinator
dokumen serah terima X
Serah-terima pengelolaan kegiatan
pengelolaan kegiatan
(pada HKP 2013 adalah
Desember 2013)
23 Penyusunan laporan a. Laporan akhir kinerja Pakem Fas. Keberlanjutan Rancangan final
penyelenggaraan Paket dan keuangan District Coordinator laporan
Pamsimas di tingkat b. Pembahasan laporan X penyelenggaraan
kabupaten/kota LG Specialist Paket Pamsimas
dengan Pokja AMPL ROMS
dan SKPD terkait

24
 Bagan 1. Tahapan Kegiatan Paket HIK dan HKP

KAB/KOTA
PELAKSANA PAMSIMAS

CPMU mengundang HKP Seleksi HIK CPMU mengundang

Kab/Kota untuk sosialisasi
Pra Kualifikasi HIK/HKP Kab/Kota untuk menyusun
Paket HKP
Proposal Paket HIK
(mnggunakan Data SIM)

CPMU mengundang Pokja AMPL/Pakem/

Kab/Kota untuk menyusun Asosiasi sosialisasi HIK
Proposal Paket HKP Pokja AMPL/Pakem/ ke desa sasaran
Asosiasi sosialisasi HKP
ke desa sasaran KKM/Satlak menyusun
Proposal
KKM/Satlak menyusun
Pakem Pokja AMPL Proposal
menyusun Proposal Pakem Pokja AMPL
menyusun Proposal

Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal
HKP kepada CPMU dengan tembusan kepada HIK kepada CPMU dengan tembusan kepada
Pokja AMPL Prov Pokja AMPL Prov

CPMU menilai Proposal

CPMU menilai Proposal
Paket HKP Paket HIK
Penetapan Ranking Penetapan Ranking
Kab/Kota Kab/Kota

Penetapan Penerima HKP

Penetapan Penerima HIK

Menandatangani Perjanjian
Kerjasama Kegiatan Paket HKP Menandatangani Perjanjian
Kerjasama Kegiatan Paket HIK

Pelaksanaan Paket HKP di tingkat

Masyarakat Pelaksanaan Paket HIK di tingkat
Masyarakat

25
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN
PAKET PAMSIMAS - HKP

4.1 KOMPONEN PENDANAAN

4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran

BLM Desa/Kelurahan sasaran bersumber dari APBD atau APBN dalam dana Paket
HKP. BLM untuk masing-masing desa/kelurahan bersumber dari APBD atau APBN
dengan pendanaan APBN sebesar 80%, atau APBD minimal 80% dari total
kebutuhan pengembangan/optimalisasi di desa/kelurahan sasaran tersebut.
Penetapan pagu BLM untuk setiap desa/kelurahan sasaran diputuskan di tingkat
kabupaten/kota.

Pemanfaatan BLM Desa/Kelurahan sasaran HKP adalah mengikuti pengaturan

pemanfaatan BLM pada desa/kelurahan sasaran reguler. Ketentuan mengenai biaya
operasional (BOP) untuk KKM menggunakan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan

Besar BOP adalah 3-5% dari nilai BLM Paket HKP. BOP Panitia Kemitraan untuk
pelaksanaan Paket HKP ini berasal dari APBD di luar porsi BLM APBD untuk Paket
HKP.

Penggunaan dana BOP dilakukan berdasarkan rencana kerja Panitia Kemitraan dan
rencana penggunaan dana yang disetujui oleh Pokja AMPL Kabupaten/Kota.

BOP digunakan untuk hal-hal yang mendukung kegiatan Paket HKP, sekurang-
kurangnya sebagai berikut:
1) Biaya monitoring – sesuai Rencana Kerja Panitia Kemitraan
2) Biaya alat tulis
3) Biaya penyusunan laporan
4) Biaya komunikasi
5) Biaya pertemuan terkait Paket HKP
6) Kegiatan peningkatan kapasitas, misalnya lokakarya dan pelatihan, yang
berkaitan dengan Paket HKP

26
4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HKP

Fasilitator pendamping pelaksanaan Paket HKP di tingkat masyarakat didanai

dengan APBD diluar porsi BLM APBD pada Paket HKP, termasuk jika harus
melampaui tahun anggaran berjalan, karena belum selesai/belum diserah terimakan.
Besaran pendanaan dari APBD untuk FM-HKP ini sekurang-kurangnya sama dengan
yang diterapkan Pamsimas bagi FM desa sasaran kegiatan HID.

Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Panitia Kemitraan dan pembayaran FM HKP
ditetapkan oleh masing-masing kabupaten/kota pelaksana Paket HKP.

4.2 TATA CARA PENCAIRAN BLM PAKET HKP

Tata cara pencairan BLM Paket HKP pada prinsipnya mengikuti tata cara pencairan
dana BLM desa/kelurahan sasaran kegiatan reguler. Perbedaannya adalah pada
Paket HKP, pencairan BLM oleh KKM dilakukan dalam dua tahap sementara pada
kegiatan reguler dilakukan dalam tiga tahap.

Dana HKP dapat dicairkan setelah dokumen berikut ini lengkap:

1) Adanya salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kabupaten/kota yang
memuat anggaran APBD untuk Paket HKP sesuai komitmen yang disampaikan
dalam pengajuan proposal Paket HKP;
2) Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan sasaran Paket
HKP beserta pagu BLM APBN dan BLM APBD bagi setiap desa/kelurahan;

Untuk setiap pendanaan yang telah dicairkan (APBN atau APBD), pemanfaatan dana
untuk setiap porsi (APBN atau APBD) dilakukan dua kali, yaitu pemanfaatan tahap
pertama sebesar 50%, dan sisa dana 50% dapat dicairkan jika KKM sudah
melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dananya.
Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) harus disusun saat pemanfaatan dana
mencapai minimal 90%. LPD akan dilaporkan dan diverifikasi oleh District Coordinator
dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota
tsb.

Penjelasan selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 5. tentang Tata Cara

Pencairan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan HKP.

4.3 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pada setiap desa sasaran Paket HKP akan menerima BLM yang bersumber dari
APBD atau APBN sebesar 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi
SPAM.

27
 Tabel berikut ini menjelaskan jadwal pelaporan pertanggungjawaban keuangan Paket
HKP di tingkat desa/kelurahan.

Perihal Pelaksana Waktu

Akuntabilitas keuangan KKM NA

dan program
Rekening atas nama KKM KKM Awal/sebelum
masuknya BLM
Tanda tangan rekening Tiga orang (KKM dan satlak) NA
Penyusunan pembukuan KKM/Satlak Setiap akhir bulan
Pemeriksaan pembukuan Fasilitator HKP dan FMA ROMS yang Setiap akhir bulan
ditugaskan di kab/kota tsb.
Pengukuran kinerja Fasilitator HKP dan FMA ROMS yang Setiap akhir bulan
keuangan ditugaskan di kab/kota tsb.

Pembukuan disusun sejak masuknya dana ke rekening KKM (termasuk dana in cash).
Pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan dari masuknya dana ke rekening KKM.
Pengukuran kinerja akan berakhir pada saat Laporan Pertanggungjawaban Dana
(LPD) terakhir sudah dapat diterima dan diverifikasi oleh FMA.

Akuntabilitas penggunaan dana berada pada Panitia Kemitraan. Sehingga Panitia

Kemitraan wajib melakukan rekonsiliasi bulanan dana BLM yang diterima oleh
desa/kelurahan sasaran dan juga pertanggungjawaban BOP. Hal ini diperlukan untuk
memastikan akuntabilitas penggunaan dana HKP dan dana APBD pada pelaksanaan
Paket HKP dan untuk mengetahui aliran dana. Rekonsiliasi bulanan akan diperiksa dan
dicek oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS
yang ditugaskan di kab/kota tersebut.

Penjelasan perihal pencairan, pelaporan, dan pertanggungjawaban BLM Paket HKP

selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 5 Juknis Paket HKP ini.

28
BAB 5. PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Pemantauan dan pelaporan terkait dengan penyelenggaraan HKP terbagi ke dalam dua
tingkat, yaitu tingkat kabupaten/kota dan tingkat desa/kelurahan. Hasil pemantauan dan
pelaporan dimuat dalam SIM Pamsimas sehingga setiap kemajuan penyelenggaraan HKP
dapat dipantau langsung oleh berbagai pelaku Pamsimas, baik tingkat pusat, tingkat provinsi
dan tingkat kabupaten/kota, serta tingkat kecamatan dan tingkat desa/kelurahan.

5.1 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pemantauan kinerja penyelenggaraan HKP tingkat kabupaten/kota diuraikan dalam

tabel berikut ini.

Periode
No. Indikator Penanggung-jawab
Pelaporan

SK Dirjen Cipta Karya Perihal Penetapan Kab/Kota Penerima

1 CPMU 1 kali
HKP

Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HKP CPMU

2 1 kali
antara Dir PAM dan Bupati/Walikota Pokja AMPL KabKota
SK Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kel.
Pokja AMPL KabKota
3 Sasaran Paket HKP berikut target tambahan penerima 1 kali
dan Pakem
manfaat dan pagu BLM masing-masing desa/kel sasaran
DPMU
4 Seleksi dan Rekrutmen FM HKP Satker PIP 1 kali
PPMU
CPMU
5 Pelatihan FM HKP 1 kali
PPMU
Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD
6 Pokja AMPL KabKota 1 kali
untuk Paket HKP
Uji petik atau pemantauan pelaksanaan Paket HKP tingkat
7 Panitia Kemitraan 3 Bulan 1 kali
desa/kelurahan

8 Pelaporan penggunaan dana BOP Panitia Kemitraan Panitia Kemitraan 3 bulan 1 kali

9 Pengesahan Laporan Akhir Penyelenggaraan Paket HKP Pokja AMPL KabKota 1 kali

29
 Jadwal pelaporan akan disesuaikan dengan pelaksanaan Paket HKP tiap tahunnya.
Pemuatan hasil pemantauan kinerja penyelenggaraan Paket HKP pada SIM Pamsimas
dilakukan melalui pengisian modul terkait. Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara
pengisiannya untuk tingkat kabupaten/kota akan disediakan secara terpisah dari
petunjuk teknis ini. Pengisian modul dibantu oleh fasilitator dan konsultan.

5.2 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN

Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan

dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang
digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.

Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan
disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.

30
Lampiran
 Lampiran 1
Lamp iran 1. Fo rm at Pr oposal Paket HK P K abup aten/K ota

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya
Lampiran : Di
Hal : Proposal Paket HKP Tempat

Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket HKP. Sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah
Kabupaten/Kota………………. berkomitmen untuk:
1) penyediaan BLM sebesar Rp ……………, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-
HKP) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket
HKP melalui APBD ………..;
2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait;
3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket
HKP, FM-HKP, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret
20…….;
4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket HKP.

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

BUPATI/WALIKOTA……………….
.

(NAMA LENGKAP)

32
 Proposal Paket HKP

Usulan
Rencana (Target) Biaya Per
Usulan Menu Nama Sumber Dana
Tambahan Biaya Penerima Tahun
No Pemanfaatan Desa-
Penerima (Rp) Manfaat APBN/APBD Anggaran
Paket desa/Kel
Manfaat (Jiwa) (Rp/jiwa)
Sasaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8)

Disusun Oleh :

Ketua Pokja AMPL Ketua Asosiasi Pengelola

Kabupaten/Kota ………….. SPAMS Perdesaan
Kabupaten/Kota ……………

(.………………………...) (…………………..)

Menyetujui
Bupati/Walikota…………………

(.………………………...)

