1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT karena karunianya Petunjuk Teknis Penyaluran
Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa,
Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Jajanan Tahun 2023 telah tersusun
dengan baik.
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan yang memenuhi standar baku mutu
Kesehatan lingkungan dan persyaratan kesehatan di permukiman, tempat fasilitas umum,
tempat pengolahan pangan mempunyai peran besar dalam pencegahan dan pengendalian
penyakit sehingga dapat mewujudkan kabupaten/kota yang memenuhi kualitas Kesehatan
lingkungan yang merupakan indikator kinerja pada Renstra dan RPJMN 2020-2024.
Sejalan dengan hal tersebut dilakukan 3 Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
melalui Padat Karya Tunai Desa yaitu:
1. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa,
2. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
3. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Sentra Pangan Jajanan
Pelaksanaan kegiatan intervensi kualitas kesehatan lingkungan bersifat produktif
dengan memanfaatkan sumber daya alam, tenaga kerja dan teknologi lokal dalam rangka
mengurangi kemiskinan, meningkatkan pendapatan dan menurunkan risiko lingkungan dan
perilaku tidak sehat serta meminimalisir kejadian Covid-19 yang saat ini menjadi
permasalahan kesehatan.
Petunjuk teknis ini diharapkan dapat memandu pelaksanaan kegiatan sehingga dapat
berjalan secara efektif, efisien dan akuntabel menuju masyarakat Indonesia yang sehat
mandiri.

Jakarta, 2023
Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Dr. dr. Maxi Rein Rondonuwu, DHSM, MARS

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ...........................................................................................................................ii
DAFTAR SINGKATAN ..........................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................... v
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
B. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah ............................................................... 2
C. Dasar Hukum Pemberian Bantuan Pemerintah ....................................................... 2
D. Pemberi Bantuan Pemerintah.................................................................................. 3
E. Persyaratan Penerima Bantuan Pemerintah ............................................................ 3
1. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa ............................................. 3
2. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan 9
3. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Sentra Pangan Jajanan ................ 9
BAB II BENTUK BANTUAN PEMERINTAH ........................................................................ 11
A. Bentuk Bantuan Pemerintah .................................................................................. 11
B. Rincian Bantuan Pemerintah ................................................................................. 11
1. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa ........................................... 11
2. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan
14
3. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Sentra Pangan Jajanan .............. 15
BAB III TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN PEMERINTAH .............................. 16
A. Pola Penyelenggaraan .......................................................................................... 16
B. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah ................................................. 17
C. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah ................................................................. 17
D. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ........................................................... 21
E. Ketentuan Perpajakan ........................................................................................... 21
F. Sanksi ................................................................................................................... 22
BAB IV ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM ................................................................ 23
A. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat ..................................................................... 23
1. Penyiapan aspek Teknis sebagai dasar pelaksanaan operasionalisasi............. 23
B. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi ................................................................. 24
C. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupten/Kota ....................................................... 25
D. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan ............................................................ 26

ii
 E. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa/Kelurahan/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan ..................................................................... 26
F. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat ............................................................ 26
G. Organisasi Pelaksana B/BTKL-PP (Khusus untuk TTG Air dan Sanitasi) .............. 30
BAB V TAHAPAN KEGIATAN ............................................................................................. 31
A. Tahap Persiapan ................................................................................................... 31
1. Penetapan Desa Penerima Program................................................................. 31
2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan ............................................................. 31
3. Pemberitahuan Kegiatan................................................................................... 31
4. Sosialisasi ......................................................................................................... 31
5. Rembug Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan ............................................. 31
B. Tahap Perencanaan .............................................................................................. 32
1. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat .......................................................... 32
C. Tahap Pelaksanaan Pembangunan....................................................................... 41
1. Pengadaan Barang dan Jasa............................................................................ 41
2. Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ............................................................ 43
3. Pengawasan Pekerjaan .................................................................................... 43
D. Serah Terima ........................................................................................................ 44
1. Serah Terima Pekerjaan ................................................................................... 44
2. Serah Terima Pengelolaan Sarana ................................................................... 44
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN .................................................................. 45
A. Umum ................................................................................................................... 45
B. Pemantauan .......................................................................................................... 45
C. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi ............................................................... 46
BAB VII ............................................................................................................................... 47
PENUTUP........................................................................................................................... 47

iii
 DAFTAR SINGKATAN
AD : Anggaran Dasar
APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara
ART : Anggaran Rumah Tangga
BA : Berita Acara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
B/BTKL-PP : Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
CSR : Corporate Social Responsibility
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
FASKAB : Fasilitator Kabupaten
LPj : Laporan Pertanggungjawaban
LDP : Laporan Penggunaan Dana
Kepmen PUPR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
KK : Kepala Keluarga
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPP : Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
KPPN : Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Kerja Masyarakat
LPD : Laporan Penggunaan Dana
MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah
Monev : Monitoring dan Evaluasi
ODF : Open Defecation Free/Stop Buang Air Besar Sembarangan
PA : Pengguna Anggaran
Pemda : Pemerintah Daerah
Pemprov : Pemerintah Provinsi
Pemkot : Pemerintah Kota
Pemkab : Pemerintah Kabupaten
PERMEN : Peraturan Menteri
PERPRES : Peraturan Presiden
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPD : Rencana Penggunaan Dana
RPDB : Rencana Penarikan Dana Bank
RT : Rukun Tetangga
RW : Rukun Warga
SDM : Sumber Daya Manusia
Satker : Satuan Kerja
SK : Surat Keputusan
SOP : Standard Operating Procedure
SPM : Surat Perintah Membayar
STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
TTG : Teknologi Tepat Guna

iv
 DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 2.1 Rincian jumlah bantuan pemerintah TTG Sanitasi 10
Gambar 2.2 Rincian jumlah bantuan pemerintah TTG Air Minum 10
Gambar 2.3 Rincian jumlah bantuan pemerintah Lembaga Pendidikan Keagamaan 12
Gambar 2.4 Rincian jumlah bantuan pemerintah Sentra Pangan Jajanan 13
Gambar 5.1 Contoh dapur 36
Gambar 5.2 Contoh sarana cuci bahan dan peralatan 36
Gambar 5.3 Contoh tempat menyimpan peralatan makan dan masak 36
Gambar 5.4 Contoh tempat penampungan sampah sementara 37
Gambar 5.5 Contoh sarana CTPS 37
Gambar 5.6 Contoh Ventilasi 38
Gambar 5.7 Etalase gerai 39
Gambar 5.8 Penirisan Alat 39
Gambar 5.9 Sarana cuci alat dan bahan pangan 40
Gambar 5.10 Sarana CTPS 40
Gambar 5.11 Sarana Tempat Sampah 41

v
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota.................................................. 48

2. Nota Kesepahaman KPA Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dan
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan ................................................... 49
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program .......................................................................... 52
4. Undangan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat .......................................... 57
5. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM) .............................. 61
6. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM ................................................ 62
7. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ............................................................ 69
8. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan (Sesuaikan dengan Jenis Intervensi) ................................ 78
9. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ......................................................... 80
10. Daftar Survey Harga Barang dan Upah.................................................................. 81
11. Undangan untuk Pengadaan Bahan ...................................................................... 82
12. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan (Lampiran Undangan untuk
Pengadaan Bahan) ................................................................................................ 83
13. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang (diisi oleh Toko yang berminat
sebagai pemasok barang)...................................................................................... 84
14. Rincian Harga Penawaran (Lampiran untuk Surat Penawaran Pekerjaan
Pengadaan Barang) diisi oleh Toko yang berminat sebagai pemasok barang........ 85
15. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha (diisi oleh Toko) ............................................ 86
16. Berita Acara Penentuan Pemenang ....................................................................... 87
17. Surat Perjanjian Kerja Sama Antara KKM dengan Toko Barang ............................ 89
18. Daftar Hadir Pekerja .............................................................................................. 91
19. Rencana Penggunaan Dana Termin I dan II .......................................................... 92
20. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II ............................................... 95
21. Kuitansi Penerimaan Uang Termin I dan II ............................................................. 98
22. Surat Permohonan Penarikan Dana Dari Bank .................................................... 101
23. Buku Kas Umum .................................................................................................. 102
24. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Termin I dan II ............................................... 103
25. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ............................................ 105
26. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional ............................... 107
27. Format Lamporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan......................................... 109
28. Dokumentasi Fisik................................................................................................ 111

vi
29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana .................................................................... 112
30. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke unit kerja Dit. Penyehatan
Lingkungan .......................................................................................................... 113
31. Berita acara serah terima dari unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes
Kabupaten ........................................................................................................... 114
32. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa/Kelurahan/Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan ................................................. 115
33. Stikerisasi Sarana Terbangun .............................................................................. 116
34. Lembar Perjanjian Kerjasama Swakelola ............................................................. 117

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kualitas kesehatan lingkungan di desa sangat diperlukan termasuk akses
terhadap air minum dan sanitasi layak menyumbang pada perbaikan status kesehatan,
terutama kesehatan perempuan dan anak. Ketersediaan air minum dan sanitasi layak
mengurangi tingginya angka kematian bayi dan balita, yang umumnya meninggal
karena penggunaan air dan sarana sanitasi yang tidak layak. Selain itu juga dapat
menyebabkan terjadinya penyebaran penyakit infeksi berbasis lingkungan seperti:
diare, disentri, kolera, hepatitis, penyakit kulit dan lain-lain, dimana keluarga miskin
merupakan kelompok masyarakat dengan akses yang kurang untuk air minum layak
dan sanitasi layak.
Jumlah lembaga pendidikan keagamaan dalam beberapa dekade terakhir
mengalami perkembangan yang luar biasa, baik di wilayah pedesaan, pinggiran kota,
maupun perkotaan. Data Kementerian Agama Tahun 2023 menunjukkan jumlah
lembaga pendidikan keagamaan seluruh Indonesia sudah mencapai 74.400 lembaga
dengan siswa sebanyak kurang lebih 5 juta orang. Prioritas sasaran adalah lembaga
pendidikan keagamaan yang pada umumnya kondisi lingkungan dalam kondisi kurang
baik.
Saat ini pangan jajanan sangatlah beragam jenisnya. Keragaman ini antara lain
dari bahan baku, proses pengolahan, dan produk akhirnya. Dari jenis tempat penjualan
pun cukup bervariasi misalnya ada yang berjualan di rumah, warung pinggir jalan,
kantin di satuan pendidikan, gerobak yang menetap dan berkeliling dengan sepeda
atau motor, mobil yang lebih dikenal dengan istilah food truck serta gerai pangan
jajanan yang di sentrakan yang dikelola oleh institusi dan sebagainya. Kondisi Tempat
Pengelolaan Pangan (TPP) pada level UMKM sangat rawan terkait higiene dan
sanitasi dalam pengelolaan siap saji yang dipasarkan. Pemahaman dan pengetahuan
tenaga penjamah/pengelola TPP di sentra pangan jajanan terkait hiegene sanitasi
pangan sangat rendah.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut perlu dilakukan upaya peningkatan
kualitas kesehatan lingkungan dan perilaku hidup bersih dan sehat secara
berkesinambungan melalui pemberdayaan masyarakat dan pembangunan sarana.
Intervensi kualitas kesehatan lingkungan yang dilakukan dapat berupa peningkatan
kualitas air minum aman, penyediaan/perbaikan sarana sanitasi/jamban, sarana
CTPS, sarana fasilitas pencucian alat/bahan makanan, higiene pengelolaan makanan
di sentra kuliner, rehabilitasi dapur, tempat penampungan dan pengelolaan sampah
terpilah, sarana pembuangan air limbah/limbah cair, bahan dan alat pelindung diri
untuk pencegahan penyakit.
Agar pelaksanaan kegiatan dapat berjalan dengan baik dan operasional di
lapangan sesuai dengan kebijakan dan regulasi yang berlaku maka perlu disusun
petunjuk teknis sebagai acuan bagi pelaksana kegiatan di lapangan serta para
pemangku kepentingan terkait.

1
B. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah
Tujuan penggunaan bantuan pemerintah berupa intervensi kualitas kesehatan
lingkungan tahun 2023 adalah:
1. Memfasilitasi perubahan perilaku higiene sanitasi masyarakat yang lebih baik
melalui peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di desa/kelurahan sehingga
didapatkan akses sanitasi yang berkualitas berupa jamban yang memenuhi syarat
dilengkapi dengan sarana cuci tangan pakai sabun bagi masyarakat tidak mampu
di desa/kelurahan yang sudah dilakukan pemicuan STBM.
2. Meningkatkan kualitas air minum berbasis komunal atau penyediaan sarana air
minum sehingga dapat menjamin kualitas air yang dikonsumsi oleh masyarakat.
3. Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan di lembaga pendidikan keagamaan
melalui pembangunan sarana sanitasi yang lebih memadai dan berkualitas
mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta pencegahan
COVID-19 melalui kegiatan desinfeksi rutin dan promosi kesehatan.
4. Meningkatkan kualitas dan atau kuantitas sarana sentra pangan yang aman dan
sehat, yang terjangkau dan berkelanjutan, serta peningkatan nilai ekonomi dan
pendapatan masyarakat melalui keterlibatan masyarakat sentra dalam Usaha
Kecil Mikro serta memfasilitasi perubahan perilaku hidup yang higienis dalam
pengelolaan sentra pangan.
Apabila pemerintah daerah merasa perlu menyusun petunjuk yang bersifat
lebih operasional sebagai turunan petunjuk teknis ini, maka Dinas Kesehatan
Kabupaten dapat mengembangkannya sepanjang tidak bertentangan dengan
Petunjuk Teknis ini.