33
Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket HKP:

Kolom (1) Diisi sesuai urutan pengisian

Kolom (2) Diisi dengan menu pemanfaatan Paket HKP. Menu pemanfaatan Paket HKP adalah
optimalisasi SPAM.
Kolom (3) Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi
oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk menu pemanfaatan pada
kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi
proposal desa/kelurahan.
Kolom (4) Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk
masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2)
Kolom (5) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada menu pemanfaatan Paket
HKP
Kolom (6) = biaya : target tambahan penerima manfaat
Kolom (7) Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD)
Kolom (8) Diisi dengan tahun anggaran Paket HKP dilaksanakan.
Baris Total Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total
pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan
penerima manfaat
Baris jumlah Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota.
komitmen
Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi
APBD
Baris jumlah Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HKP yang dibiayai APBD berdasarkan
fasilitator HKP menú pemanfaatan Paket HKP. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM
yang akan HKP.
dibiayai APBD
Baris jumlah Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota.
usulan
pendanaan Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi
APBN

34
 Lampiran 2
Lamp iran 2. Fo rm at Pr oposal Keg iat an Optim alisasi SPAM S D esa

PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN

SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kab…
Lampiran : di
Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Tempat
Pamsimas

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat
desa/kelurahan kami untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui
Hibah Khusus Pamsimas.

Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat

kepada ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________yang dapat kami
laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan. (diisi dengan jangka waktu tidak lebih
dari 3 bulan)

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ yang

terdiri dari bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp____________________dan
kontribusi masyarakat sebesar Rp.____________________Rincian rencana pembiayaan
kegiatan dapat dilihat pada isian formulir proposal terlampir

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi

Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………………..

(Nama Lengkap Dan Stempel)

35
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal& BPSPAMS Desa……..:
1. …………………………(nama)
2. …………………………(nama)
3. …………………………(nama)
4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat

Desa/Kelurahan………………. , Kecamatan ………………….. berkomitmen untuk:
5) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam
bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus
Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat
adalah sebesar Rp ____________________.
6) Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.
7) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
8) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang
terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh
masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
9) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
10) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikiansurat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….(Nama desa/kelurahan), …………………………….(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal/ BPSPAMS

1. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
2. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
3. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
4. dst

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah………………..

(NAMA LENGKAP)

36
 PROPOSAL OPTIMALISASI
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA
MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BPSPAMS
3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTA

Alamat:

Nomor telepon:

37
 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:
KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang ada :

(beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

□ Mata Air □ Waduk □ Air tanah dangkal

□ Danau □ Embung □ Tapping PDAM
□ Sungai □ Air tanah dalam □ Lain-lain………. (sebutkan)
b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?
YA TIDAK

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada
musim kemarau?
YA TIDAK

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)

DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT

DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk
desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah
pelayanan saat ini)
1. Kondisi Sarana Air Minum yang rusak (sebutkan jenis sarana yang rusak dan
volumenya)

A. Volume
B. Volume
C. Volume
D. Volume
E. Volume
F. Volume

38
2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM yang sudah ada/Existing (beri tanda X kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM yang sudah ada /Existing (beri tanda X pada kotak pilihan
jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem Pengolahan air permukaan dengan

pompa pompa

Sumur bor dalam/dangkal Tapping PDAM (sumber air baku SPAM

dengan pompa bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa Lainnya, sebutkan

pompa ___________________

5. Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini
telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban,
jawaban dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian

(coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD) Tahun……….dan

teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan ……………………………

Tidak pernah diusulkan

6. Kapasitas SPAM sebelum Liter/detik

rusak

7. Sumber pendanaan pembangunan SPAM Pamsimas, Tahun

8. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

39
 9. Lokasi pelayanan SPAM yang Dusun/RT:
sudah ada

10. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

11. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR) sebelum SPAM rusak ?Jika ya, beri
data jumlah KK/Jiwa pengguna SR
12.

Jumlah SR: SR KK Jiwa

13. Kondisi iuran sebelum SPAM rusak(beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp…………./KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………./M3

14. Rata –rata pendapatan dari iuran pengguna yang Rp………../bulan

dikelola BPSPAMS sebelum SPAM rusak

15. Jumlah uang yang terkumpul saat ini (saldo di kas Rp………………
BPSPAMS)

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM
desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan
rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM Dusun/RT:

A) Aspek Teknis

1. Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan : beri tanda X pada pilihan

jawaban, jawaban dapat lebih dari satu atau tulis di baris ‘lainnya’

Perbaikan pompa Penggantian pompa

Perbaikan jaringan Penambahan sumber air

perpipaan
Perbaikan Sarana Penambahan sarana pengolahan air
Pengolahan air

40
 Detail usulan perbaikan (ditulis dibawah ini secara rinci jenis sarana yang diusulkan
dan volumenya)
A. volume
B. volume
C. volume
D. volume
E. volume
F. volume
G. volume

2 .Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan kegiatan optimalisasi ……lt/detik

Potensi Tambahan pengguna KK jiwa

SPAM setelah OPTIMALISASI

3. Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI SR

4. Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM,sebesar

Rp……………………….

B) Aspek Keuangan
1. Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui
Hibah Khusus Pamsimas (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu
sesuai kondisi yang direncanakan)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp……………../KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………/M3

2. Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum
setelah kegiatan OPTIMALISASI
(perkalian antara rencana pemanfaat KK dan
rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran Rp……………………../bulan
bulanan)

C) Aspek Kelembagaan

1. Peningkatan kapasitas BPSPAMS yang diperlukan (diisi sesuai kebutuhan)

1) Pelatihan………………….

2) Pelatihan …...................

2. Dana yang diusulkan untuk peningkatan kapasitas BP-SPAM, sebesar

Rp………………………..

41
 C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT
DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban sehat

KK jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat jika
desa/kelurahan mendapat bantuan Hibah Khusus Pamsimas)

1. Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan pemicuan (sebutkan)
1)

2)

3)

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Rp………………….

Sumber dana kegiatan pemicuan(sebutkan)

1) sebesar Rp………………….

2) sebesar Rp…………………..

2. Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan KK jiwa

menggunakan akses jamban sehat

42
 D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

1. Biaya Perbaikan/Optimalisasi SPAM Rp…………………….

2. Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BPSPAMS Rp…………………….

PERKIRAAN TOTAL KEBUTUHAN BIAYA Rp……………………..

OPTIMALISASI
(merupakan penjumlahan 1 &2)
Terdiri dari

A) Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai (4 %) Rp…………………..

b) Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang Rp…………………..

diuangkan (16 %)

Total Kontribusi Masyarakat Rp…………………..

(merupakan penjumlahan a & b)

B) Usulan Nilai Bantuan Pamsimas Rp…………………..

Terdiri dari

a) Dana APBN Rp………………….

b) Dana APBD Rp………………….

TANGGAL KADES/LURAH Tim Penyusun Proposal& BPSPAMS

PENGESAHAN
Nama:……… Tanda Tangan…………..
Nomor Telp :……………...……………..
Nama:………… Tanda Tangan………..
Nomor Telp :……………………………..

43
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN
FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan

1.
data desa
Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber
2.
air minum layak berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan
Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan
3.
jamban berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan
Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang dimanfaatkan SPAM
4. yang ada
Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (Lampirkan dengan PETA

DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1) Kondisi sarana air minum
yang rusak dan volumenya
2) Nama Pengelola SPAM
3) Jenis SPAMyang sudah
ada/Exiting
4) Opsi Teknis SPAM yang
sudah ada/Existing
5) Kegiatan
optimalisasi/perbaikan
SPAM yang akan diusulkan
melalui Program Pamsimas
ini telah ada/termuat dalam
dokumen: (beri tanda X pada
dokumen yang menjadi
pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu)
6) Kapasitas SPAM sebelum
rusak
7) Sumber pendanaan
pembangunan SPAM
melalui Program Pamsimas,
tahun
Diisi dengan jenis sarana air minum yang rusak
dan volumenya (misal reservoir I unit bocor,
pipa – 800 M rusak, atau pompa kap 1,2 lt/dt head
30 M - 1 unit terbakar) dll
Diisi dengan nama pengelola SPAM bila BP-SPAM
masih aktif
Diisi dengan jenis SPAM yang dibangun Pamsimas
sebelum rusak (diisitanda x pada satu atau lebih
pilihan yang sesuai.).
Diisi dengan tanda X pada satu atau lebih pilihan
yang sesuai. denganopsi teknis SPAM yang ada
sebelum rusak
Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih
pilihan yang sesuai.
Diisi dengan kapasitas SPAM sebelum rusak (bila
tidak ada data dapat dilihat dalam dokumen LP2K)
Diisi dengan tahun pelaksanaan pembangunan
SPAM

44
 8) Lama operasionalisasi
Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
SPAM
9) Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah
yang ada dilayani SPAM
10) Jumlah pengguna saat ini Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat
ini
11) Apakah ada pengguna Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan
sambungan rumah sambungan rumah, sebelum SPAM rusak
12) Kondisi iuran sebelum Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih
SPAM rusak pilihan yang sesuai dan besaran iurannya

13) Rata-rata pendapatan iuran

dari pengguna yang dikelola Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata
BPSPAMS sebelum rusak pendapatan dari iuran yang diterima BPSPAMS

14) Jumlah uang yang terkumpul Diisi dengan jumlah berapa rupiah total uang yang
saat ini (tunai & di rekening dimiliki BPSPAMS saat ini (tunai maupun dalam
BPSPAMS) rekening)

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN

(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA
DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)
Rencana lokasi Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan
pelayanan SPAM dilayani SPAM yang akan dioptimalisasi

A) Aspek Teknis

1) Kegiatan Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih

optimalisasi/perbaikan pilihan yang sesuai.. dengan rincian/ detail usulan
infrastruktur yang perbaikan jenis sarana (misal perpipaan diameter 2.5” –
diusulkan 1.000 M, dst)
.
2) Kapasitas SPAM Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan setelah
setelah dilaksanakan perbaikan/optimalisasi infrastruktur
optimalisasi

Potensi tambahan Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM

pengguna SPAM setelah kegiatan optimalisasi berapa KK, berapa jiwa
setelah
OPTIMALISASI

3) Potensi tambahan SR Diisi dengan potensi tambahan SR dari SPAM setelah

setelah optimalisasi
OPTIMALISASI

4) Dana yang diusulkan Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk
untuk kegiatan perbaikan infrastruktur
perbaikan/optimalisasi
SPAM

45
 B) Aspek Keuangan

1) Rencana pembayaran Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih
iuran bila telah pilihan yang sesuai dan besaran iurannya, setelah
melaksanakan kegiatan optimalisasi
kegiatan
OPTIMALISASI
melalui Hibah
Khusus Pamsimas

2) Perkiraan dana yang Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata
diterima setiap bulan pendapatan dari iuran yang diterima BPSPAMS setelah
dari pembayaran kegiatan optimalisasi (perkalian antara rencana
iuran pemanfaat air pemanfaat KK & rencana pemanfaat SR dengan
minum setelah rencana iuran bulanan)
kegiatan
OPTIMALISASI

C) Aspek Kelembagaan

1) Peningkatan Diisi dengan rencana pelatihan yang dibutuhkan untuk

kapasitas BPSPAMS BPSPAMS dalam penguatan kelembagaan, kegiatan
operasional pemeliharaan, perencanaan dan penerapan
iuran sesuai kebutuhan operasional, pemeliharaan dan
biaya pemulihan

2) Dana yang diusulkan Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk
unuk peningkatan kegiatan peningkatan kapasitas BPSPAMS
kapasitas BPSPAMS

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah yang belum Diisi jumlah KK dan jiwa penduduk yang belum
menggunakan jamban menggunakan jamban sehat saat ini
sehat

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

1) Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan Diisi siapa yang direncanakan mempunyai tanggung
Pemicuan jawab melaksanakan pemicuan
Kebutuhan dana untuk Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk
kegiatan pemicuan kegiatan pemicuan

Sumberdana kegiatan Diisi dengan sumber pendanaan untuk kegiatan

pemicuan (sebutkan) pemicuan (misal dari Pemerintah Desa, dari BPSPAMS
atau dari masyarakat)

46
2) Jumlah tambahan
penduduk yang Diisi dengan tambahan penduduk dalam KK dan jiwa
direncanakan yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat
menggunakan akses setelah desa mendapatkan Hibah Khusus Pamsimas
jamban sehat

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS

PAMSIMAS

Biaya Perbaikan/Optimalisasi Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya

1) SPAM perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang
rusak

Biaya Pelatihan Peningkatan Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya
2)
Kapasitas BPSPAMS pelatihan penguatan BPSPAMS

Perkiraan total kebutuhan Diisi dengan jumlah dana untuk biaya

biaya OPTIMALISASI perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang
rusak ditambah jumlah dana yang diperlukan
untuk biaya pelatihan penguatan BPSPAMS
(penjumlahan 1 &2)

A) Rencana nilai kontribusi masyarakat

Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

dalam bentuk uang tunai (minimal 4% dari rencana
a) Dalam bentuk uang tunai
biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah
Khusus Pamsimas)
Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat
Dalam bentuk tenaga
dalam bentuk barang/lainnya (inkind).(minimal 16%
b) &barang/lainnya yang
dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan
diuangkan
melalui Hibah Khusus Pamsimas)

Total Kontribusi Masyarakat (merupakan penjumlahan a & b) – minimal 20

%dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan
melalui Hibah Khusus Pamsimas

B) Usulan nilai bantuan Pamsimas

Diisi dengan jumlah dana dari bantuan Pamsimas yang diusulkan untuk kegiatan
OPTIMALISASI
(merupakan pengurangan antara rencana biaya optimalisasi yang diusulkan
melalui Hibah Khusus Pamsimas dengan rencana nilai kontribusi masyarakat)
Diisi dengan dana APBN yang diusulkan untuk
kegiatan optimalisasi (= 40% dari Total kebutuhan
a) Dana APBN biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah
Khusus Pamsimas)

47
 Diisi dengan dana APBD yang diusulkan untuk
b) Dana APBD kegiatan optimalisasi (minimal 40% dari Total
kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan
melalui Hibah Khusus Pamsimas)

KOTAK PENGESAHAN
Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah
menandatangani formulir proposal
Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah

Tim Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun
PenyusunProposal proposal dan BPSPAMS (bila ada)

48
 Lampiran 3
REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PAKET HKP

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________

1) Rencana (target) tambahan penerima manfaat Paket HKP: ……………………...jiwa

2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket HKP: ……………… …desa
3) Jumlah nilai Paket HKP (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………
Target
Realisasi
Tambahan Sumber Pendanaan (Rp)
Tambahan
Jumlah
Jumlah Opsi Jumlah
Jumlah Penduduk Total Biaya
Nama Penduduk Teknologi Penduduk
No Penduduk Kegiatan yang Pembangunan APBD* APBN* In Cash In Kind
Desa Miskin yang yang
(Jiwa) Mengakses SAM (Rp)
(Jiwa) Digunakan Mengakses Air
Air Minum
Minum yang
yang Layak Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi
Layak (Jiwa)
(Jiwa)
1
2
3
Dst
Total

Keterangan: Menyetujui Disusun oleh

Kepala Bappeda Ketua Panitia Kemitraan
*) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD
**) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN

(…………………………….) (………………………………)

49
 LAPORAN PELAKSANAAN PAKET HKP

TRIWULAN……..Tahun 20….

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________

1) Target tambahan penerima manfaat Paket HKP: ……………………...jiwa

2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket HKP: …………………desa
3) Jumlah nilai Paket HKP (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………

Penyerapan Dana (RP) s.d akhir

Target Tambahan Jumlah Penduduk Total Dana % Kemajuan triwulan**)
Nama % Penyerapan Dana
No Kegiatan yang Mengakses Air Minum yang Pembiayaan SAM Konstruksi s.d akhir
Desa In In s.d akhir Triwulan
Aman (Jiwa) (Rp) triwulan*) APBD*** APBN****
Cash Kind
1
2
3
Dst
Total

Keterangan: Menyetujui Disusun oleh

Kepala Bappeda Ketua Panitia Kemitraan
*) Sumber data DPMU dan DC
**) Sumber data Satker PIP Kab/Kota dan DC
***) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD
****) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN

(…………………………….) (………………………………)

50
 Lampiran 4
Format Perjanjian Kerjasam a H ibah Kusu s Pam sim as

Logo
Pemda

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
DAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………………………
PROVINSI …………………………

Nomor: …………………………
Nomor: …………………………

TENTANG

PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET PAMSIMAS

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS
TAHUN ANGGARAN ..........

Pada hari ini, ……………, tanggal …………… bulan …………… tahun dua ribu .........
(….. -….. - …..), yang bertanda tangan di bawah ini:

I ……………… : Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum,

Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan
Menteri Pekerjaan Umum Nomor …../KPTS/M/…..
tanggal ……… berkedudukan di Jalan Pattimura Nomor
20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal
Cipta Karya, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II ……………… : Bupati/Walikota ………….. berkedudukan di ...........,
Jalan ......... Nomor .............., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota
........., berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri
Nomor ……….. Tahun ………. tentang ……………,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

51
Dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4490);
2) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737);
3) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk
Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;
5) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/M/2011 tentang Tata
Cara Penyusunan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjsama di
Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
6) Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat No ......../KPTS/DC/........ tanggal .......... tentang Penetapan
Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Khusus Program Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi Berbasis Masyarakat.
7) Surat Bupati/Walikota No….. tanggal ……..perihal pengajuan proposal Paket
HKP

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Dana Hibah Khusus Pamsimas (HKP) merupakan stimulan kepada Pemerintah
Kabupaten/Kota pelaksana Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang memiliki komitmen serta rencana
optimalisasi desa Pamsimas yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian,
guna meningkatkan kinerja keberlanjutan prasarana dan sarana SPAMS desa
Pamsimas.
2. Dana Paket HKP yang diatur melalui Perjanjian Kerjasama ini bersumber dari
APBN dan dana yang bersumber dari APBD Kabupaten/Kota ……….. yang
digunakan untuk membiayai kegiatan Paket HKP Tahun Anggaran ...........
3. Dana Paket HKP yang bersumber dari APBN digunakan untuk membiayai
Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) bagi desa/kelurahan sasaran yang telah
ditetapkan dalam proposal Paket HKP Pemerintah Kabupaten/Kota
………..………..………..………..………..
4. Dana yang bersumber dari APBD digunakan untuk membiayai BLM bagi
desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket HKP
Pemerintah Kabupaten/Kota …………... dan untuk membiayai fasilitator HKP
dan biaya operasional Panitia Kemitraan dalam pelaksanaan Paket HKP di
tingkat kabupaten/kota.

52
5. Untuk melaksanakan Paket HKP, diperlukan kesepakatan antara Pemerintah
dan Pemerintah Kabupaten/Kota.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Pernyataan Minat Bupati/Walikota …. Nomor …

Tanggal… Perihal … dan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor
........../KPTS/DC/.......... tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota
Penerima Hibah Khusus Pamsimas Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
Berbasis Masyarakat, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I
PENGERTIAN
Pasal 1

1. Kegiatan optimalisasi SPAM pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas, adalah

kegiatan pemulihan kembali kinerja SPAM (termasuk rehabilitasi sebagian atau
keseluruhan) untuk menambah jumlah penerima manfaat pada
desa/kelurahan sasaran.
2. Panitia Kemitraan, yang selanjutnya disebut dengan Pakem adalah unsur
pelaksana pada Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (Pokja
AMPL) Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan Paket HKP
di tingkat Kabupaten/Kota.
3. Rencana Kerja Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan RKM, adalah
rencana kegiatan di tingkat masyarakat yang dihasilkan dari proses
perencanaan partisipatif mengenai penyediaan pelayanan air minum, promosi
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan kegiatan peningkatan kapasitas
masyarakat dalam pelaksanaan dan pengelolaan pasca konstruksi.
4. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah
dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk
mendanai maksimal 80% (delapan puluh perseratus) biaya kegiatan
optimalisasi dan/atau pengembangan SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM.
5. Fasilitator adalah tenaga pendamping dalam pelaksanaan kegiatan Paket HKP.
6. Dusun adalah wilayah desa yang merupakan lingkungan pelaksanaan
pemerintah desa.
7. Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) adalah kondisi dimana warga telah
menerapkan penggunaan jamban sehat.

53
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk menjadi acuan PARA PIHAK
dalam melaksanakan kegiatan Paket HKP.
(2) Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pengelolaan
SPAM di desa/kelurahan sasaran dalam rangka keberlanjutan pelayanan air
minum dan sanitasi.

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

1. Obyek Perjanjian Kerjasama;
2. Tugas dan Tanggung Jawab;
3. Pembiayaan;
4. Jangka Waktu;
5. Keadaan Kahar; dan
6. Penyelesaian Perselisihan.

BAB IV
OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 4

Obyek Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

1. Optimalisasi SPAM di ………. (……….) desa/kelurahan sesuai proposal Paket
HKP, terdiri dari: ………. (……….) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan
………. (……….)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;;
2. Penyediaan tenaga fasilitator HKP; dan
3. Pelatihan fasilitator HKP.

BAB V
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5

(1) PIHAK KESATU memiliki tugas dan tanggung jawab:

a. Menyediakan dana APBN Tahun Anggaran ..........untuk mendanai BLM
sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total BLM Paket HKP;

54
 b. Menyediakan pelatihan bagi Fasilitator HKP sebanyak 1 (satu) kali dalam
tahun anggaran ……….; dan
c. Memberikan pembinaan teknis, pemantauan, evaluasi dan supervisi
pelaksanaan Paket HKP.

(2) PIHAK KEDUA memiliki tugas dan tanggung jawab:

a. Menyediakan dana APBD Tahun Anggaran ............. untuk mendanai:
- BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total kebutuhan BLM
Paket HKP;
- gaji dan operasional fasilitator HKP; apabila sampai akhir tahun
anggaran pelaksanaan belum selesai, maka gaji dan operasional
fasilitator HKP agar tetap disediakan.
- Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Pakem.
b. Melaksanakan seleksi dan menetapkan tenaga fasilitator sesuai dengan
kualifikasi yang telah ditetapkan;
c. Memenuhi target tambahan penerima manfaat sesuai proposal yang
disetujui, yaitu ………. (……….) jiwa.
d. Meningkatkan cakupan dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)
dari ………. (………. perseratus) menjadi paling sedikit ………. (……….
perseratus) pada akhir bulan ………. Tahun ………..
e. Memberikan bantuan teknis berupa pembinaan dan fasilitasi kepada Pakem
dalam pelaksanaan Paket HKP;
f. Melaksanakan dan melaporkan kegiatan Paket HKP sesuai Petunjuk Teknis
yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya;

BAB VI
PENDANAAN
Pasal 6

(1) Dana yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini

dibebankan kepada:
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran ...... yang
dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal Cipta
Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten/Kota.......... Tahun
Anggaran ............ yang dialokasikan pada Dokumen Penggunaan
Anggaran Kabupaten/Kota ……….
(2) Pendanaan untuk mendukung pelaksanaan Kegiatan Paket HKP didanai oleh
PARA PIHAK sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing PIHAK.