C. Dasar Hukum Pemberian Bantuan Pemerintah

1. Undang Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4247);
2. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. PP No. 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
5. Permenkes No. 3/2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);
6. PMK 168/PMK.05/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian/Lembaga;
7. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden RI No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
8. Permenkes 76/2016 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah di Lingkungan
Kemenkes sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Permenkes
Nomor 24 Tahun 2021;
9. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No 8 Tahun
2018 tentang Pedoman Swakelola, Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah No. 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;

2
 10. Keputusan Menteri Kesehatan HK. HK.01.07-MENKES-382-2020 tentang
Protokol Kesehatan Bagi Masyarakat di Tempat dan Fasilitas Umum Dalam
Rangka Pencegahan COVID-19;
11. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan
12. Peraturan Menteri Keuangan RI No 132/PMK.05/2021 Tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga.
13. Keputusan Pariwisata PERMEN PAREKRAF No 3 Tahun 2021 tentang Petunjuk
Teknis Penggunaan Dan Alokasi Khusus Non Fisik Dana Pelayanan
Kepariwisataan
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 87 Tahun 2022 tentang Percepatan
Layanan Sanitasi Berkelanjutan di Daerah Tahun 2022-2024
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 8 Tahun 2022 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2023
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan Lingkungan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor
55).

D. Pemberi Bantuan Pemerintah

Pemberi bantuan pemerintah pada intervensi kualitas kesehatan lingkungan
melalui peningkatan kualitas lingkungan adalah Direktorat Penyehatan Lingkungan
yang berada dibawah Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan.

E. Persyaratan Penerima Bantuan Pemerintah

1. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa terdiri dari dua opsi
yang disesuaikan dengan kebutuhan desa/kelurahan yaitu berupa implementasi
Teknologi Tepat Guna (TTG) Sarana Sanitasi atau Teknologi Tepat Guna (TTG)
air minum komunal berbasis masyarakat.
a. Komitmen
Komitmen yang diperlukan disesuaikan dengan jenis implementasinya.
1) Implementasi TTG Sarana Sanitasi
Komitmen desa dan pemerintah desa untuk mewujudkan desa/kelurahan
penerima bantuan SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan) dalam
tahun berjalan. Khusus bagi desa/kelurahan yang sudah SBS untuk
dapat berkomitmen dalam peningkatan akses sarana sanitasi layak
hingga aman.

3
 2) Implementasi TTG Sarana Air Minum
● Komitmen desa/kelurahan untuk menyediakan air minum aman
kepada masyarakat.
● Komitmen penyelenggara sarana air minum komunal berbasis
masyarakat bersedia untuk melaksanakan pengawasan internal
(Inspeksi Kesehatan Lingkungan, pengujian sampel, dan melaporkan
hasil pengawasan internal kepada Dinas Kesehatan secara rutin).
b. Mekanisme Komitmen Berkelanjutan TTG sarana Sanitasi dan TTG Air
Minum
1). Tujuan
Komitmen dalam pengelolaan teknologi tepat guna sarana air minum dan
sanitasi yang berkelanjutan bertujuan untuk :
● meningkatkan komitmen dalam teknologi tepat guna sarana air minum
dan sanitasi, mulai dari kinerja sistem informasi air minum dan
sanitasi, perencanaan, penganggaran, pengendalian sampai dengan
evaluasi hasil pembangunan sarana sanitasi dan air minum.
● Menjamin teknologi tepat guna sarana air minum dan sanitasi yang
dibangun di seluruh desa/kelurahan lokasi intervensi tetap terpelihara,
berfungsi dengan optimal, tetap digunakan, sehingga mampu
mempertahankan bahkan meningkatkan cakupan akses air minum
dan sanitasi.
2) Peran Serta Desa/Kelurahan, Kab/Kota dan Provinsi
Komitmen dalam pengelolaan teknologi tepat guna sarana air minum dan
sanitasi yang berkelanjutan melibatkan para pelaku ditingkat
Desa/Kelurahan, Kab/Kota dan Provinsi. secara umum, peran masing
masing pelaku utama dalam pengelolaan pasca terbangun sarana air
minum dan sanitasi di tingkat pemerintah darah adalah sebagai berikut:
● Peran Pemerintah Desa/Kelurahan:
- memantau dan mengevaluasi tingkat keberfungsian sarana air
minum dan sarana sanitasi yang terbangun, tingkat penerapan
iuran, dan peningkatan akses air minum dan sanitasi pasca
terbangun diseluruh Desa/Kelurahan lokasi intervensi
- Merumuskan dan mengalokasikan program/kegiatan daerah untuk
mendukung keberlanjutan pengelolaan sarana air minum dan
sanitasi terbangun di seluruh desa/kelurahan lokasi intervensi
maupun di desa/kelurahan yang bukan lokasi intervensi.
● Peran POKJA Air minum dan Sanitasi di Kabupaten/Kota:
- Mengevaluasi tingkat keberfungsian sarana air minum dan sanitasi
terbangun, tingkat penerapan iuran sarana air minum dan sanitasi,
dan peningkatan akses air minum dan sanitasi pasca terbangun di
seluruh desa/kelurahan lokasi intervensi;
- Mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan teknologi tepat
guna sarana air minum dan sanitasi di kabupaten/kota;
- Memberikan rekomendasi kepada Bupati/Walikota terkait kebijakan
kabupaten/kota untuk mendukung pengelolaan teknologi tepat
guna sarana air minum dan sanitasi yang berkelanjutan di seluruh

4
 desa/kelurahan lokasi intervensi maupun di kabupaten/kota yang
bukan lokasi intervensi;
- Memberikan pembinaan kepada KKM melalui desa/kelurahan
terkait pelaksanaan kegiatan dan pengelolaan pasca
pembangunan;
- Menfasilitasi sinkronisasi perencanaan dan pelaksanaan RAD
desa/kelurahan dengan Rencana Kerja KKM.
● Peran POKJA Air minum dan Sanitasi di Provinsi:
- Mengevaluasi tingkat keberfungsian sarana air minum dan sanitasi
terbangun, tingkat penerapan iuran sarana air minum dan sanitasi
terbangun, dan peningkatan akses air minum dan sanitasi pasca
terbangun di seluruh kabupaten/kota lokasi intervensi;
- Mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan teknologi tepat
guna sarana air minum dan sanitasi di lingkup provinsi;
- Memberikan rekomendasi kepada Gubernur terkait kebijakan
provinsi untuk mendukung pengelolaan teknologi tepat guna
sarana air minum dan sanitasi yang berkelanjutan di seluruh
kabupaten/kota lokasi intervensi maupun di kabupaten/kota yang
bukan lokasi intervensi
3) Pemantauan Dan Evaluasi Hasil Komitmen Keberlanjutan
Komitmen keberlanjutan pengelolaan teknologi tepat guna sarana air
minum dan sanitasi berbasis masyarakat dinilai berhasil jika mampu
menunjukkan kemajuan, sekurang-kurangnya pada indikator-indikator
berikut ini:
● Tingkat keberfungsian sarana air minum dan sanitasi terbangun,
dimana diharapkan seluruh sarana air minum dan sanitasi yang
dibangun melalui intervensi kesehatan lingkungan tetap berfungsi
dengan baik;
● Tingkat penerapan iuran penggunaan air minum, dimana diharapkan
seluruh KKM telah menerapkan tarif yang memenuhi biaya operasional
dan pemeliharaan, bahkan memenuhi biaya pemulihan (recovery);
● Adanya tambahan jangkauan pelayanan air minum dengan pendekatan
berbasis masyarakat;
● Adanya tambahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat;
● Adanya tambahan dusun, desa/kelurahan, dan kabupaten/kota yang
mencapai status 100% Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS);
● Persentase KKM dengan kinerja tinggi, dimana diharapkan seluruh
KKM mampu memberikan kinerja yang tinggi dan mampu mandiri
mengembangkan pelayanannya;
Pemantauan dan evaluasi hasil penguatan keberlanjutan pengelolaan
teknologi tepat guna sarana air minum dan sanitasi berbasis masyarakat
dilakukan berbasis Sistem Informasi Pemantauan yaitu melalui E-Monev 5
pilar STBM.
c. Persyaratan Umum
Penerima bantuan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan BELUM PERNAH menerima bantuan serupa dari

5
Kementerian Kesehatan dan harus memenuhi persyaratan umum sebagai
berikut:
1) Implementasi TTG Sarana Sanitasi
● Peningkatan akses dan kualitas jamban individu (KK) yang memenuhi
syarat kesehatan yang membutuhkan teknologi tepat guna dan atau
wilayah endemis berbasis lingkungan;
● Peningkatan ketersediaan sarana cuci tangan pakai sabun;
● Peningkatan pendapatan keluarga bagi MBR yang bekerja dalam
program program intervensi kesehatan lingkungan;
● Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Desa dengan surat
Keputusan yang ditandatangan Kepala Desa;
● Memiliki Rencana Kerja Masyarakat Desa sebagai perencanaan dan
pelaksanaan serta untuk implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana
Sanitasi diketahui dan ditandatangani oleh Sanitarian Puskesmas;
● Detail Engineering Design (DED) TTG Sanitasi yang mengacu pada
buku “Daftar Pengembangan dan Implementasi Teknologi Tepat Guna
Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air Komunal
Berbasis Masyarakat” tidak memerlukan rekomendasi lagi;
● Jika masyarakat memiliki inovasi TTG yang sesuai dengan lokal
spesifik diluar “Daftar Pengembangan dan Implementasi Teknologi
Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan Pengelolaan
Air Komunal Berbasis Masyarakat” harus berkoordinasi untuk
mendapatkan rekomendasi/persetujuan dari B/BTKLPP (Balai/Balai
Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit) di
wilayah kerjanya melalui Dinas Kesehatan Kab/Kota dan atau
rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota melalui penilaian
kelayakan design yang dibangun oleh tenaga sanitarian dalam
pemenuhan persyaratan aspek teknis;
● Masyarakat desa berperan aktif dalam setiap tahapan program
(pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan teknologi/sarana
yang akan dibangun dapat mengacu pada “Daftar Pengembangan
dan Implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak
Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air Komunal Berbasis Masyarakat”;
● Masyarakat dan pemerintah desa/lembaga masyarakat desa yang
menerima bantuan ini harus memiliki komitmen untuk menjamin
keberlanjutan teknologi tepat guna sarana sanitasi yang diterapkan
baik untuk pemeliharaan, operasional, dan pengembangan akses
layanan hingga ke rumah tangga.

2) Implementasi TTG Sarana Air Minum

● Intervensi TTG Sarana Air Minum fokus pada peningkatan perbaikan
kualitas air minum yang aman yang sudah ada atau membangun
sarana pengelolaan air minum baru yang komunal dengan kedalaman
sesuai dengan peraturan yang berlaku di pusat dan di daerah;

6
 ● Bukan termasuk sarana air minum yang mendapatkan bantuan/hibah
dari sektor lain/lembaga lain dalam jangka 2 tahun terakhir. Terdapat
kelompok masyarakat yang mengelola sarana air minum dan memiliki
SK kepengurusan minimal kepala desa/ kelurahan;
● Lahan yang digunakan sebagai lokasi sarana air minum adalah lahan
milik desa/kelurahan atau lahan yang bebas konflik dikemudian hari,
yang telah disepakati bersama oleh masyarakat;
● Memiliki rencana kerja masyarakat (RKM) untuk opsi perbaikan
kualitas air minum melalui implementasi Teknologi Tepat Guna
Sarana Air Minum Komunal Berbasis Masyarakat yang telah disusun
dan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah serta diketahui oleh Sanitarian
dan Dinas Kesehatan Kab/kota;
● Detail Engineering Design (DED) opsi TTG Sarana Air Minum yang
dipilih dapat mengacu pada buku “Daftar Pengembangan dan
Implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah
Spesifik dan Pengelolaan Air Komunal Berbasis Masyarakat” tidak
memerlukan rekomendasi lagi;
● Jika masyarakat memiliki inovasi TTG yang sesuai dengan lokal
spesifik yang akan diimplementasikan diluar “Daftar Pengembangan
dan Implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak
Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air Komunal Berbasis Masyarakat”
harus berkoordinasi untuk mendapatkan rekomendasi/persetujuan
dari B/BTKLPP (Balai/Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan
Pengendalian Penyakit) di wilayah kerjanya melalui Dinas Kesehatan
Kab/Kota dan atau rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
melalui penilaian kelayakan design yang dibangun oleh tenaga
sanitarian dalam pemenuhan persyaratan aspek teknis;
● Partisipasi masyarakat desa/kelurahan, berperan aktif dalam setiap
tahapan program (pemilihan sasaran yang akan diintervensi,
pemilihan teknologi/sarana yang akan dibangun, pelaksanaan
pembangunan, dan pengembangan sarana berikutnya) dengan
didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan
Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota/Kota;
● Penyelenggara sarana air minum, masyarakat, dan pemerintah
desa/lembaga masyarakat desa, yang menerima bantuan ini harus
memiliki komitmen untuk menjamin keberlanjutan teknologi tepat guna
sarana air minum yang diterapkan (pemeliharaan, operasional, dan
pengembangan akses hingga ke layanan rumah tangga).

d. Persyaratan Khusus
1) Implementasi TTG Sarana Sanitasi
Sasaran penerima akses TTG Sarana sanitasi per desa/kelurahan
minimal 15 KK akses ketersediaan jamban yang memenuhi syarat (leher
angsa dengan tangki septik menuju aman) dan sarana CTPS.