55
 BAB VII
JANGKA WAKTU
Pasal 7

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan ………. Tahun ………..
(2) Pihak yang berniat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum berakhirnya
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlebih dahulu
memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum rencana untuk mengubah atau menghentikan Perjanjian
Kerjasama ini.

BAB VIII
KEADAAN KAHAR
Pasal 8

(1) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan tugas dan kewajiban masing-
masing PIHAK bila terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/keadaan kahar.
(2) PIHAK yang mengalami keadaan kahar harus memberitahukan kepada PIHAK
lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya keadaan kahar disertai bukti-bukti yang layak adanya
keadaan kahar dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-
masing PIHAK.
(3) Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan kahar sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan
kahar.
(4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam
(gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara,
pemberontakan yang jelas dinyatakan oleh instansi berwenang.
(5) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus ada hubungan
sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.

BAB IX
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

(1). Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2). Dalam hal upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaiannya ke pengadilan yang disepakati PARA PIHAK.

56
 BAB X
PERUBAHAN
Pasal 10

(1). Perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dalam perubahan
yang disepakati PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerjasama ini.
(2). Dalam hal terdapat kebijakan pemerintah atau peraturan lain yang
mengakibatkan perubahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, akan
dibicarakan lebih lanjut oleh PARA PIHAK.
(3). Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh dengan
terjadinya pergantian kepemimpinan di lingkungan PARA PIHAK.

BAB XI
PENUTUP
Pasal 11

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama,
dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………… ………………………………………

57
 Lampiran 5

TATA CARA PENCAIRAN, PELAPORAN, DAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS (HKP)

Bagian ini terdiri dari tiga bagian, yaitu:

1. Tata Cara Pencairan Dana Paket HKP
2. Tata Cara Administrasi dan Pembukuan KKM
3. Tata Cara Pelaporan Keuangan

1. TATA CARA PENCAIRAN DANA PAKET HKP

1.1 Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD

Pada tahap penyusunan RKM-HKP, perlu dipahami bahwa BOP dalam RKM-HKP tidak
boleh digunakan untuk BOP Pakem, baik secara individual maupun kelompok. BOP ini
hanya digunakan oleh KKM dan Satlak.

Biaya operasional per desa/kelurahan ditetapkan berkisar antara 2% - 4% dari total nilai
RKM. Penerapan besaran 2% - 4% didasarkan pada kondisi akses medan dan kondisi
geografis desa/kelurahan.

Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD adalah sebagai berikut:
1. BLM APBD/BLM APBN (HKP) dicairkan langsung ke rekening atas nama KKM
(sebelumnya disebut dengan LKM).
2. Pencairan APBD atau APBN ke rekening KKM adalah 2 Tahap, yaitu Tahap I (
sebesar 50%) dan Tahap II (sebesar 50%)
3. Satker Kab/Kota membuat MoU (kesepakatan) dengan Bank Rekanan KKM
mengenai:
o Setiap penarikan didasarkan pada RPD yang disetujui oleh DPMU
o Penarikan BLM APBD atau APBN dari rekening KKM pada tahap I maksimal 50%
dari BLM APBD atau APBN.
o LPD atas BLM APBN/APBD yang telah ditarik maksimal 50% menjadi syarat
untuk penarikan sisa BLM APBD/APBN sebesar 50%.
4. Dana In cash sudah harus terkumpul (4 % dari total nilai RKM) sebagai syarat
penarikan sisa BLM APBN/BLM APBD sebesar 50%
5. Nilai In Kind (16 % dari total nilai RKM) dikumpulkan sampai dengan kegiatan selesai
100%.

58
Mekanisme Penyaluran Dana BLM Paket Pamsimas HKP mengikuti bagan berikut ini:

DIPA APBN (HKP)

DPA APBD

SPPB (DIPA APBN)

SPPB (DPA APBD)

1.2 Pencairan Dana HKP (BLM APBN)

Penyaluran dana HKP adalah melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dengan
skema SKPA (Surat Kuasa Pengguna Anggaran). Persyaratan Pencairan Dana HKP ke
Rekening KKM terdiri dari:
1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HKP;
2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HKP,
FM-HKP, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HKP;
3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket HKP
beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya;
4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBN) dan SPTB (Surat Pertangungjawaban
Belanja)
5. In cash sebesar 4% harus telah terkumpul pada rekening KKM, sebelum BLM cair.

59
Pencairan dana APBN dilakukan melalui penerbitan SP2D oleh KPPN atas dasar SPM yang
diajukan oleh PA/Kuasa PA berdasarkan SKPA.

Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen harus dilakukan oleh FM-HKP, DC, FMA,
PPK Satker Kabupaten/Kota (Buku Kumpulan Format: PT.3-08). ROMS melakukan verifikasi
hanya pada saat melakukan Uji Petik.

Tabel L5-1. Tata Cara Pencairan Dana HKP

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD Berdasarkan SPPB APBN, KKM - Fotocopy Naskah PKS KKM
(Berita Acara dan Satker PIP Kabupaten/Kota - Fotocopy DPA APBD
Permintaan Pencairan membuat BAPPD - SK Bupati/Walikota perihal
Dana) penetapan desa/kelurahan
Mengajukan SPP KKM mengajukan SPP kepada SPP melampirkan : KKM dan Satker PIP
(Surat Permintaan Satker PIP Kabupaten  Surat Perjanjian Pemberian Kabupaten/Kota
Pembayaran) Bantuan II/SPPB APBN (Buku
Kumpulan Format: PT.3-04)
 Ringkasan kontrak (SPPB
APBN)
 Berita Acara Permintaan
Pencairan Dana (BAPPD)
(Buku Kumpulan Format:
PT.3-03)
 Kwitansi sesuai jumlah dana
BLM APBN (Buku Kumpulan
Format: PT.3-05)
 Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Belanja (SPTB)
Penerbitan SPM Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPP dan lampirannya Satker PIP
(Surat Perintah SPM setelah melakukan pengujian Kabupaten/Kota
Membayar) terhadap dokumen yang
disyaratkan
Penerbitan SP2D SP2D diterbitkan oleh Kantor SPM Kantor Pelayanan dan
(Surat Perintah Pelayanan dan Perbendaharaan Perbendaharaan Negara
Pencairan Dana) Negara (KPPN) setelah Satker (KPPN)
PIP kab/kota menyerahkan SPM

Pencairan Dana BLM Dana BLM APBN ditransfer oleh SP2D Kantor Pelayanan dan
APBN Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara
Perbendaharaan Negara langsung
ke rekening KKM

1.3 Pencairan Dana BLM APBD

Persyaratan Pencairan Dana HKP ke Rekening KKM terdiri dari:

1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket HKP;

60
2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket HKP, FM-HKP,
dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket HKP;
3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket HKP
beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya;
4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBD) dan SPTB (Surat Pertangjawaban
Belanja);
5. Melampirkan RKM, RAB, dan Gambar Desain.

Tabel L5-2. Tata Cara Pencairan BLM APBD

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD Berdasarkan SPPB  SPPB APBD KKM/BPSPAMS dan

(Berita Acara APBD, KKM dan SKPD  RKM yang sudah disetujui (untuk Satker SKPD
Permintaan Kabupaten/Kota membuat Desa Perluasan) Kabupaten/Kota
Pencairan Dana) BAPPD
 Design dan RAB (desa
Pengembangan dan optimalisasi
Mengajukan SPP KKM mengajukan SPP SPP melampirkan : KKM/BPSPAMS
(Surat Permintaan kepada Satker PK PAM  SK Bupati/Walikota tentang
Pembayaran) Kabupaten Penetapan desa/kelurahan
 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
I/SPPB APBD (Buku Kumpulan
Format: PT.3-01)
 Pencatatan Notaris pendirian KKM
 Ringkasan kontrak (SPPB APBD)
 Foto copy rekening KKM Surat
Pernyataan Kontribusi Masyarakat
(Buku Kumpulan Format: PT.3-02)
 BAPPD – (Buku Kumpulan Format:
PT.3-03)
 Kwitansi sesuai jumlah dana BLM
APBD (Buku Kumpulan Format:
PT.3-05)
Penerbitan SPM SKPD Kab/Kota SPP dan lampirannya Satker SKPD
(Surat Perintah menerbitkan SPM setelah Kabupaten/Kota
Membayar) melakukan pengujian
terhadap dokumen yang
disyaratkan
Penerbitan SP2D SP2D diterbitkan oleh SPM  KKM/BPSPAMS
(Surat Perintah Kantor Kas Daerah  Kantor Kas Daerah
Pencairan Dana)

Pencairan Dana BLM Dana BLM APBD SP2D Kantor Kas Daerah
APBD ditransfer oleh Kantor Kas
Daerah langsung ke
rekening KKM

61
1.4 Penarikan Dana dari Rekening LKM/KKM
Ketentuan Umum:

 Rekening KKM berupa rekening tabungan atas nama KKM. Rekening dibuka dengan
spesimen tanda tangan: (1) Koordinator KKM, (2) Ketua Satuan Pelaksana HKP, dan
(3) Bendahara.
 Setiap penarikan dana berdasarkan RPD yang disetujui oleh DPMU.
 RPD harus dilengkapi LPD atas penggunaan dana sebelumnya.
 Penarikan dana APBN dari Rekening LKM maksimal 50%. LPD atas penggunaan
dana tersebut disusun sebagai persyaratan menarik sisa dana 50% dari BLM APBN
di rekening KKM.
 Syarat penarikan dana APBN 50% dari rekening KKM adalah in cash minimal 10%
telah terkumpul dan masuk ke rekening KKM.

Tabel L5-3. Prosedur Penarikan Dana dari Rekening KKM

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB didalam - RKM Satlak
Rencana RKM dan disetujui oleh Koordinator LKM/BPSPAMS - RAB
Penggunaan setelah diverifikasi fasilitator dan diketahui DC dan
Dana disetujui Pakem

RPD disetujui Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, bendahara - RPD Satlak, bendahara,
dan koordinator LKM ke bank untuk: disetujui koordinator
- Transfer (untuk pembayaran diatas 10juta rupiah) - Specimen Bank
- Penarikan uang bank operasional/lembaga
keuangan

Bukti transfer Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, Buku Bukti transfer Bendahara
Penerimaan dan Pengeluaran sesuai dengan KKM/BPSPAMS
penggunaannya, serta mengadministrasikan bukti
transfer.