7
 Penerima Bantuan Pemerintah pada Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan pada peningkatan kualitas sanitasi ini memenuhi 2 atau 3
persyaratan sebagai berikut:
● KK yang berpenghasilan rendah, atau Kepala Keluarga memiliki
Balita, atau Kepala Keluarga memiliki ibu Hamil yang belum memiliki
sarana sanitasi namun sudah berperilaku hidup sehat;
● KK belum akses terhadap sarana sanitasi yang layak ataupun sharing
di tempat yang belum layak;
● KK miskin yang sudah berubah perilaku dari BABS di tempat terbuka
dan BABS di tempat terselubung;
2) Implementasi TTG Sarana Air Minum
● Intervensi TTG perbaikan kualitas air minum, sasarannya adalah
sarana air minum komunal berbasis masyarakat yang dimanfaatkan
oleh masyarakat setempat minimal 35 KK secara berkelanjutan;
● Intervensi untuk pembangunan sarana air minum yang baru, sarana
yang dibangun adalah sarana komunal berbasis masyarakat yang
dimanfaatkan oleh masyarakat setempat minimal 20 KK secara
berkelanjutan;
● Sumber sarana air minum komunal berbasis masyarakat tersebut
telah memiliki kelompok penyelenggara air minum, apabila belum
terbentuk, maka harus ditunjuk penyelenggara air minum untuk
melaksanakan pengawasan internal dan tindak lanjut hasil
pengawasan eksternal. Penyelenggara air minum komunal berbasis
masyarakat minimal di SK-kan oleh Kepala Desa/Lurah sebagai
penanggung jawab kepala administrasi wilayah setempat.
● Prinsip dari pelaksanaan penerapan TTG Air Minum Komunal
Berbasis Masyarakat adalah untuk menghasilkan air minum sebagai
kebutuhan pokok sehari-hari masyarakat guna mewujudkan kualitas
air minum aman sampai dengan titik rumah tangga.
● Bersama Dinas Kesehatan Kab/Kota dan sanitarian puskesmas
melaksanakan pengambilan sampel uji kualitas air minum terhadap 19
parameter air minum aman (parameter terlampir pada bab persentase
keuangan) sebanyak 2 kali dalam setahun.
● Pengambilan sampel uji kualitas pertama sebagai dasar penentuan
TTG yang akan direncanakan. Pengambilan sampel uji kualitas kedua
dilaksanakan setelah rangkaian TTG terpasang dan diuji hasil kualitas
air yang dihasilkan;
● Uji kualitas air minum dilaksanakan pada laboratorium yang
terakreditasi dan atau peralatan uji kualitas air minum yang telah
terkalibrasi apabila jauh dari jangkauan layanan;
● Pembiayaan uji kualitas air minum dibiayai melalui dukungan non fisik
administrasi RKM.

8
2. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan
Keagamaan
a. Komitmen
Komitmen untuk mendukung pencapaian lembaga pendidikan keagamaan
(tempat fasilitas umum) yang memenuhi syarat kesehatan.
b. Persyaratan Umum
● Memiliki unsur-unsur lembaga pendidikan keagamaan (Islam, Kristen,
Katolik, Hindu, Buddha, Konghucu);
● Memiliki tenaga pengajar, dan jumlah peserta didik minimal 50 orang;
● Sudah beroperasi lebih dari 3 tahun;
● Memiliki ijin operasional dari Kementerian Agama;
● Lembaga pendidikan keagamaan yang dikelola oleh masyarakat atau
yayasan
● Belum pernah menerima bantuan intervensi kualitas kesehatan lingkungan
(PKTD) lembaga pendidikan keagamaan dari Kemenkes
● Memiliki komitmen tinggi untuk menyelesaikan program.
c. Persyaratan Khusus
● Mendapat rekomendasi dari Kantor Kemenag kab/kota
● Lembaga pendidikan keagamaan yang memiliki hasil IKL tidak memenuhi
syarat (termasuk antara lain : akses yang rendah terhadap sarana sanitasi
yang layak, sarana hygiene sanitasi bangunan yang tidak layak)
● Masih tingginya kejadian penyakit berbasis lingkungan (laporan kasus
penyakit dari masing-masing lembaga pendidikan)
● Sarana kesehatan lingkungan di lembaga pendidikan keagamaan yang
telah dibangun dapat dimanfaatkan, dipelihara dan dikembangkan oleh
masyarakat penerima manfaat untuk menurunkan faktor resiko penyakit
berbasis lingkungan.
3. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Sentra Pangan Jajanan
a. Komitmen
Komitmen untuk mendukung pencapaian sentra pangan jajanan yang
memenuhi syarat kesehatan.
b. Persyaratan Umum
● Berada di lokasi/daerah destinasi wisata lokal maupun nasional;
● Sentra pangan jajanan dalam keadaan aktif beroperasi setiap hari;
● Sentra pangan jajanan merupakan aset resmi pemda/desa/kelurahan
(bukan milik swasta);
● Sentra pangan yang tidak berpindah-pindah lokasi/menetap (minimal 1
tahun berdiri);
● Sentra pangan yang memiliki bangunan permanen maka semua bentuk
intervensi diperuntukan penggunaan tiap-tiap gerai;
● Sentra pangan yang memiliki bangunan semi permanen maka semua
bentuk intervensi diperuntukan penggunaannya secara bersama-sama.

9
c. Persyaratan Khusus
● Sentra pangan jajanan kerakyatan (UMKM);
● Mempunyai penanggung jawab/pengelola di bawah binaan dan
pengawasan institusi pembina;
● Sentra pangan jajanan terdaftar dalam E-Monev TPP (menginput sentra
tersebut dalam E Monev TPP untuk diajukan sebagai calon peserta);
● Terdapat minimal 10 gerai pangan jajanan yang aktif beroperasi setiap hari
dalam sentra tersebut;
● Tersedia sarana penunjang air bersih yang cukup dan memadai;
● Pembinaan dan labelisasi oleh Dinas Kesehatan sebagai pembina
wilayah.

10
 BAB II

BENTUK BANTUAN PEMERINTAH

A. Bentuk Bantuan Pemerintah

Bentuk bantuan pemerintah yang akan diberikan adalah dalam bentuk uang
yang digunakan untuk membeli sarana prasarana non medis untuk masyarakat untuk
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan.
Penggunaan dana bantuan pemerintah dimaksud dibagi menjadi 3 (tiga)
komposisi pendanaan yaitu belanja fisik, belanja upah dan belanja administrasi.
Penjelasan untuk setiap belanja antara lain :
a. Belanja fisik : belanja yang digunakan untuk pembelian belanja barang material
pembangunan sarana penunjang perubahan perilaku
b. Belanja upah : uang dan sebagainya yang dibayarkan sebagai pembalas jasa atau
sebagai pembayar tenaga yang sudah dikeluarkan untuk mengerjakan sesuatu
atau hasil sebagai akibat (dari suatu perbuatan)
c. Belanja administrasi : dana yang digunakan untuk kegiatan non fisik yang jumlah
dan jenisnya disepakati dalam rembuk warga untuk mendanai kegiatan antara
lain: kegiatan-kegiatan rembuk di tingkat masyarakat, konsumsi untuk rembuk
warga/penyuluhan/sosialisasi/pemberdayaan masyarakat, ATK, pembuatan dan
pengiriman dokumen, papan informasi pelaksanaan kegiatan, spanduk, poster,
stiker untuk edukasi masyarakat, transport untuk pencairan dana di bank,
transport belanja material, transportasi KKM dalam rangka konsultasi/koordinasi
ke instansi pembina kegiatan, administrasi bank perbulan & penutupan rekening
serta pengujian kualitas air minum (sarana air minum).

B. Rincian Bantuan Pemerintah

1. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa
Bantuan pemerintah pada kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan di
desa/kelurahan dilakukan dengan melalui pengembangan TTG Sanitasi dan TTG
Air Minum diharapkan menghasilkan output sesuai dengan jenis intervensi
lingkungan desa.
a. TTG Sarana Sanitasi
Rincian jumlah bantuan pemerintah untuk intervensi kesehatan lingkungan
melalui pengembangan TTG Sanitasi terdiri dari :

11

Anggaran per paket
Rp.100.000.000,
penerapan TTG sarana
sanitasi aman dan sarana
cuci tangan pakai sabun
Minimal 72,5 % FISIK → (minimal Rp.
72.500.000) untuk anggaran fisik pembelian
bahan pembuatan TTG sanitasi berupa: 1)
TTG berupa septic tank sanitasi layak
menuju aman dilengkapi dengan dudukan
jamban leher angsa. 2) Sarana CTPS. 3)
Tersedia Akses minimal untuk 15 KK
Maksimal UPAH 22.5% → (maksimal Rp.
22.500.000) untuk upah tenaga kerja per satu
unit (3 orang x 5 hari))

Maksimal 5 % ADMINISTRASI → (maksimal

Rp. 5.000.000) penyusunan rencana,
administrasi kegiatan dan operasional (jumlah
dan peruntukan sesuai rembuk warga)

Gambar 2.1 Rincian jumlah bantuan pemerintah TTG Sanitasi

Keterangan :
1. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan
dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari ataupun lebih tergantung
kesepakatan rembuk masyarakat;
2. Harga satuan upah dan bahan/material untuk dasar perhitungan biaya
perencanaan didasarkan harga satuan setempat.
3. Dana non fisik hanya digunakan untuk membiayai kegiatan KKM
pelaksana kegiatan
b. TTG Sarana Air Minum
TTG sarana air minum adalah teknologi untuk peningkatan kualitas air
minum dan juga jika dibutuhkan dapat berupa pembangunan sarana air
minum yang baru. Rincian jumlah bantuan pemerintah untuk intervensi di
atas terdiri dari :

Minimal 70% FISIK → (minimal Rp.

70.00.000) untuk anggaran pembelian
material untuk pengembangan TTG Air Minum
yang dapat diakses minimal oleh 35 KK dan
pembangunan sarana air minum yang baru
yang dapat akses minimal 20 KK
Anggaran per paket
Rp.100.000.000,- untuk
penerapan TTG Air
Minum Komunal Berbasis Maksimal 20% UPAH → maksimal Rp
Masyarakat dan atau 20.000.000,- untuk upah tenaga kerja (10
Pembangunan Sarana Air orang x 20 hari)
Minum Baru

Maksimal 10% ADMINISTRASI → mendanai

penyusunan rencana, administrasi dan
operasional kegiatan serta pengujian kualitas
air minum (fisik, kimia, dan mikrobiologi)

Gambar 2.2 Rincian jumlah bantuan pemerintah TTG Air Minum

Keterangan :

12
1. Kegiatan administrasi non fisik pengujian kualitas air minum (fisik,
kimia, mikrobiologi) pengembangan TTG Air Minum dan
pembangunan baru dilakukan sebanyak 2 kali terhadap 19 parameter
air minum aman. Pengujian dilakukan oleh Dinas Kesehatan
kab/kota/puskesmas yaitu :
a. Pengujian sampel kualitas pertama sebagai dasar penentuan
TTG dan pembangunan sarana yang baru yang akan
direncanakan,
b. Pengujian sampel kualitas kedua dilaksanakan setelah rangkaian
TTG terpasang dan pembangunan sarana yang baru dan diuji
hasil kualitas air yang dihasilkan.
Selanjutnya, pengujian sampel kualitas air minum dilakukan kembali 1
bulan setelah masa pemakaian untuk mengetahui beban operasional
pemeliharaan. Pembiayaan dibebankan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota/Puskesmas.
2. Pengujian kualitas air minum dilaksanakan pada laboratorium yang
terakreditasi dan atau peralatan uji kualitas air minum yang telah
terkalibrasi apabila jauh dari jangkauan layanan.