Uang di kas Setelah dana diterima dan disimpan oleh bendahara, Penerimaan
bendahara bendahara mencatat sejumlah penarikan tersebut dan uang
mengadministrasikan penggunaan sesuai dengan RPD
yang telah disetujui kedalam Buku Bank dan Buku
Penerimaan dan Pengeluaran

62
 Tabel L5-4. Prosedur Penarikan Dana Rekening Bank LKM atas dana HKP 50%

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat Rencana RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB - RKM Satlak
Penggunaan Dana didalam RKM dan disetujui oleh Koordinator - RAB
KKM/BPSPAMS setelah diverifikasi fasilitator
dan diketahui DC dan disetujui Pakem
LPD (50% APBN) LPD atas penggunaan Dana APBN telah RPD dan LPD sebelumnya Satlak
mencapai minimal 50%
RPD disetujui (50% Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, - RPD disetujui DPMU, Satlak,
dana APBN) bendahara dan koordinator KKM /BPSPAMS - LPD APBN 50% bendahara,
ke bank untuk: - Foto copy Rekening koordinator
- Transfer (untuk pembayaran diatas 10juta KKM/BPSPAMS HKP yang Bank
rupiah) menunjukkan APBD 100% dan operasional/lemb
- Penarikan uang in-cash minimal (4%) aga keuangan
- Foto copy SP2D APBD 100%
- SPKMK (Surat Pernyataan
Kesanggupan Menyelesaikan
Kegiatan
- Specimen bank

Bukti transfer Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, - Bukti transfer Bendahara KKM
Buku Penerimaan dan Pengeluaran sesuai
dengan penggunaannya, serta
mengadministrasikan bukti transfer.
Uang di kas Setelah dana diterima dan disimpan oleh - Uang
bendahara bendahara, bendahara mencatat sejumlah
penarikan tersebut dan mengadministrasikan
penggunaan sesuai dengan RPD yang telah
disetujui kedalam Buku Bank dan Buku
Penerimaan dan Pengeluaran

63
 Mekanisme Pencairan Dana BLM ke Rekening KKM

1
In cash 4%

Penca iran Ta hap I 3

APBD/APBN: SPPB
APBD/APBN, SPK, BAPPD, SPM, SP2D 4
2 Rek.
RPD 1, Kwi ta nsi APBD APBD/APBN T1
KKM/BPSPAMS
/APBN T1, fc Rek (50%)
Pa ms imas
KKM/BPSPAMS Pa ms imas
6
3 14

SPM, SP2D Bendahara: a dministrasi

13 da n dibukukan, uang
Penca iran Ta hap II APBD/APBN II
(50%) di s impan dan dibelanjakan
APBD/APBN: SPPB
s esuai ketentuan
APBD/APBN, SPK, BAPPD,
RPD 2, Incash 100%, SP
Kwi ta nsi APBD/APBN T2, fc
Rek KKM/BPSPAMS RPD keci l, 3 Specimen
5
Pa ms imas, LPD1, SPKMK. KKM/BPSPAMS
Pa ms imas
7
Pelaksanaan
kegiatan HKP

12
In-kind
8 penggunaan 9
10
da na ≥ 90%,
Fi s ik 20%

11

LPD 1, SPKMK,
Kwi tansi T 2, RPD
2, Inca sh 100%,
BAPPD

16 penggunaan
da na 100%
Fi s ik 100%

menyi apkan dokumen

penyelesaian (LPD
100%, SP3K, foto ds b) 15
s era h terima

17

Selesai

64
Keterangan:

1. In cash (4%) telah disetor ke Rekening KKM penerima Paket HKP

2. Kelengkapan pencairan Tahap I APBD/APBN dibuat oleh KKM dan BPSPMS.
3. Kelengkapan pencairan APBN diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, apabila cair
keluar SPM, SP2D APBD/APBN Tahap I.
4. Dana ditransfer ke Rek KKM/BPSPAMS.
5. Menyiapkan RPD untuk disetujui beserta kelengkapan, dan diajukan ke Bank a.n KKM/BPSPAM
sebesar 50%.
6. KKM/BPSPAMS mengadministrasikan dan membukukan.
7. Transfer ke pihak ketiga dan atau ke kas Bendahara KKM untuk kegiatan Paket HKP. Dokumen
dan bukti pencairan dan penarikan dana diadministrasikan dan dibukukan oleh Bendahara.
8. Penyetoran in kind untuk kegiatan..
9. Penggunaan dana telah mencapai lebih besar atau sama dengan 90%, membuat dan
menyiapkan LPD I, SPKMK, in cash 100% BAPPD & kelengkapannya.
10. Penggunaan dana BLM mencapai > 90 % dilanjutkan untuk kegiatan.
11. Menyiapkan dan melengkapi dokumen pengajuan Tahap II.
12. LPD I, SPKMK, in cash 100%, BAPPD dan dokumen pendukung.
13. Dokumen pencairan Tahap II diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, diperoleh
dokumen SPM & SP2D APBN/APBD Tahap II.
14. Dana masuk ke rekening KKM/BPSPAMS.
15. Setelah kegiatan mencapai 100% dan in kind 100%, disiapkan dokumen penyelesaian sampai
dilakukan serah terima kegiatan (LPD 100% dst)
16. Apabila belum mencapai 100 %,, diteruskan untuk kegiatan.
17. Kegiatan selesai.

2. TATA CARA ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN

2.1 Administrasi dan Pembukuan KKM

Penyelenggaraan administrasi dan pembukuan KKM HKP sama dengan BLM Pamsimas
kegiatan reguler yaitu sebagai berikut:

Ketentuan Umum:
 KKM wajib menyelenggarakan pembukuan dimulai sejak diterimanya dana incash.
 Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh tim fasilitator setiap bulan dengan
menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM.
Prosedur selengkapnya lihat SOP Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan LKM.
 Administrasi kegiatan pengelolaan program di KKM dilaksanakan oleh Sekretariat
KKM bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas HKP.
 Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 harus dilakukan melalui mekanisme Transfer.
 Administrasi kegiatan pengelolaan program dilakukan dalam rangka transparansi dan
akuntabilitas pengelolaan, sehingga dibutuhkan pencatatan yang jelas, cermat, dan
didukung bukti-bukti yang bisa diterima.

65
  KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang
bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama sepuluh tahun sejak pasca
program.
 LPD 100% dari penggunaan dana APBD beserta bukti-buktinya diserahkan kepada
SKPD terkait, sedangkan KKM menyimpan tanda terima penyerahan dokumen
tersebut beserta foto copy dokumennya.
 KKM harus menyusun laporan keuangan Bulanan (Buku Kumpulan format: format
laporan: PT.3-13) setiap bulan dan diumumkan melalui papan informasi.
 KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui
rembug warga, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana hibah tahap/termin
berikutnya.
 Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 dan mengendap
terlalu lama (maksimal 5 hari).

Merujuk pada pasal 132 ayat 1 Permendagri nomor 13 tahun 2006

menyatakan bahwa “Setiap pengeluaran belanja atas beban APBD harus
didukung dengan bukti yang lengkap dan sah” oleh karena itu seluruh
dokumen asli atas penggunaan dana yang berasal dari APBD diserahkan ke
SKPD terkait, KKM menyimpan foto copy dan tanda terima dokumen yang
diserahkan tersebut.

Tabel L5-5. Administrasi dan Pembukuan

Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Rencana 1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target  RPD merupakan KKM
Penggunaan Dana – pelaksanaan kegiatan. dokumen yang
RPD (Buku Kumpulan 2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai digunakan setiap
Format: PT.3- yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. pengambilan uang di
06) Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Bank
Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator (dengan  RPD digunakan untuk
paraf) dan DMAC menarik dana APBN
3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan 50% dari rekening KKM
proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses dilengkapi dengan:
swadaya / survei harga / pemilihan langsung / o LPD APBN 50%
penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut o SP2D APBD 100%
ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya
o In cash minimal 10%
(RAB) (Buku Kumpulan Format: PT.3-18).
o Foto copy rekening
4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, Tidak
KKM yang
dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah
menunjukkan APBD
pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa
100% dan minimal
alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses
incash 10%
pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai
prosedur pengadaan bahan yang dapat
dipertanggung-jawabkan.

66
 Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Buku Bank 1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan  Slip setor, SP2D APBD, KKM
(Buku Kumpulan dana in-cash, APBD, APBN, bunga bank serta SP2D APBN
Format: PT.3-11) pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak  Rekening Bank KKM
dan administrasi bank diprint setiap bulan
2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara  Tanda bukti harus diberi
Satlak Pamsimas setiap ada transaksi. nomor urut.
3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening  Bukti transaksi harus
Bank KKM disimpan sesuai tanggal
4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup dan disimpan
diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program sedemikian rupa
Pamsimas, Koordinator KKM, dan diketahui oleh sehingga tidak bercecer
Kepala Desa/Lurah.

Buku Penerimaan 1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (in-cash)  Bukti pembelian dicatat KKM
dan Pengeluaran maupun natura (in-kind) dicatat dalam buku setiap transaksi
(Buku Kumpulan penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan dilakukan.
Format: oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas.  Nota asli dari toko harus
PT. 3-12) 2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir mencantumkan
bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap informasi: nama toko,
bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu alamat, harga, dan
untuk membuat Laporan Kemajuan Kegiatan dan cap/stempel dari toko.
Biaya Bulanan (Buku Kumpulan Format: PT.3-16)  Tanda bukti harus
untuk menjadi bahan rapat TFM dengan DPMU dan diberikan nomor urut
Konsultan kabupaten/kota pada akhir bulan. sesuai tanggal transaksi.
3. Pembayaran insentif harus diberikan secara langsung
kepada setiap orang yang bekerja (yang tidak
termasuk dalam kontribusi masyarakat in-kind/natura),
baik secara sitem upah harian maupun sistem
borongan/target.
4. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup
kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh
Bendahara, Ketua Satlak Program, Koordinator KKM,
dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

Buku In kind (Buku 1. Penerimaan sumbangan dari masyarakat berupa Bukti HOK harus dirinci
Kumpulan Format: material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind setiap orang dan
PT.03-14) 2. Form Tanda terima Incentif/Kontribusi Inkind (Buku ditandatangani oleh orang
Kumpulan Format: PT.3-15). jumlah nilai rupiah di yang bersangkutan, tidak
kolom “Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan boleh diwakilkan
kolom 9 (total Rp). Buku PT.3-14 tersebut ditutup
setiap tanggal 25 setiap bulan.

67
 Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Buku Material / Bahan 1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat Nomor Bukti yang dicatat KKM
(Buku Kumpulan material/bahan yang telah diterima dan bahan/material dalam buku material
Format: PT.3-17) yang telah dibayar. adalah nomor bukti
2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, penerimaan barang
menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan
agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan
bahan.
3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas
(Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti
buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan
harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas
dan Tim Fasilitator Masyarakat;
Laporan Penggunaan 1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui  LPD merupakan KKM
Dana (LPD) oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala dokumen
Desa/Lurah untuk diperiksa oleh Konsultan pertanggungjawaban
(Buku Kumpulan
kabupaten/kota. Satlak Pamsimas atas
Format: PT. 3-19)
2. LPD dibuat setiap penggunaan RPD, LPD 50% atas penggunaan dana baik
penggunaan dana APBN, dan setelah kegiatan dari APBD maupun
selesai 100% baik APBD maupun APBN. LPD dibuat APBN
jika penggunaan dana telah mencapai lebih dari 90%  LPD 50% dana APBN
dari RPD yang disetujui. dan merupakan salah satu untuk menarik sisa
persyaratan untuk penarikan dana selanjutnya dari dana 50% APBN (lihat
reekening KKM. LPD yang diajukan harus dilampiri RPD diatas)
dengan bukti-bukti transaksi pembayaran yang  LPD APBD dibuat
didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip setelah dana yang
pengarsipan yang rapi dan lengkap. berasal dari APBD
digunakan 100% dan
atau akhir periode
(sesuai permintaan dari
SKPD).
 LPD APBN 100%
dibuat setelah dana
yang berasal dari
APBN digunakan
100%, dan target fisik
terpenuhi.

2.2 Arsip

Semua dokumen harus disimpan di sekretariat KKM sampai Paket Pamsimas BLM ini
berakhir dan diserahkan kepada BPSPAMS2 . Penyimpanan minimal 10 tahun sesuai
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan
(http://www.sisminbakum.go.id/peraturan/Data/uu8.php).

Dokumen admistrasi dan keuangan yang harus disimpan di KKM minimal:

 Buku Tamu
 Surat menyurat

2 Prosedur serah terima dokumen dan kegiatan sama dengan BLM reguler dan Replikasi, termasuk format-format yang
digunakan.

68
  Dokumen RKM
 Modul pelatihan, juknis/pedoman
 Buku-buku pembukuan (Buku Penerimaan dan pengeluaran, Buku Bank, Buku
Material, Rekening KKM)
 Dokumen pra kontrak, proses pengadaan, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya
 SP2D beserta dokumen pendukungnya, bukti-bukti pengeluaran dan penerimaan
beserta pendukungnya.
 Laporan keuangan
 Berita Acara

3. TATA CARA PELAPORAN KEUANGAN

3.1 Laporan Keuangan

1. Pelaporan keuangan untuk dana APBN disusun dan disampaikan untuk kepentingan
penyusunan Laporan Keuangan kepada kementerian/Lembaga (LKKL) dan Laporan
Keuangan Pemerintah Pusat LKPP)
2. Pelaporan Keuangan untuk dana APBD disusun dan disampaikan kepada Satuan Kerja
Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) untuk kepentingan penyusunan Laporan
Keuangan Pemerintah Daerah ( mengacu pada Peraturan dan Ketentuan Menteri Dalam
Negeri.

3.2 E-Monitoring

Pengalokasian HKP menggunakan mekanisme DIPA. Pelaporan e-monitoring dapat dilihat

pada menu e-monitoring didalam website kementerian PU & PR: www.pu.go.id

3.3 Laporan Keuangan Program Pamsimas

HKP didalam pelaporan program akan masuk di dalam SP2D online pada website
Pamsimas: www.pamsimas.org. Didalam website tersebut dijelaskan cara pengoperasian
mulai dari input Pagu sampai Realisasi yang terbagi menjadi beberapa modul. Cara
pengisian masing-masing modul dilengkapi logbook yang harus diisi oleh masing-masing
pengguna modul mulai dari fasilitator sampai dengan Konsultan Pendamping (DC dan FMA).
Selain itu secara manual satker/DPMU membuat Laporan Sumber dan Penggunaan Dana
sebagaimana dapat dilihat didalam format (format dibawah). Laporan ini digunakan juga
sebagai laporan keuangan tahunan.

Sumber dan penggunaan dana Paket Pamsimas HKP dibuat sebagai satu kesatuan laporan
program Pamsimas yang dikelola oleh Satker/DPMU. Daftar SP2D/SPM sebagai pendukung
Laporan Sumber dan Penggunaan Dana Paket HKP dibuat terpisah dengan Daftar
SP2D/SPM Paket Reguler baik yang bersumber dari Pinjaman Luar Negeri maupun Hibah
luar negeri.

69
 Lampiran 6

Kerangka Acuan Kerja

Fasilitator Masyarakat Hibah Khusus Pamsimas
Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS)
TAHUN ANGGARAN 2015

1. LATARBELAKANG
Program Pamsimas II merupakan kelanjutan dari Program Pamsimas I yang bertujuan untuk
meningkatkan akses terhadap pelayanan air minum dan sanitasi, dan meningkatkan perilaku
Hidup bersih dan sehat di masyarakat. Pelaksanaan program Pamsimas ditingkat
masyarakat dilakukan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, mulai dari tahap
sosialisasi program hingga pembinaan keberlanjutan pengelolaan prasarana dan sarana
terbangun. Proses pemberdayaan masyarakat ini dilakukan oleh tenaga fasilitator yang
ditugaskan dimasing-masing Kabupaten/Kota pelaksana program Pamsimas.

Dalam pelaksanaan program Pamsimas II, fasilitator akan melakukan proses pendampingan
kepada masyarakat dan juga pemerintah daerah, sesuai bidangnya masing-masing. Adapun
jenis dan fungsi fasilitator tersebut adalah sebagai berikut:
1. Fasilitator Keberlanjutan
Fasilitator Keberlanjutan (FK) merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengkoordinasikan dan membina pelaksanaan tugas Fasilitator Masyarakat (FM) pada
desa sasaran baru di wilayah kerjanya, dan melakukan fasilitasi, advokasi dan
dukungan kepada Panitia Kemitraan (Pakem) POKJA AMPL dan DPMU tingkat
Kabupaten/kota dalam membina tim koordinasi kecamatan dan BPSPAMS desa/
kelurahan dalam rangka memastikan keberfungsian SPAMS terbangun pada desa
sasaran yang telah ada serta mengkoordinasikan dukungan pelaksanaan program
keberlanjutan desa Pamsimas melalui pelaksanaan Hibah Insentif Desa (HID) dan
Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK). Satu tim FK akan terdiri dari:
 1 orang FK bidang Penyediaan Sarana Air Minum dan Sanitasi (FK-WSS)
 1 orang FK bidang Pemberdayaan Masyarakat (FK-CD)

2. Fasilitator Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) tingkat Kabupaten/Kota

Fasilitator STBM tingkat kabupaten/kota merupakan tenaga fasilitator yang bertugas
sebagai (1) pelaku program Pamsimas II untuk komponen kesehatan, dan (2) pendorong
(enabler) penerapan STBM di wilayah kabupaten/kota. Dalam menjalankan tugasnya
sebagai pelaku program Pamsimas II, Fasilitator STBM ini bertanggungjawab kepada
POKJA AMPL dan Distict Project Management Unit (DPMU) melalui Koordinator
Kabupaten (personil Regional Oversight Management Services/ROMS). Sedangkan

70
 dalam menjalankan tugasnya sebagai pendorong penerapan STBM, Fasilitator ini akan
bertanggungjawab kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

3. FasilitatorMasyarakat
Fasilitator Masyarakat (FM) merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk melakukan
proses pemberdayaan masyarakat di desa sasaran baru dalam hal sosialisasi program,
perencanaan, pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan secara aktif. FM akan bekerja
dalam satu tim sebagai Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) dan akan bekerja mendampingi
Kader AMPL, KKM/Satlak Pamsimas di 3-5 desa/ kelurahan tiap tahunnya. Satu TFM
akan terdiri dari:
 1 orang FM bidang Penyediaan Sarana Air Minum dan Sanitasi (FM-WSS)
 1 orang FM bidang Pemberdayaan Masyarakat (FM-CD)

4. Fasilitator Hibah Insentif (Desa atau Kabupaten/Kota)

Fasilitator Hibah Insentif merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk melakukan
proses pendampingan kepada masyarakat khusus untuk pelaksanaan kegiatan hibah
insentif desa atau Kabupaten/kota di desasasaran lama yang mendapatkan hibah
insentif.

Dalam kaitannya dengan Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) yaitu untuk mendukung
keberlanjutan layanan air minum melalui kegiatan optimalisasi prasarana dan sarana
SPAMS yang kondisinya sebagian berfungsi dan/atau tidak berfungsi maka diadakan
Fasilitator Masyarakat HKP (FM-HKP). FM-HKP ini hanya diadakan di kabupaten/kota yang
mendapatkan Paket HKP.

Lingkup pengaturan dalam kerangka acuan kerja ini hanya untuk Fasilitator Hibah Khusus
Pamsimas atau FM-HKP. Adapun untuk lingkup tugas fasilitator lainnya diatur dalam
Kerangka Acuan Kerja tersendiri.

2. LINGKUP TUGAS FM-HKP

Fasilitator HKP bertugas memberikan bantuan teknis, saran/nasehat, dan pendampingan
kepada LKM/KKM dan/atau Satuan Pelaksana (Satlak) dalam pelaksanaan kegiatan Hibah
Khusus Pamsimas berdasarkan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disetujui oleh
DPMU atau Panitia Kemitraan. Tim Fasilitator Keberlanjutan (TFK) bertugas untuk
menyusun rencana kerja FM-HKP dan memberikan pembinaan teknis yang diperlukan serta
verifikasi laporan pelaksanaan HKP, sedangkan Koordinator Kabupaten/Kota dari Regional
Oversight Management Services (ROMS) yang bertugas di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan akan melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan HKP termasuk pelaporan
melalui SIM Pamsimas.

Jumlah tenaga FM-HKP di setiap kab/kota akan berbeda-beda sesuai dengan jumlah desa
HKP yang ditetapkan dengan SK Penetapan Desa HKP dari Direktorat Jenderal Cipta
Karya. Setiap FM-HKP akan mendampingi tidak lebih dari 3 desa HKP.

Fokus utama tugas FM-HKP adalah memfasilitasi LKM/KKM dan Satlak dalam pelaksanaan
kegiatan hibah khusus yang secara rinci mencakup hal-hal sebagai berikut:

71
1) Memfasilitasi LKM/KKM dan Satlak menyusun RKM HKP termasuk rencana pengadaan
barang/jasa dan jadwal pelaksanaan kegiatan konstruksi. Bilamana RKM HKP belum
disusun atau belum disetujui oleh DPMU dan Panitia Kemitraan, maka FM-HKP bertugas
untuk menyelesaikan RKM HKP tersebut.
2) Melakukan kajian kebutuhan peningkatan kapasitas yang dibutuhkan bagi LKM/KKM,
Satlak dan Badan/Kelompok Pengelola (BPSPAMS) dalam mengelola pelaksanaan
kegiatan konstruksi dan pasca;
3) Fasailitasi revitalisasi kelembagaan Badan Pengelola SPAMS
4) Memberikan pendampingan kepada LKM/KKM dan Satlak dalam pelaksanaan
konstruksi dan penyusunan laporan pelaksanaan berdasarkanPetunjuk Teknis HKP;
5) Menyiapkan data untuk mengisi field book serta ‘Logbook’SIM;
6) Memastikan terkumpulnya in-cash dan in-kind untuk kegiatan HKP.
7) Membuat laporan kemajuan bulanan (laporan deskriptif)

Dalam pelaksanaan tugasnya, FM-HKP akan mendapat pengawasan dan pendampingan

dari Fasilitator Keberlanjutan dan/atau Koordinator Kabupaten/Kota. FM-HKP wajib
berkoordinasi dengan stakeholders ditingkat desa (BPSPAMS, Pemerintahan Desa dan
Kader AMPL/KPM), dan ditingkat kecamatan (Sanitarian Puskesmas yang bertugas untuk
pembinaan bidang kesehatan di desa penerima HKP).

3. KUALIFIKASI TENAGA FM-HKP YANG DIBUTUHKAN

FM-HKP harus memenuhi kualifikasi sebagai berikut :
 Berpendidikan sekurang-kurangnya STM Bangunan dengan pengalaman kerja dibidang
konstruksi selama 3 tahun, atau Sarjana Muda/D-3 bidang Teknik Sipil/
Lingkungan/Arsitekur dengan pengalaman kerja dibidang konstruksi1 tahun;
 Berusia maksimal 35 tahun
 Diutamakan berasal dari kabupaten/kota setempat, atau bersedia tinggal di desa/
kecamatan/ kabupaten/kota daerah penugasan
 Dalam hal terdapat keterbatasan calon tenaga FM HKP, dapat menggunakan
pengurus/anggota Asosiasi SPAMS Perdesaan setempat yang berasal dari anggota
BPSPAMS yang memenuhi ketentuan butir no 1 diatas atau menggunakan tenaga FM
HID yang bertugas pada kecamatan yang sama dengan memberikan/menambah biaya
operasional kepada FM HID yang bersangkutan (jumlah desa dampingan tidak boleh
lebih dari 3 desa)

4. OUTPUT/HASIL YANG DIHARAPKAN

Output/hasil yang diharapkan dari FM-HKP adalah sebagai berikut:
 Tersedianya laporan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan buku Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Hibah Khusus Pamsimas (HKP)
 Tersedianya laporan bulanan untuk pelaksanaan hibah insentif kabupaten

72
5. JANGKA WAKTU PENUGASAN
Durasi penugasan FM-HKP adalah selama kurang lebih 3 (tiga) bulan terhitung mulai
diterbitkannya Surat Perintah Kerja dan dapat melebihi batas waktu realisasi anggaran
daerah untuk tahun berjalan. (jangka waktu penugasan dapat disesuaikan pula dengan
anggaran yang tersedia).