Jenis Kadar maksimum Metode

No Satuan
Parameter yang diperbolehkan Pengujian

Mikrobiologi

1 E.Coli 0 CFU/100ml SNI/ APHA

2 Total Coliform 0 CFU/100ml SNI/ APHA

Fisik

3 Suhu Suhu udara ± 3 oC SNI/APHA

4 TDS <300 mg/L SNI/APHA

5 Kekeruhan <3 NTU SNI atau yang

setara

6 Warna 10 TCU SNI/APHA

7 Bau Tidak berbau - APHA

Kimia

8 pH 6.5 – 8.5 - SNI/APHA

9 Nitrat (sebagai NO3) 20 mg/L SNI/APHA

(terlarut)

10 Nitrit (sebagai NO2) 3 mg/L SNI/APHA

(terlarut)

11 Kromium valensi 6 (Cr6+) 0,01 mg/L SNI/APHA

(terlarut)

13
 Jenis Kadar maksimum Metode
No Satuan
Parameter yang diperbolehkan Pengujian

12 Besi (Fe) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA

13 Mangan (Mn) (terlarut) 0.1 mg/L SNI/APHA

14 Sisa khlor (terlarut) 0,2-0,5 dengan waktu mg/L SNI/APHA

kontak 30 menit

15 Arsen (As) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA

16 Kadmium (Cd) (terlarut) 0.003 mg/L SNI/APHA

17 Timbal (Pb) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA

18 Flouride (F) (terlarut) 1.5 mg/L SNI/APHA

19 Aluminium (Al) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA

2. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan

Keagamaan
Rincian jumlah bantuan pemerintah pada kegiatan peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di Lembaga Pendidikan Keagamaan terdiri dari:

Minimal 70 % Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun

untuk anggaran Permanen minimal 10 unit dengan
fisik (bahan dan Rp.70,000,000 maksimal dana = Rp. 10.000.000
alat)
Rehabilitasi Dapur (tempat
penyimpanan peralatan meja
persiapan, meja masak, tempat cuci
Anggaran satu tangan, tempat penyimpanan bahan
Lembaga Pendidikan makanan, tempat cuci bahan, dan
Keagamaan cuci peralatan sebanyak I unit = Rp
Rp.100.000.000,-. 35.000.000
Minimal membangun,
sarana cuci tangan
pakai sabun, tempat Tempat Penampungan sampah
penampungan Sementara 1 unit = Rp. 8.000.000
sampah sementara Maksimal 20 %
dan rehabilitasi dapur untuk upah tenaga Rp. 20.000.000
, TTG Air kerja TTG Air Minum atau rehabilitasi
minum/rehabilitasi ventilasi asrama maksimal = Rp.
ventilasi asrama 17.000.000
Maksimal 10 % untuk Kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat di
Lembaga Pendidikan Keagamaan,
penyusunan rencana, administrasi Rp. 10.000.000
kegiatan dan operasional termasuk
pemeriksaan kualitas air

Gambar 2.3 Rincian jumlah bantuan pemerintah Lembaga Pendidikan Agama

Keterangan :
1. Pemilihan opsi pembangunan sarana diambil setelah dilakukan PHAST
Lembaga Pendidikan Keagamaan yang tertuang dalam rencana kerja
masyarakat

14
 2. Kegiatan administrasi non fisik pengujian kualitas air minum (fisik, kimia,
mikrobiologi). Pengujian dilakukan sebanyak dua kali oleh Dinas Kesehatan
kab/kota/puskesmas yaitu :
1) Pengujian sampel kualitas pertama sebagai dasar penentuan TTG yang
akan direncanakan,
2) Pengujian sampel kualitas kedua dilaksanakan setelah rangkaian TTG
terpasang dan diuji hasil kualitas air yang dihasilkan.
3. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Sentra Pangan Jajanan
Rincian jumlah bantuan pemerintah pada kegiatan peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di Sentra Pangan Jajanan terdiri dari:

Minimal 70 % untuk
anggaran fisik (bahan dan
alat)

Anggaran 1 Sentra pangan jajanan

Rp. 100.000.000
- Intervensi Sentral Pangan Jajanan
berupa etalase lengkap, sarana Maksimal 25 % untuk upah
CTPS,sarana pencucian alat bahan tenaga kerja
pangan dan penirisannya, sarana
SPAL RT, tempat sampah terpilah
serta APD bagi penjamah

Maksimal 5 % untuk
administrasi kegiatan dan
operasional awal

Gambar 2.4 Rincian jumlah bantuan pemerintah Sentra Pangan Jajanan

15
 BAB III

TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

A. Pola Penyelenggaraan
Pola penyelenggaraan Intervensi Kesehatan Lingkungan adalah swakelola
tipe IV yaitu swakelola yang direncanakan oleh kementerian/lembaga/perangkat
daerah penanggungjawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan kelompok
masyarakat dan dilaksanakan serta diawasi oleh kelompok masyarakat pelaksana
swakelola. Kelompok masyarakat pelaksana swakelola yang dimaksud dalam program
ini yaitu Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) yang telah disahkan melalui Surat
Keputusan Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala
Institusi Pembina atau Pengelola Sentra Pangan Jajanan pelaksana swakelola terdiri
dari tim persiapan, pelaksana, dan pengawas.
Tahapan penyelenggaraan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan adalah
sebagai berikut :
1. Sosialisasi pelaksanaan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
2. Usulan calon sasaran penerima disampaikan dan dikoordinasikan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota dalam rangka menjaga akuntabilitas dan keberlanjutan
pengawasan kualitas sarana yang terbangun
3. Usulan calon sasaran penerima dari Dinas Kesehatan Kab/Kota disampaikan
ke Dinas Kesehatan Provinsi dan selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi
mengusulkan ke Kemenkes
4. Penetapan sasaran lokasi intervensi dilakukan oleh PA/KPA dengan dasar
adalah usulan dari daerah
5. Penetapan Nota Kesepahaman antara Kuasa Pengguna Anggaran dengan
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala
Institusi pembina atau pengelola Sentra Pangan
6. Penetapan perjanjian kerja sama antara PPK dan Ketua KKM
7. Pelaksanaan kegiatan intervensi oleh Kelompok Masyarakat
8. Pelaksanaan serah terima hasil kegiatan dilakukan oleh Ketua KKM kepada
PPK, selanjutnya Direktorat Penyehatan Lingkungan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota dan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota kepada Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan.
9. Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat dalam kegiatan intervensi
kesehatan lingkungan didampingi oleh Sanitarian Puskesmas/Penanggung
jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dalam
penyusunan rencana kegiatan dan pelaksanaannya.
Prinsip pelaksanaan sebagai berikut:
● Tanggap kebutuhan
1. Perencanaan berdasarkan kebutuhan oleh masyarakat
2. Masyarakat memiliki komitmen untuk melaksanakan seluruh tahapan

16
 ● Pilihan teknologi
Masyarakat mampu memilih teknologi yang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
setempat dengan diberikan edukasi tentang desain sarana yang akan dibangun
● Partisipasi masyarakat
Masyarakat berperan aktif dalam setiap tahapan program (perencanaan,
pemilihan teknologi/sarana yang akan dibangun, pelaksanaan pembangunan,
dan pengembangan/replikasi sarana berikutnya) dengan didampingi oleh
penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas dan
penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
● Kesetaraan gender dan kelompok disabilitas
Keterlibatan perempuan dan kelompok disabilitas dapat berperan aktif dalam
setiap tahapan kegiatan Intervensi peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
yaitu pada tahap perencanaan, pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai dengan
kapasitasnya.
● Berkelanjutan
Sarana kesehatan lingkungan yang telah dibangun dapat dimanfaatkan,
dipelihara dan dikembangkan oleh masyarakat penerima manfaat untuk
menurunkan faktor resiko penyakit berbasis lingkungan.
● Akuntabel
Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan.

B. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah

Dana Bantuan Pemerintah Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
dialokasikan melalui Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tahun 2023. Kegiatan ini mengacu pada peraturan Menteri Keuangan
Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 tentang tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga
dan PMK Nomor 132/PMK.05/2021 Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga dilakukan sebanyak dua
tahap dan dilakukan melalui mekanisme LS dikirimkan langsung ke Rekening KKM.
KKM dapat melakukan penarikan dana dari bank setelah koordinasi dengan PJ
Kesling Puskesmas untuk mengidentifikasi kebutuhan yang akan didanai dan
mendapat surat permohonan Penanggung Jawab Program Kesehatan Lingkungan
Dinkes Kabupaten/Kota/Puskesmas.

C. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah

Penyaluran dana bantuan Pemerintah dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen pada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tahun 2023 melalui rekening KKM.
Proses penyaluran dana kegiatan dilakukan sebagai berikut:

17
 1. Dilakukan perjanjian kerjasama/kontrak antara PPK Pengadaan Barang dan
Jasa dan Ketua KKM. Adapun isi perjanjian kerjasama yang dimaksud akan
memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak;
b. Jumlah bantuan yang diberikan;
c. Tata cara dan syarat penyaluran;
d. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah untuk
menggunakan bantuan sesuai rencana yang telah disepakati;
e. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah untuk
menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas Negara;
f. Sanksi;
g. Penyampaian laporan penggunaan dana secara berkala kepada PPK;
h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK sesuai tahapan
penarikan dana dan pekerjaan dinyatakan selesai.
i. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
2. Pembukaan rekening bank KKM dilakukan setelah keputusan penetapan
sasaran
3. Pembukaan rekening bank atas nama KKM dilakukan terpusat oleh Kemenkes
4. Pengambilan buku tabungan dilakukan oleh Ketua KKM dan Bendahara. Buku
tabungan ditandatangani (spesimen) oleh 2 orang yaitu Ketua KKM dan
Bendahara.
5. Setiap penarikan dana harus sepengetahuan dari penanggung jawab Kesling
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Puskesmas melalui surat permohonan
pencairan dana
6. Penarikan dana oleh KKM dilakukan tunai dan KKM tidak diperbolehkan
memindahbukukan dana bantuan ke rekening pribadi maupun rekening
lainnya.
7. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah dari Satker Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ke Rekening KKM dibagi menjadi 2
termin:
Termin I sebesar 70% dari total nilai kontrak

Persyaratan Pengajuan Keluaran kegiatan

Perjanjian kerjasama (kontrak) yang telah Progres pelaksanaan yang harus

ditandatangani oleh PPK dan KKM
Penerima Bantuan (Asli, 3 rangkap
lengkap dengan materai)
1. Dokumen RKM yang telah diperiksa
dan diverifikasi oleh PJ Kesling Dinas
Kesehatan Kab/Kota dan Puskesmas
dan dilengkapi dengan surat
pengantar RKM (dokumen elektronik-
pindai)
dicapai pada termin 1:
1. KKM didampingi sanitarian membuat
Laporan Pertanggung Jawaban
(LPJ) Termin I yang memuat:
1) Laporan administrasi keuangan
(kuitansi pembelian, Buku Kas
Umum, nota pembelian)
2) Laporan pengadaan barang dan
jasa (berupa daftar survei harga

18
 Persyaratan Pengajuan Keluaran kegiatan

2. Lembar Pengesahan RKM yang upah dan material, PKS dengan

sudah ditandatangani PJ Kesling penyedia material)
Dinas Kesehatan Kab/Kota dan 3) Laporan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas (Asli) (Capaian progres fisik 70%, dan
3. Melampirkan SK KKM yang dokumentasi pelaksanaan
ditandatangani oleh Kepala pekerjaan fisik 0% dan 70%)
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga 2. Dokumen LPJ diverifikasi oleh
Pendidikan Keagamaan/Kepala Penanggung Jawab Kesling
Institusi Pembina atau pengelola Puskesmas dan Dinkes kab/kota
Sentra Pangan Jajanan (dokumen untuk selanjutnya dikirim Dit PL
elektronik-pindai) untuk pengajuan pencairan termin II.
4. Melampirkan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) Termin I sebesar 70%
(dokumen elektronik-pindai)
5. Mengajukan Surat Permohonan
Pencairan Dana 70% yang ditanda
tangani oleh ketua KKM (dokumen
elektronik-pindai)
6. Melampirkan kuitansi penerimaan
uang termin I yang telah
ditandatangani oleh Ketua KKM (Asli)
7. Surat pernyataan tanggung jawab
mutlak atas belanja (SPTJB) senilai
70% yg ditanda tangani oleh KKM
(dokumen elektronik-pindai)
8. Seluruh dokumen 1-8 dikirim ke
Direktorat Penyehatan Lingkungan
(Administrasi umum) di Gedung
Adhyatma Lt. 7 (Ruang 721) Jl. H.R
Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9
Jakarta

Termin I sebesar 30% dari total nilai kontrak

Persyaratan Pengajuan Keluaran kegiatan

1. Dokumen LPJ Termin I yang telah Progres pelaksanaan yang harus

diverifikasi oleh Penanggung Jawab dicapai pada termin II :
Kesling Puskesmas dan Dinkes 1. KKM dan Penanggung jawab
kab/kota (dokumen elektronik-pindai) Kesling kab/kota dan atau
2. Mengajukan Surat Permohonan melakukan uji fungsi fisik sarana
Pencairan Dana 30% yang ditanda

19
 Persyaratan Pengajuan Keluaran kegiatan

tangani oleh ketua KKM (dokumen 2. KKM didampingi sanitarian membuat

elektronik-pindai)
3. Melampirkan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) Termin II (dokumen
elektronik-pindai)
4. Melampirkan kuitansi penerimaan
uang termin II yang telah
ditandatangani oleh Ketua KKM (Asli)
5. Surat pernyataan tanggung jawab
mutlak atas belanja (SPTJB) senilai
30% yg ditanda tangani oleh KKM
(dokumen elektronik-pindai)
6. Seluruh dokumen 1-5 dikirim ke
Direktorat Penyehatan Lingkungan
(Administrasi umum) di Gedung
Adhyatma Lt. 7 (Ruang 721) Jl. H.R
Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9
Jakarta
Laporan Pertanggung Jawaban
(LPJ) Termin II yang memuat:
1) Laporan administrasi keuangan
(kuitansi pembelian, Buku Kas
Umum, nota pembelian)
2) Laporan pelaksanaan kegiatan
(Capaian progres fisik 100%,
dan dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan fisik 100%)
3. Berita Acara Serah Terima (BAST)
hasil pekerjaan

8. Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Satker Sekretariat Ditjen

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit antara lain:
a. Nota Kesepahaman Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit dengan Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra
Pangan Jajanan
b. Perjanjian kerjasama (kontrak) PPK Satker Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat
Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM;
c. Format Kuitansi Termin I dan Termin II
d. dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
9. Penggunaan Materai
Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perubahan Tarif Bea
Meterai dan Besarnya Batas Pengenaan Harga Nominal yang dikenakan Bea
Materai. Pembiayaan untuk materai dapat diambil dari biaya pada komponen
administrasi, besarnya pengenaan harga adalah sebagai berikut:
Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp.
5.000.000,00 (lima juta rupiah), dikenakan Bea Meterai dengan tarif sebesar
Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).

20
D. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah
Pertanggungjawaban bantuan pemerintah dilakukan oleh KKM yang
didampingi oleh sanitarian puskesmas dan diketahui oleh kepala desa/lurah/Pimpinan
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra
Pangan Jajanan yang terdiri dari pencatatan dan pelaporan.
KKM penerima bantuan dalam bentuk uang harus menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun
anggaran meliputi :
1. Berita Acara Serah Terima yang memuat :
a. jumlah dana awal, dana yang dipergunakanndan sisa dana;
b. pekerjaan telah diselesaikan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
c. pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan.
2. Foto/film hasil pekerjaan yang telah diselesaikan

E. Ketentuan Perpajakan
Bantuan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan dialokasikan
pada kelompok akun belanja barang untuk bantuan lainnya yang memiliki karakteristik
bantuan pemerintah dalam bentuk uang sesuai dengan pasal 38 ayat (1),
173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
Pada Kementerian Negara/Lembaga. Mengacu pada:
1. Pasal 4a ayat (2) huruf d, Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2009 tentang
Perubahan ketiga atas Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1983 tentang Pajak
Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan atas Barang Mewah,
bahwa jenis barang yang tidak dikenai Pajak Pertambahan Nilai adalah barang
tertentu dalam kelompok barang : uang, emas batangan, dan surat berharga.
2. Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun 2008, bahwa yang
dikecualikan dari objek pajak adalah : a. I. bantuan atau sumbangan termasuk zakat
atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan oleh pemerintah dan yang
diterima oleh penerima zakat yang berhak atau sumbangan keagamaan yang
sifatnya wajib bagi pemeluk agama yang diakui di Indonesia, yang diterima oleh
Lembaga Pendidikan Keagamaan yang dibentuk atau yang disahkan oleh
Pemerintah dan yang diterima oleh penerima sumbangan, yang ketentuannya
diatur dengan atau berdasarkan Peraturan Pemerintah.
3. Menindaklanjuti hasil rapat tanggal 15 Agustus 2019 Direktorat Penyehatan
Lingkungan dengan KPP Pratama Jakarta Setiabudi, pelaksanaan kegiatan dalam
hal perpajakan mengacu kepada Peraturan Menteri Keuangan Nomor
224/PMK.011/2012 tentang perubahan atas Permenkeu Nomor 154/PMK.03/2010
tentang pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22. Sehubungan dengan
pembayaran atas penyerahan Barang dan kegiatan di Bidang Impor atau kegiatan
di bidang lain, pemungut PPh pasal 22 adalah KPA atau Pejabat Penerbit Surat
Perintah membayar yang diberi delegasi oleh KPA berkenaan dengan pembayaran
atas pembelian barang kepada pihak ketiga yang dilakukan dengan mekanisme
pembayaran LS.

21
 4. Tarif PPh Pasal 22.
● Atas pembelian barang bendahara Pemerintah dan KPA sebagai pemungut
pajak pada Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Instansi atau lembaga
Pemerintah dan lembaga-lembaga negara lainnya sebesar 1,5% dari harga
pembelian tidak termasuk PPN.
● Berkenaan dengan pembayaran diatas pembelian barang kepada pihak ke-3
yang dilakukan dengan mekanisme Pembayaran Langsung (LS) oleh Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) atau PPSPM yang diberi delegasi oleh KPA
sebesar 1,5% dari harga pembelian tidak termasuk PPN.

F. Sanksi
1. Larangan
Dana bantuan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan dilarang
digunakan untuk membiayai pembangunan atau kegiatan lain selain untuk
program tersebut.
2. Sanksi
Segala bentuk pelanggaran atas pengelolaan Bantuan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan yang tidak sesuai dengan ketentuan akan diberikan
sanksi menurut peraturan perundang-undangan dan hukum yang berlaku. Sanksi
terhadap penyalahgunaan wewenang yang dapat merugikan Negara dan/atau
pemerintah dan masyarakat akan dijatuhkan oleh aparat/pejabat yang
berwenang. Sanksi kepada oknum yang melakukan pelanggaran dapat diberikan
dalam berbagai bentuk, misalnya sebagai berikut:
a. Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan peraturan dan undang-
undang yang berlaku.
b. Penerapan tuntutan perbendaharaan dan ganti rugi, yaitu dana bantuan
yang terbukti disalahgunakan agar dikembalikan kepada kas Negara.
c. Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh bantuan kesehatan
yang bersumber dari APBN pada tahun berikutnya kepada
kabupaten/kota, bilamana terbukti pelanggaran tersebut dilakukan secara
sengaja dan tersistem untuk memperoleh keuntungan pribadi, kelompok,
atau golongan.
d. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan program Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan maka Desa/Kelurahan/Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan yang terdapat di
lingkungan Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat akan dipertimbangkan
untuk tidak menerima seluruh bantuan yang berasal dari Kementerian
Kesehatan di tahun berikutnya

22
 BAB IV

ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM

A. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat

1. Penyiapan aspek Teknis sebagai dasar pelaksanaan operasionalisasi
a. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan dan strategi di bidang peningkatan
akses dan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan.
b. Menganalisa sasaran desa intervensi untuk disampaikan kepada PPK dan
ditetapkan oleh KPA (sesuaikan dengan jenis PKTD), untuk lembaga
pendidikan keagamaan tidak diperlukan analisa sasaran ini;
c. Melakukan koordinasi dengan Provinsi dan Kab/Kota dalam pelaksanaan
kegiatan;
d. Melaporkan hasil pengendalian pelaksanaan Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan kepada Direktur Penyehatan lingkungan.
Dalam pelaksanaannya PPK dapat menugaskan pegawai pada instansi
penanggung jawab anggaran atau tenaga ahli/teknis/narasumber untuk
melakukan pendampingan atau asistensi penyelenggara swakelola. Direktorat
Penyehatan Lingkungan menyusun tim teknis dalam pelaksanaan pendampingan
secara teknis terhadap pelaksanaan swakelola untuk membantu PPK dengan
tugas adalah:
a. Melakukan verifikasi dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang
dibuat oleh KKM kepada Direktur Penyehatan Lingkungan mewakili KPA
yang menjadi bahan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam penetapan
dasar kontrak;
b. Mengkoordinir pelaksanaan bimbingan teknis dan supervisi pada kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan baik turun ke lapangan secara langsung (on the spot)
maupun melalui media komunikasi jarak jauh (surat elektronik, telepon
seluler).
c. Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM yang dalam
pembuatannya didampingi sanitarian dan laporan tersebut diketahui oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/kota, Kepala Puskesmas dan Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan untuk kelengkapan serah
terima hasil pekerjaan fisik;
d. Fasilitasi melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada KKM untuk
kelengkapan dokumen pendukung proses pencairan dana ke KPPN;
e. Membuat draft serah terima aset dari PPK kepada Direktur Jenderal
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
f. Membuat draf pemeriksaan secara administratif dari Sekretaris Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku KPA kepada PPHP untuk
diperiksa secara administratif yang selanjutnya untuk dilakukan penyerahan
aset kepada Kabupaten/Kota.

23
 g. Membuat draft laporan pelaksanaan kegiatan.

Tugas Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dalam hal ini Pejabat
Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa Satker Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit adalah sebagai berikut:
a. Menyusun penetapan sasaran desa/lurah/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan intervensi untuk ditetapkan oleh KPA
b. Penetapan RKM yang disusun oleh kelompok Masyarakat (rencana kegiatan,
jadwal pelaksanaan, review spek, RAB)
c. Menyusun dan menandatangani kontrak swakelola dengan pimpinan KKM;
d. Menerbitkan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) untuk kegiatan KKM
e. Memeriksa kembali laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh KKM yang
dalam pembuatannya didampingi sanitarian, laporan tersebut telah diketahui
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, Kepala Puskesmas dan Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan untuk kelengkapan serah
terima hasil pekerjaan fisik. Laporan sampai di Pusat diverifikasi oleh tim
teknis pusat dan tim panitia pemeriksa hasil pekerjaan;
f. Melakukan amandemen/adendum dokumen PKS apabila diperlukan;
g. Melakukan serah terima hasil pekerjaan (laporan lengkap termasuk berita
acara uji fungsi fisik sarana yang telah dibangun secara lengkap dan diperiksa
oleh tim pengawas) dari Kelompok Masyarakat (melalui kelengkapan
dokumen pendukung laporan lengkap dan dokumen berita acara serah terima
hasil) kepada PPK.
h. PPK menyerahkan hasil pekerjaan kepada KPA;
i. Dan KPA meminta PPHP untuk melakukan pemeriksaan administrative
terhadap pelaksanaan hasil pekerjaan yang akan diserahterimakan;
j. Menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan melalui pelaporan e-
Monitoring.

B. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi

Tugas Dinas Kesehatan Provinsi antara lain :
1. Membantu percepatan peningkatan kualitas kesehatan lingkungan yang dalam
pelaksanaannya dibiayai oleh Satker Pusat;
2. Melakukan koordinasi dengan pemerintah kabupaten/kota dalam percepatan
operasionalisasi teknis sampai tingkat puskesmas dan desa/kelurahan/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan;
3. Menugaskan 1 orang pejabat struktural dan atau pengelola program kesehatan
lingkungan sebagai koordinator atau penanggung jawab pelaksana kegiatan
4. Melakukan pendampingan teknis dan monitoring pelaksanaan program tingkat
kabupaten dan Puskesmas daerah prioritas sasaran intervensi;
5. Memantau kinerja KKM yang memiliki kesulitan pelaksanaan untuk dapat
diberikan solusi cepat dalam penyelesaian agar tepat waktu.

24
 6. Memantau kinerja Kabupaten/Kota dan sanitarian dalam segera melaksanakan
penginputan ke dalam sistem aplikasi monev kesehatan lingkungan.
7. Pelaksanaan kegiatan memanfaatkan dana APBD dan DAK NF Kesehatan.

C. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupten/Kota

Tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/kota antara lain:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten menyusun draft surat Bupati untuk menyatakan
dukungan pelaksanaan kegiatan intervensi kesling (Lampiran 1);
2. Menugaskan 1 orang pejabat struktural dan atau pengelola program kesehatan
lingkungan sebagai koordinator atau penanggung jawab pelaksana kegiatan;
3. Menugaskan Puskesmas dalam hal ini Kepala Puskesmas dan Pengelola
Kesehatan Lingkungan (Sanitarian) untuk fasilitasi pelaksanaan kegiatan
intervensi dalam percepatan akses sanitasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi membantu Kelompok Kerja Masyarakat Desa/Lembaga
Pendidikan Keagamaan;
4. Mengkoordinasikan, membina, dan mengendalikan penyelenggaraan kegiatan di
tingkat desa melalui percepatan akses sanitasi di wilayah kerjanya bersama
Organisasi Perangkat Desa (OPD) kepada KKM didampingi Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas;
5. Berperan sebagai Pembina KKM dalam peduli sanitasi yang berkelanjutan;
6. Mengusulkan desa beserta RKM yang telah ditetapkan untuk mendapatkan
intervensi peningkatan kesehatan lingkungan;
7. Memverifikasi dan mengesahkan Rencana Penggunaan Dana (RPD), pencairan
dana, dan laporan penggunaan dana dibantu oleh penanggung jawab kesling
tingkat Puskesmas;
8. Melakukan verifikasi terhadap progres pembayaran dan kemajuan fisik pekerjaan
dibantu oleh penanggung jawab kesling tingkat Puskesmas;
9. Mengetahui dan mengesahkan serah terima hasil pekerjaan yang diusulkan oleh
KKM dibantu oleh penanggung jawab kesling tingkat Puskesmas untuk diteruskan
ke satker pusat (PPK);
10. Melaksanakan monev hasil pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan rencana
kerja;
11. Menyusun laporan rencana kegiatan, laporan kegiatan serta melaporkannya
kepada Kepala Dinas, mewakili Bupati.
12. Mengetahui uji fisik terhadap semua fungsi prasarana dan sarana yang
dilaksanakan Sanitarian Puskesmas;
13. Mengusulkan dokumen hibah untuk di proses di sakter pusat (lampiran berita
acara) berdasarkan laporan Puskesmas ;
14. Menyerahkan sarana terbangun kepada Desa/kelurahan/lembaga pendidikan
keagamaan/ sentra pangan jajanan sebagai penerima;
15. Melakukan pemantauan hasil input data capaian pada SIM e monev Kesling
16. Catatan untuk TTG Air Minum dan Sanitasi daerah Spesifik : Memfasilitasi
pengusulan rekomendasi teknis kepada B/BTKL-PP atas usulan rencana kerja

25
 Pengelola Sarana Air Minum Berbasis Komunal Desa/Kelurahan dalam pemilihan
teknologi tepat guna sarana air minum yang akan dipilih.

D. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan

Tugas Puskesmas antara lain :
1. Mengkoordinasikan penyelenggaraan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
bersama Dinas Kesehatan, Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa (PMD) dan
Organisasi Perangkat Daerah (OPD) terkait dan Direktorat Penyehatan
Lingkungan;
2. Mengawasi KKM melalui Kepala desa/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan
dalam penyelenggaraan program.
3. Menugaskan 1 orang petugas dan atau pengelola program kesehatan lingkungan
untuk pendampingan pelaksanaan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan memanfaatkan dana APBD dan DAK NF Kesehatan.
5. Khusus untuk TTG Air dan Sanitasi, sanitarian puskesmas melaksanakan
pengambilan sampel uji kualitas air minum terhadap 19 parameter air minum
aman (parameter terlampir pada bab persentase keuangan) sebanyak 2 kali.
6. Pengambilan sampel uji kualitas pertama sebagai dasar penentuan TTG yang
akan direncanakan. Pengambilan sampel uji kualitas ke dua dilaksanakan setelah
rangkaian TTG terpasang dan diuji hasil kualitas air yang dihasilkan

E. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa/Kelurahan/Lembaga Pendidikan

Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan
Tugas Kepala Desa/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan dalam Intervensi Kualitas Kesehatan
Lingkungan antara lain :
1. Mensosialisasikan program kepada masyarakat;
2. Mengeluarkan Surat Keputusan penetapan KKM yang telah terpilih melalui
rembuk warga;
3. Membina dan mengendalikan pelaksanaan kegiatan di desa/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/sentra pangan jajanan oleh KKM
4. Berperan sebagai Pembina dan Evaluator untuk menjaga keberfungsian sarana
sanitasi yang telah terbangun dan program keberlanjutan selanjutnya.

F. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat

Organisasi pelaksana di tingkat masyarakat dalam kegiatan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan adalah Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) selaku pelaku
utama dan wakil masyarakat, sehingga keberhasilan program ini akan sangat
tergantung pada peran aktif masyarakat (partisipasi) dalam setiap tahapan kegiatan,
mulai dari proses penyiapan Rencana Kerja Masyarakat (RKM), sosialisasi,
perencanaan, pelaksanaan pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya
sarana yang dibangun.

26
1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
● Pembentukan KKM melalui rembuk warga/pedagang dengan bentuk
dan susunan struktur organisasi sesuai kebutuhan masyarakat dengan
memperhatikan salah satunya adalah keterlibatan kaum perempuan.
● KKM dapat berasal dari organisasi masyarakat yang ada yang telah
disepakati dalam rembug warga/pedagang dan disahkan oleh kepala
desa/lurah/pimpinan lembaga pendidikan keagamaan/kepala institusi
pembina atau pengelola sentra pangan jajanan.
● KKM yang dibentuk disahkan melalui Surat Keputusan Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan tentang pembentukan
kelompok kerja masyarakat Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
(Lampiran 6).
● Pimpinan Kelompok Masyarakat menetapkan penyelenggaraan swakelola
yang terdiri dari Bendahara, Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim
Pengawas.
● Seluruh pelaksanaan kegiatan proses penyusunan RKM (Pelaksanaan
kegiatan, penarikan dana kegiatan termin I dan Termin II) dilaksanakan
melalui rapat didokumentasikan dengan laporan, berita acara, daftar hadir,
notulensi yang kesemuanya masuk dalam dokumentasi KKM baik asli
maupun dalam bentuk soft file/scan. Dokumentasi asli disimpan oleh KKM
dan Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan. KKM melaksanakan stikerisasi
pada setiap sarana yang telah terbangun.

Tugas KKM antara lain:

No Jabatan Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

1 Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;

2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan
rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun
kepada calon pemanfaat intervensi kesehatan
lingkungan di tingkat desa/kelurahan/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan.
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga
5. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat

2 Bendahara 1. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta

mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
2. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan
melakukan pencatatan pada setiap tahap antara lain:

27
 a. Laporan keuangan untuk diumumkan (ditempel di
papan pengumuman/tempat strategis) sehingga
dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat
(sebagai bentuk transparansi);
b. Laporan keuangan yaitu laporan penggunaan dana
dan laporan harian sesuai format yang ditentukan
untuk kemudian menjadi laporan kepada Satker
Pusat dan jajaran pengawas lainnya khususnya
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/ Kepala Institusi Pembina atau
pengelola Sentra Pangan Jajanan.

3 Tim Persiapan 1. Mensosialisasikan pilihan teknologi sarana (sanitasi

jamban yang memenuhi syarat, sarana cuci tangan
pakai sabun, sarana tempat penampungan sampah dan
rehabilitasi dapur, sarana pengolahan pangan);
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sarana
yang akan dibangun sesuai dengan pilihan, kemampuan
masyarakat serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis sarana dan usulan RAB sesuai
dengan teknologi yang dibuat dan dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM):
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai
dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana yang akan dibangun
c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja,
dan non fisik)
d. Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas yang diketahui
Kepala Desa/Lurah/pimpinan Lembaga Pendidikan
keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola
Sentra Pangan Jajanan
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
terlampir)

28
 11. Melakukan koordinasi dengan berbagai pihak (Dinas
Kesehatan Kab/Kota penanggung jawab kesehatan
lingkungan, Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau
pengelola Sentra Pangan Jajanan, Kader Masyarakat
dan Sanitarian Puskesmas)

4 Tim Pelaksana 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai

peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0% dan 100% baik tahap ke I dan
Tahap ke II;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan penyusunan laporan kegiatan dan
pertanggungjawaban dana setiap tahapan penyaluran
yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan
keuangan pembangunan prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan
kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan

5 Tim Pengawas 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi,

teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK
kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100%
Tahap ke I dan ke II serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker
Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.

29
 4. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan
5. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana
yang terbangun sesuai persyaratan teknis diketahui
sanitarian dan atau Kepala Puskesmas

G. Organisasi Pelaksana B/BTKL-PP (Khusus untuk TTG Air dan Sanitasi)

1. Memberikan Rekomendasi teknis atas usulan DED Teknologi Tepat Guna Sarana
Air Minum Pengelola Sarana Air Minum Berbasis Komunal Desa/Kelurahan yang
akan diimplementasikan di luar Daftar Pengembangan dan Implementasi
Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan Pengelolaan
Air Berbasis Komunal.
2. Melaksanakan pendampingan fase pelaksanaan pembangunan TTG Sarana Air
Minum bersama tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Sanitarian agar
tahapan sesuai dengan yang direncanakan.
3. Memberikan on the job training bagi masyarakat untuk pengembangan.
4. Melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan program dengan memberikan
dukungan teknis dan manajemen di tingkat kabupaten, Puskesmas dan jika
diperlukan sampai ke Desa.
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan pendampingan sebagai bahan
sosialisasi pengembangan kepada daerah lainnya.

30
 BAB V

TAHAPAN KEGIATAN

A. Tahap Persiapan
1. Penetapan Desa Penerima Program
Penetapan desa/kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan lokus kegiatan intervensi dengan Surat Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) Direktur Jenderal Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Kementerian Kesehatan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan
Penyusunan petunjuk teknis kegiatan Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam
Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga
Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun 2023 oleh Direktorat
Penyehatan Lingkungan dan ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan.
3. Pemberitahuan Kegiatan
Pemberitahuan kegiatan intervensi untuk peningkatan kualitas lingkungan oleh
Direktorat Penyehatan Lingkungan Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Kementerian Kesehatan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/Kota serta kepada Bupati/Walikota wilayah daerah Intervensi.
4. Sosialisasi
Sosialisasi dilakukan oleh Direktorat Penyehatan Lingkungan Ditjen Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan bersama-sama dengan
kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimana
selanjutnya informasi tentang Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan kepada
desa/kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan lokus .
5. Rembug Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan
Dilaksanakan untuk mencapai kesepakatan pelaksanaan kegiatan intervensi
peningkatan kualitas lingkungan dan memilih anggota masyarakat sebagai
pelaksana kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan serah terima sarana
sanitasi dalam bentuk pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM). KKM
dibentuk melalui rembuk warga di titik lokasi sasaran (calon pemanfaat sarana)
yang ditetapkan melalui SK Kepala Desa/Lurah/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan.
Anggota KKM harus berjumlah ganjil, minimal 5 orang yang terdiri dari ketua,
bendahara, tim persiapan, tim pelaksana, dan tim pengawas, Contoh: SK KKM
dapat dilihat pada lampiran. KKM bertugas mulai dari penyusunan RKM sampai
dengan serah terima sarana kepada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
Susunan Pengurus KKM adalah sebagai berikut:

31
 Ketua

Bendahara

Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas

Gambar 5.1 Susunan pengurus KKM

B. Tahap Perencanaan
1. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat
RKM adalah dokumen resmi rencana kegiatan pembangunan(Sesuaikan
dengan jenis PKTD) yang disusun secara partisipatif sebagai dasar untuk
penyaluran dana bantuan pemerintah. Dokumen ini disusun oleh KKM didampingi
oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas untuk dilaksanakan sekaligus
verifikasi dan disahkan oleh Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan dapat diwakilkan kepada Kepala Puskesmas/Penanggung
Kesling Puskesmas.
RKM yang telah tersusun serta ditandatangani oleh Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala pembina atau
pengelola sentra pangan jajanan diajukan ke Satker Pusat Direktorat Penyehatan
Lingkungan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. RKM sudah disahkan oleh
Satker Pusat maka dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama
(PKS) antara PPK pada Satker Pusat dengan KKM
Isi dokumen RKM minimal memuat hal-hal sebagai berikut:
1) Profil Desa/Kelurahan/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan
Jajanan;
Profil desa/kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan dibuat oleh KKM bersama dengan Sanitarian dibantu oleh kader
masyarakat setempat (sesuaikan dengan jenis PKTD). Dalam profil memuat
pemetaan sosial yang dilakukan untuk pengumpulan data dan informasi
permasalahan kesehatan lingkungan yang akan di intervensi.
2) Organisasi KKM;
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) KKM (jika
ada);
b. Rencana pembangunan sarana;
c. Pemilihan teknologi dan sarana yang dibangun dituangkan dalam DED
sederhana dan RAB yang memuat minimal jenis bangunan, ukuran, jenis

32
 bahan, yang dapat dikerjakan oleh masyarakat dan diverifikasi oleh
sanitarian dan untuk TTG sarana air minum, harus dilakukan pengujian
kualitas air minum sebagai dasar pemilihan opsi teknologi sarana air
minum yang akan diverifikasi oleh B/BTKL-PP;
d. Rencana Pengelolaan Keuangan yang didampingi oleh Sanitarian
Puskesmas dan disahkan oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau pengelola Sentra
Pangan Jajanan (mekanisme pencairan dana dari bank, penggunaan
dana bantuan, penyusunan pembukuan dan laporan bulanan keuangan)
3) Lampiran:
a. Penentuan Calon Pengguna/Penerima manfaat Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan dari KKM yang disahkan oleh Kepala
Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/ Kepala Institusi
Pembina atau pengelola Sentra Pangan Jajanan;
b. Dokumen pendukung lainnya salah satunya adalah surat usulan
pencairan dana (terlampir).
2. Jenis Sarana Intervensi Kesehatan Lingkungan
Jenis sarana sanitasi dalam Intervensi kualitas kesehatan lingkungan
dipilih oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat setempat
yaitu;
i. Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa
● Implementasi TTG Sarana Sanitasi
a. Akses sarana sanitasi menuju aman
Akses sarana sanitasi menuju aman yaitu:
1) Tidak mencemari sumber air
2) Tidak mencemari tanah permukaan
3) Bebas dari serangga
4) Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan
5) Aman digunakan oleh pemakai
6) Mudah dibersihkan
7) Jika tangki septik dibuat komunal sesuai dengan kondisi
yang ditemui, maka tangki septik dipergunakan maksimal
oleh 5 Kepala Keluarga

b. Standar dan Persyaratan Bangunan

Standar dan persyaratan kesehatan bangunan jamban terdiri
dari: Prinsip pengolahan sanitasi melalui implementasi
teknologi tepat guna sanitasi aman untuk daerah spesifik.
• Dilakukan pengolahan secara berlapis.
• Apakah individu atau komunal
• Dapat memisahkan padatan dan cairan.
• Pengolahan lebih lanjut.
• TTG ini system on-site sehingga layanan <100 jiwa/hektar,
kalau >100 jiwa/hektar off-site dan menjadi komunal.