6. PELAPORAN
Laporan yang disusun FM-HKP meliputi 2 jenis laporan, yaitu laporan pelaksanaan kegiatan
HKP dan laporan bulanan yang bersifat administrasi kerja FM-HKP. Masing-masing laporan
harus diserahkan setiap akhir bulan pada bulan yang bersangkutan kepada Kepala
SKPD/Pemberi Tugas setelah diverifikasi oleh TFK.

7. HONORARIUM FM-HKP

Honorarium yang diterima FM-HKP meliputi Gaji Dasar dan Biaya Umum (operasional untuk
bahan/ATK, sewa komputer dan printer, pembuatan laporan, dan transport antar desa ke
Kabupaten dan ke provinsi setiap bulannya). Besar biaya umum diberikan dengan
mempertimbangkan/memperhatikan moda transportasi dan jarak tempuh. Sumberdana
pembiayaan honorarium berasaldari APBD kabupaten/kota penerima dana HKP APBN

Besaran gaji dasar dan biaya umum (per bulan) FM-HKP adalah sebagai berikut:

Gaji Dasar Biaya Umum Total (Max)

Pendidikan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
- Sarjana Muda/D-3
(termasuk lebih tinggi 2.000.000 500.000 – 1.000.000 3.000.000
dari Sarjana Muda)
- STM Pembangunan 1.500.000 500.000 – 1.000.000 2.500.000

8. EVALUASI KINERJA FM-HKP

Kinerja FM-HKP akan dievaluasi oleh DPMU, dibantu Koordinator Kabupaten dan FK
dengan konsultasi dengan LKM/KKM dalam pelaksanaan kontrak kerja. Laporan evaluasi
kinerja akan dilaporkan kepada Kepala SKPD/Pemberi Tugas sebagai dasar pertimbangan
perpanjangan/pemberhentian penugasan fasilitator.

Untuk kebutuhan pengeluaran gaji FM-HKP, Koordinator Kabupaten/Kota akan memberikan

pernyataan terkait kinerja FM-HKP dengan memperhatikan verifikasi TFK yang bertugas
melakukan pembinaan kepada FM-HKP yang bersangkutan sebagai dasar bagi Kepala
SKPD/Pemberi Tugas untuk membayar gaji masing-masing FM-HKP.

73
RKM-HKP Desa …………………….

Lampiran 7

LAMBANG
KABUPATEN/ Pemerintah Kabupaten/Kota…..
KOTA
………………………..

RENCANA KERJA MASYARAKAT

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN ANGGARAN

PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

Kementrian Kementrian Kementrians Dalam

BAPPENAS
Pekerjaan Umum Kesehatan Negeri

74
RKM-HKP Desa …………………….

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : ......................................................

KECAMATAN : ......................................................

KABUPATEN/KOTA : ......................................................

PROPINSI : ......................................................

TAHUN : …………………...........................

Diketahui,

Kepala Desa/Kelurahan.........

(………………………..…….)

Diperiksa,

Fasilitator HKP Fasilitator STBM Fasilitator Keberlanjutan

(………………………………) (………………………) (………………………………)

Penanggungjawab,

Koordinator Kabupaten/Kota

(…………………..…….)

75
RKM-HKP Desa …………………….

Disetujui:

Panitia Kemitraan

Kabupaten/Kota ….

( )

NIP. ………………

Disahkan,

Ketua District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten/Kota ….

( )

NIP. ………………

76
RKM-HKP Desa …………………….

Nomor : (surat keluar KKM)

Tanggal : ........................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS (RKM-HKP)

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : .................................................................

Kecamatan : .................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................

1. Desa……….telah ditetapkan sebagai salah satu desa penerima Hibah Khusus

Pamsimas Program Pamsimas Tahun Anggaran ….., ssesuai dengan Surat Keputusan
Ketua Central Project Management Unit (CPMU) Program Pamsimas
- Tanggal : .....................................................
- Nomor : .....................................................
- Tentang : …………………………………………….

2. Dan telah mengajuan proposal dengan surat kepala desa

Tanggal : …………………………………………………..

Serta hasil evaluasi Pakem terhadap proposal desa

Tanggal : ………………………..
Nomor : …………………………….

3. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk
dapat diproses pada tahap selanjutnya

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................

KETUA SATLAK HKP

(………………………..…….)

77
RKM-HKP Desa …………………….

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan.................. Koordinator KKM

(..........................................) (..........................................)

78
RKM-HKP Desa …………………….

KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat untuk Hibah Khusus Pamsimas (RKM HKP) di Desa/Kelurahan...................
Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat diselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat HKP dilakukan secara partisipatif yang melibatkan
kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM-HKP) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan
sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku HKPup Bersih dan Sehat, yang
pada pelaksanaan program Pamsimas regular belum tercapai.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang
telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM-
HKP) ini.

Desa/Kelurahan.............,....................... 20...

Penyusun,

Satlak HKP ..................................

79
RKM-HKP Desa …………………….

DAFTAR ISI

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ..............................................................82

1. PENDAHULUAN .............................................................................................................86
1.2 Tujuan ....................................................................................................................86
1.3. Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat ....................................................87
2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HKP .................................................................88
2.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat .......................................88
2.1.1 Pelatihan Masyarakat ..................................................................................88
2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat .........................................88
2.1.3 Rencana Pelaksanaan ................................................................................89
2.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum ..................................89
2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang direncanakan .....................................89
2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan di Optimalisasi di
Masyarakat..................................................................................................89
2.2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) .................................90
2.2.4 Rencana Anggaran Biaya penyediaan Air Minum .......................................90
2.2.5 Rencana Pelaksanaan ................................................................................90
2.3. Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat Di
Masyarakat...........................................................................................................91
2.3.1 Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat di Masyarakat....................................................................................91
2.3.2 Rencana Biaya PHBS di Masyarakat ..........................................................91
2.3.3 Rencana Pelaksanaan ................................................................................92
2.4 Rancangan Rinci Kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan Air
(Jika Dibutuhkan) ........................................................................................92
2.4.1 Jenis Kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan AIr ..................................92
2.4.2 Rencana Anggaran Biaya PerlindunganDaerah Tangkapan Air ..................92
2.4.3 Rencana Pelaksanaan ................................................................................93
2.5 Rencana Kegiatan Operasional KKM .............................................................93
2.5.1 Kegiatan KKM dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HKP .............................93
2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM .................................................93
3. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM-HKP ....................................................94
4. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HKP PAMSIMAS ...........................95
5. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ............................................96
5.1 Rencana Pengamanan Lingkungan......................................................................96
5.2 Rencana Pengamanan Sosial ..............................................................................97
6. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT ...........99
7. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ...............................................100
7.1 Kontribusi Uang Tunai (Cash) ............................................................................100
7.2 Kontribusi Natura (In Kind) .................................................................................101

80
RKM-HKP Desa …………………….

Lampiran:
1. Copy SK-CPMU tentang Penetapan Desa Penerima HKP Tahun 2014
2. Peta Sosial terbaru
3. DED Teknik (Gambar Teknik, Perhitungan kebutuhan air, Perhitungan HKProlis,
gambar jaringan perpipaan)
4 RAB ( Terpisah : Operasional KKM, Pelatihan Masyarakat, Penyediaan Air
Minum, PHBS Masyarakat,PDTA)
5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan HKP
6. Fotocopy Rekening / Buku Tabungan KKM
7. Hasil analisa labolatorium (bila belum ada pemeriksaan)
8. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan
menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah, serta Surat
Perjanjian )

81
RKM-HKP Desa …………………….

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah rumah tangga (kk) :

Akses awal kepada air minum :

(kk)

Akses awal kepada sanitasi :

(kk)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN HKP-PAMSIMAS

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan

Pembangunan SPAM

Sumber : Mata air Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber : Liter/detik

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pompa Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

82
RKM-HKP Desa …………………….

Optimalisasi SPAM existing

Kapasitas SPAM (Lt/dt)

Sistem perpipaan Gravitasi Pompa

Pemanfaat saat ini jiwa

Sisa kapasitas yang dapat dimanfaatkan yang direncanakan jiwa

dalam HKP

Perbaikan Pompa Volume

Perbaikan Jaringan Perpipaan Volume

Perbaikan Sarana Pengolahan Air Volume

Penggantian Pompa Volume

Penambahan Sumber Air Volume

Penambahan Sarana Pengolahan Air Volume

Lainnya ................................... Volume

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (Rencana akses dari HKP
Pamsimas)
Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Miskin : KK KK KK

Menengah : KK KK KK

Kaya : KK KK KK

Jumlah : KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan melalui HKP
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Sumur Gali Penangkap Mata Air

Sumur Bor Kran Umum

Penampungan Air Hujan HKPran Umum

L Jaringan Perpipaan Ø...... (M) Jaringan Perpipaan Ø...... (M)

L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

83
RKM-HKP Desa …………………….

5. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai PJM ProAKSI (khususnya

untuk CLTS)
Miskin Menengah Kaya Total
Total :

Waktu pencapaian 100% SBS tingkat desa Tahun

6. Biaya RKM-HKP (dalam juta rupiah) diuraikan sesuai dengan rencana kegiatan
Komponen APBN APBD Masyarakat

Biaya Operasional KKM

Penyediaan Sarana Air Minum
Peningkatan PHBS di masyarakat
Perlindungan Daerah Tangkapan Air (Jika dibutuhkan)
......... dan seterusnya

Pelatihan :
 Teknik
 Kesehatan
 Administrasi dan Keuangan

TOTAL

7. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAMS Pasca HKP

Kategori biaya Tahunan Bulanan

(dalam ribu rupiah) (dalam rupiah)

Nilai penyusutan :

Upah tenaga :

Pemeliharaan :

Listrik :
 Abonemen

 Pemakaian

Bahan bakar & Pelumas :

84
RKM-HKP Desa …………………….

Bahan kimia :

Lainnya: ................sebutkan

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Iuran pemanfaat air minum: Rp/KK/bulan

3
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Dengan perincian :

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Jumlah Minimum Sambungan Rumah Sambungan

Jumlah Rata-rata Pengguna Tiap Sambungan Jiwa

Jumlah Tambahan Penerima Manfaat Jiwa

Target Penerimaan Dana Setiap Bulan dari Rp. /Bulan

Iuran Setelah Optimalisasi

85
RKM-HKP Desa …………………….

1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............kecamatan............merupakan salah satu desa di kabupaten......yang

mendapatkan Program Pamsimas HKP tahun.........karena...

sehingga memerlukan kegiatan Optimalisasi SPAM

Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau optimalisasi atau
perluasan SPAM
Baris (1) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan Optimalisasi
SPAM, misal karena banyaknya pipa jaringan distribusi yang rusak sehingga
kapasitas sisitem berkurang dari 2 lt/dt sekarang hanya 1 lt/dt, pemanfaat
harusnya 600 jiwa yang terlayani sekarang hanya 300 jiwa sehingga memerlukan
Optimalisasi jaringan perpipaan atau penyebab lainnya (sesuai kondisi lapangan)

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM HKP desa......................tahun 20............ bertujuan untuk

menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan

Kegiatan optimalisasi SPAM

Jumlah pemanfaat air minum saat ini jiwa

Setelah kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air jiwa

minum
Akses sanitasi layak saat inil jiwa

Setelah kegiatan HKP akses sanitasi berkelanjutan jiwa

Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optimalisasi SPAM
Sanitasi layak : pengguna jamban sederhana dan permanen
Sanitasi berkelanjutan : pengguna improve yang permanen dengan saptictank

86
RKM-HKP Desa …………………….

1.3. ORGANISASI KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT

Berisi Struktur KKM dan Satlak

87
RKM-HKP Desa …………………….

2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HKP

2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

2.1.1 Pelatihan Masyarakat

Contoh Tabel Rencana Pelatihan Masyarakat

Peserta
Jenis Total Pelaksana/
Tujuan Kaya Menengah Miskin Waktu Tempat Keterangan
Pelatihan Peserta Narasumber
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam
RKM-HKP, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana
air minum
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah
untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin
dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat

Jelaskan bahwa RAB pelatihan masyarakat yang telah disusun dapat dilihat pada
Lampiran …............