33
• Perhatikan muka air tanah, apabila muka air tanah untuk
septic tank >1,2 m maka dapat digunakan septic tank
konvensional (pada umumnya).
• Apabila muka air tanah terendam, maka tidak dapat
menggunakan septic tank konvensional sehingga
memerlukan TTG khusus daerah spesifik sesuai pilihan.
• Prinsip septic tank harus tetap kedap air (sama seperti
septic tank konvensional pada umumnya) à penjelasan
poin 7.
• Efisiensi pengolahan tangki septic yang baik sekitar 60-
70%, effluent harus tetap diolah sampai memenuhi syarat.
• Walaupun memilih penerapan TTG harus tetap
memperhatikan prinsip penerapan zona septic tank
konvensional tidak boleh dilupakan, seperti:
- Penggunaan system yang terpisah dan tercampur
dalam hal ini (black water dan grey water) akan
mempengaruhi waktu detensi dalam septic tank.
- Walaupun dalam pedoman ini masih berfokus dalam
kepada black water, namun apabila dengan grey
water harus ditambahkan system pengolahan.
- Apabila menggunakan system terpisah, untuk grey
water dibuatkan pengolahan lanjutan, septic tank
dengan dilengkapi bidang resapan serta dilengkapi
unit pengolahan tambahan.
- Lubang inlet dan outlet.
- Zona scum dan buih (20% dari kedalaman tangki),
kalau dilapangan 25-30 cm.
- Zona pengendapan, (dengan perhitungan : debit air
limbah rata-rata yang akan diolah dikalikan waktu
detensi sehingga mengetahui volume zona
pengendapan).
- Zona pengendapan lumpur matang (kecepatan
akumulasi lumpur matang dikalikan jumlah pemakai
dikalikan frekuensi pengurasan/life time penyedotan
yang akan direncanakan maka didapatkan
volumenya).
- Pengolahan lebih lanjut tetap untuk dilakukan
penyedotan minimal 1-2 tahun / tergantung kondisi di
lapangan (untuk penerapan TTG).
- Lubang inspeksi.
- Khusus inlet dan outlet, inlet dan outlet menggunakan
Tee dan perhatikan kemiringan pipa inlet atau

34
 perbedaan elevasi kloset dengan pipa inlet (minimal
2%).
- Bangunan tengah tetap disarankan menggunakan
kloset leher angsa.
- Zona stabilisasi (hasil kali kecepatan stabilisasi
dengan jumlah pemakai)
● Perhatikan contoh perwujudan dilapangan, harus
mempertimbangkan misal dimensi septic tank meliputi
debit yang diolah, laju timbulan air limbah (apakah
menggunakan system terpisah atau tercampur) sehingga
dapat diketahui berapa waktu detensi septic tank
(perhatikan jumlah pengguna dengan kapasitas septic
tank tersebut).
● dapat dihindari dengan menggunakan kloset leher angsa,
apabila masih timbul maka perhatikan system ventilasi dan
kekedapan septic tank.
● Solusi poin 12 untuk menghilangkan bau, didalam wc
antara kloset dan pipa inlet dilengkapi dengan double
elbow.
● Pemilihan TTG dapat disesuaikan dengan lokasi spesifik
masing-masing.
c. Sarana cuci tangan
Sarana cuci tangan pakai sabun dibangun di setiap KK
Intervensi dan dapat diperluas kepada KK di seluruh desa, hal
ini dalam rangka percepatan capaian pilar ke 2 STBM.
Pembangunan sarana CTPS dilakukan di luar jamban/kamar
mandi. Dan lokasi peletakannya dapat dengan mudah diakses
oleh KK dalam melaksanakan aktifitas. Sarana cuci tangan
yang memenuhi syarat yaitu:
- Tinggi sarana menyesuaikan pengguna
- Tersedianya sumber air
- Bangunan kokoh
- Tersedia kran, wastafel/tempat sejenis lainnya
- tersedia pipa pembuangan air ke saluran
- Tersedia tempat sabun

● Implementasi TTG Sarana Air Minum

Implementasi TTG Sarana Air Minum Masyarakat Berbasis
Komunal dipilih dan dibuat disesuaikan dengan karakteristik
wilayah dan pemenuhan kebutuhan menuju akses air minum
aman. Sarana penyediaan air minum masyarakat berbasis
komunal yang dibangun minimal dapat diakses oleh 35 kepala
keluarga. Jenis sarana yang dipilih/diusulkan/diimplementasikan

35
 dapat mengacu pada buku Daftar Pengembangan dan
Implementasi Teknologi Tepat Guna Sarana Sanitasi Layak
Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air Berbasis Komunal Menuju
Air Minum Aman ataupun usulan TTG lainnya yang diketahui dan
telah direkomendasikan B/BTKL-PP di regionalnya.
Buku Daftar Opsi Pengembangan TTG yang dapat digunakan sebagai
acuan untuk pemilihan TTG air minum maupun sanitasi. Buku tersebut
dapat diunduh pada Link: https://link.kemkes.go.id/TTGAirSanitasi2022

ii. Intervensi di Lembaga Pendidikan Keagamaan

Jenis sarana sanitasi di lembaga pendidikan keagamaan yaitu;
a. Rehabilitasi dapur
- Meja Persiapan, meja masak
- Tersedianya tempat penyimpanan peralatan makan dan
masak.
- Tersedia Tempat cuci tangan
- Tersedia Tempat Pencucian Bahan Pangan
- Tersedia Tempat Pencucian Peralatan

Gambar 5.1 contoh dapur Gambar 5.2 Contoh Sarana

Cuci Bahan dan Peralatan

Gambar 5.3 contoh tempat menyimpan peralatan makan dan masak

b. Syarat Tempat Penampungan Sampah Sementara

Tempat Penampungan Sampah Sementara yang memenuhi syarat
kesehatan terdiri dari 3 ruang/lubang (untuk sampah organik,

36
 sampah anorganik dan sampah berbahaya). Syarat tempat
penampungan sampah sementara yaitu:

● Jaraknya minimal 10 meter dari sumber air bersih, dapur,

asrama, tempat belajar, kantin dan perkantoran

● Terbuat dari bahan kedap air

● Memiliki penutup
● Mudah dibersihkan

Gambar 5.4 Contoh tempat penampungan sampah sementara

c. CTPS
Fasilitas dan sarana cuci tangan yang memenuhi syarat kesehatan.
Tempat cuci tangan terbuat dari bahan yang kuat, aman, tidak
berkarat dan mudah dibersihkan. Tempat cuci alat bahan tersebut
dihubungkan dengan saluran pembuangan air limbah (SPAL).
Sumber air bersih dari sumber air yang sudah tersedia sebelumnya
(existing)

Gambar 5.5. Contoh sarana CTPS

d. TTG Air Minum

Implementasi TTG Sarana Air Minum dipilih dan dibuat disesuaikan
dengan karakteristik wilayah dan pemenuhan kebutuhan menuju
akses air minum aman. Jenis sarana yang

37
 dipilih/diusulkan/diimplementasikan dapat mengacu pada buku
Daftar Pengembangan dan Implementasi Teknologi Tepat Guna
Sarana Sanitasi Layak Daerah Spesifik dan Pengelolaan Air
Berbasis Komunal Menuju Air Minum Aman ataupun usulan TTG
lainnya yang diketahui dan telah direkomendasikan Dinas
Kesehatan/Puskesmas di regionalnya. Buku Daftar Opsi
Pengembangan TTG yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
pemilihan TTG air minum. Buku tersebut dapat diunduh pada Link:
https://link.kemkes.go.id/TTGAirSanitasi2022.

e. Rehabilitasi Ventilasi
Komponen dan penataan ruangan salah satunya ialah Dinding rumah
memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci kedap air dan mudah
dibersihkan. Ventilasi yang baik dalam ruangan harus mempunyai syarat
lainnya, di antaranya: Luas lubang ventilasi tetap, minimum 5% dari luas
lantai ruangan. Sedangkan luas lubang ventilasi insidentil (dapat
dibuka dan ditutup) minimum 5%. Jumlah keduanya menjadi 10%
dikali luas lantai ruangan.

Gambar 5.6 Contoh Ventilasi

38
iii. Intervensi di Sentra Pangan Jajanan
Sarana sanitasi dalam Intervensi Kesehatan Lingkungan dipilih oleh
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kearifan lokal
setempat, mengacu kepada foto pada Lampiran. Jumlah sarana
sanitasi yang dibangun adalah sarana etalase gerai pangan jajanan,
fasilitas cuci alat dan bahan pangan, fasilitas penirisan alat pangan,
APD tenaga penjamah, Tempat sampah terpilah, dan Tempat Cuci
Tangan yang mencukupi serta sarana pembuangan air limbah yang
memenuhi syarat.
Secara rinci jenis sarana yang harus terbangun adalah:
1. Etalase gerai pangan jajanan, berupa:
a. Rak/kotak Display pangan jajanan
b. Terbuat dari bahan yang kedap air dan bersih
c. Tidak mencemari tanah permukaan
d. Bebas dari serangga
e. Tidak menimbulkan bau dan nyaman digunakan
f. Aman digunakan oleh pemakai
g. Mudah dibersihkan
h. Dilengkapi boks/lemari penyimpan alat pangan

Gambar 5.7 Etalase gerai Gambar 5.8 Penirisan Alat

2. Tempat Cuci Alat dan Bahan Pangan

● Berupa Wastafel dengan 1 atau 2 sink/bak cuci yang terbuat
dari bahan yang kedap air atau tidak mudah berkarat,
mudah dibersihkan dan
● Dilengkapi perangkat pengering manual sederhana serta
● terhubung dengan spal.

39
 Gambar 5.9 Sarana cuci alat dan bahan pangan

3. Fasilitas dan sarana cuci tangan yang memenuhi syarat

kesehatan. Tempat cuci tangan terbuat dari bahan yang kuat,
aman, tidak berkarat dan mudah dibersihkan. Tempat cuci alat
bahan tersebut dihubungkan dengan saluran pembuangan air
limbah (SPAL). Dapat dibuat personal setiap gerai atau secara
komunal, dipakai bersama. Penggunaan sarana disarankan
menggunakan kaki/siku atau menghindari penggunaan tangan
(menyesuaikan kondisi lapangan). Sumber air bersih dari
sumber air yang sudah tersedia sebelumnya (existing)

Gambar 5.10 Sarana CTPS

4. Sarana pembuangan limbah cair (SPAL).

SPAL ini merujuk pada syarat SPAL yang memenuhi syarat
Kesehatan, Limbah cair yang berasal dari sarana cuci tangan,
sarana cuci alat bahan pangan dan semua area yang
menghasilkan limbah cair. SPAL yang di bangun atau
diperbaiki memenuhi standar aman dan sehat sesuai aturan
yang berlaku, seperti tidak menimbulkan genangan, tertutup
dan kedap serta menggunakan grease trap

5. Tempat Sampah Terpilah

Kriteria :
Terbuat dari pasangan batu bata yang diplester, diberi tutup
dan secara terpilah/disekat jadi 2 ruang (organik dan
anorganik) atau dengan bahan lokal yang semi permanen dan
terpilah sebagaimana contoh dibawah:
a. Kuat

40
 b. Tertutup
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan

Gambar 5.11 Sarana Tempat Sampah

6. APD bagi tenaga penjamah pangan

Alat pelindung diri atau APD yang diwajibkan sebagai
persyaratan dasar tenaga penjamah pangan dalam
operasional sehari hari, yaitu:
● Celemek/Apron
● Topi/penutup kepala
● Hand Globe/Sarung Tangan
● Masker/face shield

C. Tahap Pelaksanaan Pembangunan

Maksud dari tahap konstruksi adalah pelaksanaan pembangunan. Tahapan
pelaksanaan pembangunan dilaksanakan oleh Tim Pelaksana bersama masyarakat
dan didampingi oleh sanitarian, secara garis besar pelaksanaan mengacu kepada
pelaksanaan:
1. Pengadaan Barang dan Jasa
Mekanisme pengadaan barang dan jasa mengacu pada Peraturan Presiden No.
12 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018
dan perubahannya Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa, Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015, Peraturan Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Swakelola, Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah No. 8 Tahun 2018 Pasal 3 poin d yaitu swakelola yang direncanakan
oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Penanggung jawab anggaran
dan/atau berdasarkan usulan kelompok masyarakat, dan dilaksanakan serta
diawasi oleh Kelompok Masyarakat pelaksana Swakelola.
Proses pengadaan langsung dilakukan sebagai berikut:
1) Pembelian/pembayaran langsung kepada penyedia untuk pengadaan yang
menggunakan bukti pembelian dan kuitansi sebagai berikut:

41
 a. Seksi Pelaksana mencari informasi atau survei terkait pekerjaan yang
akan dilaksanakan dan harga, antara lain melalui media elektronik
dan/atau non-elektronik;
b. Seksi Pelaksana dapat membandingkan harga dan kualitas paling sedikit
dari 2 (dua) sumber informasi yang berbeda, jika nilai transaksi lebih dari
Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah);
c. Seksi Pelaksana dapat melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi
harga untuk mendapatkan penyedia dengan harga yang wajar serta
dapat dipertanggungjawabkan, jika nilai transaksi lebih dari Rp
50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah);
d. Negosiasi harga dapat dilakukan berdasarkan Harga Penentuan
Sendiri (HPS), jika nilai transaksi lebih dari Rp 50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah);
e. Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan kesepakatan, maka
Pengadaan Langsung dapat dinyatakan gagal dan dapat dilakukan
Pengadaan Langsung ulang dengan mencari Penyedia lain.
2) Permintaan penawaran yang disertai dengan klarifikasi serta negosiasi teknis
dan harga kepada penyedia untuk pengadaan yang menggunakan SPK,
sebagai berikut:
a. Seksi Pelaksana mencari informasi terkait pekerjaan yang akan
dilaksanakan dan harga, antara lain melalui media elektronik dan/atau
non-elektronik;
b. Seksi Pelaksana membandingkan harga dan kualitas paling sedikit dari
2 (dua) sumber informasi yang berbeda;
c. Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau gambar serta dokumen-
dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan yang dibutuhkan;
d. Penyedia yang diundang menyampaikan penawaran administrasi,
teknis dan harga secara langsung sesuai jadwal yang telah ditentukan
dalam undangan;
e. Seksi Pelaksana membuka penawaran dan mengevaluasi administrasi
dan teknis dengan sistem gugur, melakukan klarifikasi teknis dan
negosiasi harga untuk mendapatkan penyedia dengan harga yang wajar
serta dapat dipertanggungjawabkan;
f. Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
g. Seksi Pelaksana menyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung kepada ketua KKM.
h. Ketua KKM melakukan perjanjian dan mendapatkan bukti perjanjian
dengan ketentuan: (1) Pengadaan yang bernilai sampai dengan
Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) menggunakan bukti pembelian);
(2) Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta
rupiah) sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)
menggunakan kuitansi; (3) Pengadaan yang bernilai lebih dari
Rp50.000.000 (lima puluh juta rupiah) sampai dengan Rp200.000.000
(dua ratus juta rupiah) menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK).