88
RKM-HKP Desa …………………….

2.1.3 Rencana Pelaksanaan

Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu

apakah dengan sistem kelas dan on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan
bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..

2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM

2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko
pencemaran dan lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan
(sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi
terpilih.

2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan di Optimalisasi di

Masyarakat

Contoh Tabel

Rencana Penambahan
Akses Saat Ini Rencana Penyediaan SAM
Akses dari HKP
Jenis
Menengah

Menengah

Lokasi Volume/Jumlah
Jumlah

Jumlah
Miskin

Miskin

(Dusun) Sarana Air Minum

Kaya

Kaya

Sarana
yang
yang
direncanakan
direncanakan
Paket HKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Dusun 1 Perbaikan pipa dia 300 m, 150 unit

3”, SR (tidak
dibiayai RKM)

Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM
Pamsimas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang telah memiliki akses yang
baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam lembar skor MPA tahap 2/
update peta sosial)

89
RKM-HKP Desa …………………….

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang telah memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2 dalam lembar skor MPA
tahap 2/ update peta sosial)
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang telah memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3 dalam lembar skor MPA
tahap 2/ update peta sosial)
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki
akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2)
+ kolom (3) + kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HKP
Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki
akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-
HKP
Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HKP
Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki
akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-
HKP. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)
Kolom (10) : diisi dengan jenis dan optimalisasisarana air minum atau titik pelayanan yang
direncanakan dalam RKM HKP untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal:
KU, HU, SGL, Perbaikan/penggantian Jaringan,perbaikan/penggantian pompa,
dsb.
Kolom (11) : diisi dengan jumlah dan atau volume titik pelayanan/perbaikan/penggantian yang
direncanakan dalam RKM HKP untuk dusun bersangkutan.

2.2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis)

Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……...

2.2.4 Rencana Anggaran Biaya Penyediaan Air Minum

Jelaskan bahwa RAB penyediaan air minum yang telah disusun dapat dilihat pada
Lampiran ……..

2.2.5 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

90
RKM-HKP Desa …………………….

2.3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP

BERSIH DAN SEHAT DI MASYARAKAT

2.3.1 Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat di Masyarakat

Contoh Tabel

Alat dan
Jenis Tujuan Sasaran Lokasi Frekuensi Waktu Bahan
Pelaksana
Kegiatan Kegiatan Kegiatan kegiatan kegiatan Implementasi yang
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian
SBS, CTPS, dan perilaku HKPup bersih dan sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor
dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok
yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu,
misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.
Kolom (7) : diisi dengan alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatan tersebut.
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang
direncanakan tersebut. Misal: bidan desa,Kader, dan lain-lain

2.3.2 Rencana Biaya PHBS di Masyarakat

Jelaskan bahwa RAB PHBS di Masyarakat yang telah disusun dapat dilihat pada
Lampiran ………

91
RKM-HKP Desa …………………….

2.3.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran.........

2.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERLINDUNGAN DAERAH

TANGKAPAN AIR (JIKA DIBUTUHKAN)

2.4.1 Jenis Kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan AIr

Contoh Tabel

Alat dan Bahan

Jenis Tujuan Lokasi Waktu
yang Pelaksana
Kegiatan Kegiatan kegiatan Implementasi
digunakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung perencanaan
daerah tangkapa air (penanaman dan pemeliharaan tanaman)
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut
Kolom (3) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (4) : diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.
Kolom (5) : diisi dengan alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatan tersebut.
Kolom (6) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang
direncanakan tersebut.

2.4.2 Rencana Anggaran Biaya PerlindunganDaerah Tangkapan Air

Jelaskan bahwa RAB Perlindungan Daerah Tangkapan Air yang telah disusun dapat
dilihat pada Lampiran ………

92
RKM-HKP Desa …………………….

2.4.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran.........

2.5 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL KKM

2.5.1 Kegiatan KKM dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HKP

Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab KKM dalam mendukung

pelaksanaan kegiatan HKP Pamsimas di desanya.

2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM

Jelaskan bahwa RAB Operasional KKM yang terkait dengan kebutuhan KKM dalam
mengelola kegiatan HKP Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada
Lampiran ………

93
RKM-HKP Desa …………………….

3. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM-HKP

Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM-HKP

Sumber dana
Jumlah
No. Kegiatan HIBAH KHUSUS PAMSIMAS Kontribusi
Biaya
APBN APBD Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1
2
3
4
5
6
dst
Total

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan HKP yaitu Pelatihan untuk BPSPAMS dan masyarakat,
Penyediaan SAM, Peningkatan PHBS di masyarakat, PDTA, serta Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen
kegiatan
kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari HKP untuk masing-masing komponen
kegiatan
Kolom (5) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing
komponen kegiatan
Kolom (6) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat untuk masing-
masing komponen kegiatan

94
RKM-HKP Desa …………………….

4. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HKP

PAMSIMAS

Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan (mengikuti jadwal waktu pelaksanaan)

Waktu pelaksanaan (Bulan ke-)

Uraian Biaya Bobot
No. Volume I II III IV V
pekerjaan (Rp) (%)
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

95
RKM-HKP Desa …………………….

5. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

5.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

Potensi yang Rencana kegiatan Jadwal

No. Penanggungjawab
ditimbulkan pencegahan pelaksanaan

Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan

Potensi yang Rencana Kegiatan Jadwal

No Penanggungjawab
Ditimbulkan Pencegahan Pelaksanaan
Agustus – Satlak, KKM
Membuat (SPAL) dan
November 2013
Genangan disekitar mengalirkan air
1 (pada saat
HU bekas cucian pada
pelaksanaa
saluran
konstruksi)
Agustus – Satlak, KKM
November 2013
Longsor disekitar Membuat tembok
2 (pada saat
PMA penahan
pelaksanaa
konstruksi)
KKM, Satlak,
Berkurangnya debit Melaksanakan P- Agustus 2013 –
3 BPSPAMS,
sumber air baku DTA Maret 2014
masyarakat
Dan seterusnya
disesuikan dengan
4
kondisi di masing-
masing desa

96
RKM-HKP Desa …………………….

5.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Penanggu
No Waktu
Pelibatan Masyarakat Pencegahan/Mitigasi ng Jawab
Rentan, Difable/Cacat
Tubuh, Masyarakat
Adat/Indigenous People
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Sosial

Potensi Masalah yang
Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Penanggu
No Waktu
Pelibatan Masyarakat Pencegahan/Mitigasi ng Jawab
Rentan, Difable/Cacat
Tubuh, Masyarakat
Adat/Indigenous People

1. Konflik karena ketidakjelasan Pihak yang bersedia Dibuat KKM

pengalihan tanah dalam
bentuk hibah tanah
2. Konflik karena ketidak jelasan
pemberian ijin oleh pemilik
lahan untuk dipergunakan
mendiri kan bangunan spt
HKPran umum, keran umum,
bak penampung dll
3. Konflik karena ketidak jelasan
pemberian ijin dilewati jalur
pipa transmisi/distribusi oleh
pemilik lahan
mengalihkan kepemilikan sebelum
lahannya untuk dihibahkan proses
akan membuat surat pernyataan penyusunan
/ perjanjian dan akan RKM
memproses perubahan status
tanahnya sesuai prosedur yang
ada.
Surat perjanjian/pernyataan
harus dilampirkan dalam RKM
Keluarga yang akan memberikan Dibuat KKM
ijin digunakan harus mendapat sebelum
kejelasan waktu /masa proses
penggunaan lahannya. penyusunan
Membuat surat pernyataan atas RKM
pemberian ijin dan disimpan oleh
pemilik lahan dan KKM
Setiap keluarga yang lahannya Dibuat KKM
dilewati jalur pipa membuat surat sebelum
pernyataan bersedia proses
memberikan lahannya untuk penyusunan
dilewati pipa pamsimas RKM

97
RKM-HKP Desa …………………….

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan Tindakan Rencana Penanggu
No Waktu
Pelibatan Masyarakat Pencegahan/Mitigasi ng Jawab
Rentan, Difable/Cacat
Tubuh, Masyarakat
Adat/Indigenous People

4. Masyarakat rentan (miskin  Pertemuan dengan mereka Saat KKM

dan perempuan) akan dilaksanakan di tempat pertemuan-
yang memudahkan mereka pertemuan
Tidak hadir dalam rembug
datang. perencanaan
disetiap kegiatan
 Undangan akan disebarkan
perencanaan
kepada semua warga
 Akan ada daftar hadir dengan
memilah laki dan perempuan
5. Masyarakat adat /indigenous Pertemuan dengan mereka akan Saat KKM
people tidak terlibat/hadir dilaksanakan dilokasi mereka pertemuan
dalam rembug tinggal dalam kelompok adatnya. pertemuan
merencanakan, pelaksanaan perencanaan
program
6. Anggota masyarakat yang Design sarana dibuat untuk Saat KKM, TFM
berkebutuhan khusus (cacat memudahkan bilamana ada menyusun
tubuh) tidak dapat warga yang cacat fisik DED (Detail
mengakses sarana air minum mengambil air tidak berisiko Engineering
karena keberbatasan fisik jatuh dll Desain)

98
RKM-HKP Desa …………………….

6. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA

DI TINGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan
dalam RKM-HKP, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan
Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

Tabel Rencana Pengadaan:

Jumlah
Paket Uraian/ Harga Metoda Waktu
No. Volume Satuan Biaya
Pekerjaan Material Satuan Pengadaan Pelaksanaan
(Rp)
1 PAKET
……………

2 PAKET
……………

3. PAKET
……………

99
RKM-HKP Desa …………………….

7. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

7.1 KONTRIBUSI UANG TUNAI (CASH)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................

Besarnya Tanda
Jenis
No. Nama Alamat Kontribusi Tangan/Cap
Kelamin
(Rp) Jempol

100
RKM-HKP Desa …………………….

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas

(...................................) (...................................)

7.2 KONTRIBUSI NATURA (IN KIND)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................

Tanda
Jenis Jenis Waktu
No. Nama Alamat Volume Satuan Tangan/Cap
Kelamin Kontribusi Kontribusi
Jempol

101
RKM-HKP Desa …………………….

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas

(...................................) (...................................)

102