42
 i. Dalam Perpres No. 16 Tahun 2018, disebutkan untuk kerjasama dengan
Kelompok Kerja Masyarakat adalah menggunakan Swakelola Tipe IV.
PA/KPA menyampaikan undangan kepada kelompok masyarakat di
lokasi pelaksanaan pekerjaan swakelola. Jika kelompok masyarakat
bersedia mengerjakan pekerjaan swakelola, maka penanggung jawab
kelompok masyarakat menyampaikan surat pernyataan kesediaan
sebagai pelaksana swakelola dan selanjutnya PA/KPA bersama
penanggung jawab kelompok masyarakat membuat nota kesepahaman.
Adapun persyaratan Swakelola Tipe IV adalah sebagai berikut :
a) Surat pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat berwenang;
b) Memiliki struktur organisasi / Pengurus;
c) Memiliki Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART)
(jika ada);
d) Memiliki Sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi
tempat pelaksanaan kegiatan; Dan / atau
e) Memiliki kemampuan Teknis untuk menyediakan atau mengerjakan
barang / jasa sejenis yang diswakelolakan;
2. Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan
a. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi merupakan kelanjutan
dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja
Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang
dilakukan KKM dalam rangka untuk mewujudkan sarana sanitasi yang
dibutuhkan sesuai perencanaan dan sesuai spesifik lokal area.
b. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi harus sesuai dengan
persyaratan teknis yang dibuat oleh masyarakat dan didampingi tim teknis
agar sarana yang dibangun mempunyai kualitas tinggi (aman, kuat, dan tahan
lama). Sarana sanitasi n yang terbangun harus memenuhi persyaratan
kesehatan.
c. Sarana sanitasi yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai
100% masyarakat terlayani. Hasil yang dicapai berupa bangunan harus
berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur
rencana bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga
sehingga dapat berkesinambungan.
3. Pengawasan Pekerjaan
Dilaksanakan oleh tim pengawas. Tim Pengawas melaksanakan tugas
pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan
dan penyerahan hasil pekerjaan yang meliputi:
a. verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
b. pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui
realisasi fisik meliputi:
1) pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2) pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan; dan
3) pengawasan Pengadaan Barang/Jasa (jika ada).

43
 c. Pengawasan tertib administrasi keuangan.
Berdasarkan hasil pengawasan, Tim Pengawas melakukan evaluasi Swakelola.
Apabila dalam hasil evaluasi ditemukan penyimpangan, tim pengawas
melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada pimpinan Kelompok
Masyarakat dan PPK, tim persiapan atau tim pelaksana untuk segera mengambil
tindakan korektif.

D. Serah Terima
1. Serah Terima Pekerjaan
Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan penandatanganan Berita
Acara serah terima yang ditandatangani antara KKM (selaku penerima dana
bantuan pemerintah) dan PPK Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (selaku pemberi pekerjaan).
Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara dengan dilampiri:
a. Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan dana;
b. Laporan Progres pelaksanaan kegiatan fisik dan administrasi sampai dengan
100%;
c. Dokumentasi sarana yang dibangun setiap penerima manfaat 0% dan 100%;
d. Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi;
e. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan.
2. Serah Terima Pengelolaan Sarana
Serah terima pengelolaan sarana dilakukan setelah serah terima pekerjaan, yaitu
dengan 3 tahapan:
a. Serah terima sarana dari KKM kepada PPK pada Satker Sekretariat Ditjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku pihak pemberi tugas dan
diketahui Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Kepala Institusi Pembina atau Pengelola Sentra Pangan
Jajanan;
b. Serah terima dari Direktur Penyehatan lingkungan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
c. Serah terima pengelolaan sarana dari Dinas Kesehatan Kabupaten kepada
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala
Institusi Pembina atau Pengelola Sentra Pangan Jajanan.

44
 BAB VI

PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN

A. Umum
Pengendalian program memiliki tujuan, antara lain:
1. Memastikan bahwa lokasi program sesuai dengan ketentuan yang ada;
2. Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan tahapan program;
3. Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan dana bantuan pemerintah
sesuai dengan pedoman;
4. Memastikan bahwa kualitas bangunan sesuai spesifikasi yang telah ditetapkan
dan termanfaatkan;
5. Memastikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan tanggung-jawabnya
dengan baik sesuai dengan fungsinya masing-masing; dan
6. Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal pelaksanaan yang telah
ditentukan. Kegiatan Pengendalian yang dilakukan pada Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan pada daerah sulit melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan meliputi, Pemantauan/ Pengawasan dan Pelaporan dengan strategi
sebagai berikut :
a. Pemantauan/pengawasan secara ketat dan obyektif pada setiap proses
tahapan kegiatan baik secara langsung maupun tidak langsung.
b. Pelaporan dilakukan oleh semua tingkatan pelaku (structural, fungsional, dan
teknis) secara akurat dan tepat waktu.

B. Pemantauan
Bagian dari pengendalian program di lapangan, pemantauan dilakukan oleh Tim
Pengawas KKM/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan, Dinas
Kesehatan Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi, Direktorat Penyehatan Lingkungan
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, dan Kementerian Kesehatan.
Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan informasi serta data pelaksanaan program
untuk bahan pengambilan kebijakan dalam proses menjaga pelaksanaan dan
perbaikan program.
Kegiatan pemantauan akan dilakukan dengan dua jenis, yaitu:
1. Pemantauan secara langsung, Kegiatan pemantauan ini dilakukan guna
memperoleh gambaran secara langsung tentang penyelenggaraan Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan yang dilakukan oleh penyelenggara
(tim pengawas KKM) dan atau beserta tim lainnya sesuai dengan kondisi yang
diperlukan dengan penilaian indikator kinerja yang dilihat adalah :
a. Aspek teknis kondisi fisik, sarana-prasarana terbangun di lokasi,
b. Aspek pemanfaatan dan keberlanjutan,
2. Keterlibatan Pemerintah Desa/Lurah/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
Pangan Jajanan dalam pendampingan Intervensi Kualitas Kesehatan
Lingkungan. Pemantauan secara tidak langsung, Kegiatan pemantauan ini

45
 dilakukan dengan mempelajari data dan penyelenggaraan program Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan yang dikirimkan oleh penyelenggara dan atau
diperoleh dari instansi terkait lainnya, juga dapat dilakukan dengan suatu sistem
informasi manajemen maupun data elektronik lainnya.

C. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan:
Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan
Pelaksana/
No Tingkat Kegiatan Pembiayaan
Pendamping
1 Desa/Kelurahan 1. Sanitarian 1. Rapat BOK, Dana
/Lembaga 2. Kepala 2. Fasilitasi Desa, APBN
Pendidikan Puskesmas 3. Penetapan Usulan
Keagamaan
3. Kepala Desa RKM dan verifikasi
Kecamatan/gera
4. PKK usulan dan evaluasi
i pangan jajanan
kegiatan
4. Up date Monev
STBM, PKAM, HSP

2 Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan 1. Fasilitasi BOK APBD

Pendampingan RKM
2. Evaluasi hasil Fisik
(BAST)
3. Up date Monev
STBM, PKAM, HSP

3 Provinsi Dinas Kesehatan Pendampingan Teknis Dekonsentrasi

Pelaksanaan Intervensi
(sosialisasi, bimbingan
teknis, dan evaluasi)
kepada Kabupaten/Kota
lokus intervensi 2020

4 Pusat Direktorat 1. Surat Edaran APBN

Penyehatan 2. Penyediaan Petunjuk
Lingkungan, Ditjen Teknis Pelaksanaan
Pencegahan dan
3. Monev
Pengendalian
Penyakit

46
 BAB VII

PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan bagi
pengelolaan Bantuan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun 2023. Hal-hal yang belum
diatur dalam Petunjuk Teknis ini akan diatur kemudian dalam pedoman/aturan dan menjadi bagian
tidak terpisahkan dari Petunjuk Teknis ini.

47
1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota
[KOP SURAT INSTITUSI]*
BERGAMBAR BURUNG GARUDA

Surat Pernyataan Dukungan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................

Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan di Desa/Kelurahan/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan* ……………………….. Tahun 2023
Kabupaten/Kota ..............................
dan berkomitmen untuk :
1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan secara akuntabel.
2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana cuci tangan pakai sabun
(CTPS), Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) dan dapur
(jenis sarana menyesuaikan per jenis PKTD yang di dapat) yang akan
terbangun dan melakukan replikasi untuk mempercepat universal
akses sanitasi tahun 2023.
3. Bersedia untuk menerapkan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra
Pangan Tahun 2023
Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggung jawab.
………….., ……………. 2023
Bupati Kabupaten/Walikota …….

Tanda tangan
dan Stempel Basah

Keterangan;
1. * adalah Pilih PKTD yang diterima dan coret yang tidak perlu
2. Jika kab/kota mendapat lebih dari 1 PKTD yang diterima dalam 1 kab/kota maka cukup dengan satu surat
dukungan dengan menuliskan jenis dan jumlah PKTD
3. Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya

48
2. Nota Kesepahaman KPA Satuan Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan dan
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina
dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA SEKRETARIAT
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN
KEPALA DESA/LURAH/PIMPINAN LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/KEPALA
INSTITUSI PEMBINA ATAU PENGELOLA SENTRA PANGAN JAJANAN*

Pada hari ini ……. tanggal ………. bulan ……… tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama :
Kepala : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
NIP :
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ………….
Jabatan : Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina
dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan
(sebutkan)*………….
NIK : ………….
Alamat Kantor : ………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

49
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA
PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
● PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan
untuk tahun anggaran 2023 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak
kedua.
● PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* yang
memiliki kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan mengawasi
pelaksanaan pembangunan sarana intervensi peningkatan kualitas kesehatan
lingkungan di desa/kelurahan/Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan
Jajanan dan sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui
swakelola.
● PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
● Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota
kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki
masing-masing pihak dalam rangka pelaksanaan kegiatan peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan di Desa/Kelurahan/Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan* tahun anggaran 2023.
PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah
sebagai berikut :
1. Pembangunan sarana CTPS
2. Pembangunan sarana tempat penampungan sampah (TPS)
3. Rehabilitasi dapur Lembaga Pendidikan Keagamaan
4. Penyediaan bahan dan peralatan desinfeksi serta APD petugas
5. Pembangunan Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
6. Pembangunan etalase/gerai
7. Pembangunan sarana pencucian alat dan penirisan pada sentra pangan jajanan
PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK
menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa Satker Sekretariat
50
 Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit selaku penanggung jawab anggaran
dari PIHAK PERTAMA dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja
Masyarakat) Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* atau disebut
PIHAK KEDUA, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan
fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola
(Kelompok Kerja Masyarakat) Lembaga Pendidikan Keagamaan.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh
PIHAK PERTAMA.
PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari
kalender terhitung mulai tanggal ……….. bulan.............. tahun dua ribu dua puluh
dua sampai dengan tanggal ……….. bulan .............tahun dua ribu dua puluh dua dan
dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK,
sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas
tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam
Nota Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling
menguntungkan ini batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan,
pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak
ditandatangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Ttd, stempel
Materai 10.000 (baca ket dibawah)

…………………….
Nama
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
NIP. Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan*

*Keterangan;
1. * adalah Pilih PKTD yang diterima dan coret yang tidak perlu
2. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* dengan pemberian materai 10.000 dan pihak
pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak pertama sedangkan pihak
kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
3. Jika kab/kota mendapat lebih dari 1 PKTD yang diterima dalam 1 kab/kota maka cukup dengan satu surat
dukungan dengan menuliskan jenis dan jumlah PKTD
4. Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya

51
3. Sosialisasi Pelaksanaan Program
Undangan Sosialisasi
[KOP SURAT INSTITUSI]
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan*

Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN SOSIALISASI
…..........., , 2023
(tanggal undangan sosialisasi sebelum tanggal und.pembentukan)

Kepada Yth.:
….................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : (minimal 1 hari setelah tanggal undangan)
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2023
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
(Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra pangan Jajanan/Kepala Desa/Lurah)

TTd dan Stempel basah

(………………………………)
Nama Lengkap

Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pihak Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Desa/Lurah dan distempel basah dan menggunakan stempel
Lembaga Pendidikan Keagamaan

52
A. Berita Acara Sosialisasi
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan ................)

BERITA ACARA
Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan
Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
desa/lurah/Lembaga Pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan tahun anggaran
dua ribu dua puluh dua di desa/lurah/Lembaga Pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan ……. Kecamatan: ………………, Kabupaten: ………………, Provinsi:
………………, maka pada: Hari/Tanggal:...................... /…, (diisi hari/tanggal diadakan sosialisasi)
Pukul: ………………, Tempat: ……………… ,
telah dilakukan kegiatan Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan
Lingkungan 2023, dengan penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : Jabatan ………………
Jabatan …………………
Materi/Topik :
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ........ / ... / 2023

Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,

Pimpinan Lembaga Pendidikan Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas

Keagamaan/Sentra pangan
Jajanan/Kepala Desa/Lurah
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel

53
 B. Daftar Hadir
KOP SURAT
(Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan)

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………
Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………

NO NAMA ALAMAT L/P ORGANISASI/JABATA TANDA TANGAN

N
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst dst…

Hari/Tanggal.................................. (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

……………… ………………

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan 2023
Rekapitulasi jumlah yang hadir: ……
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)

(……………………)
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Kepala
Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola
Sentra Pangan Jajanan

CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).

54
 C. Notulensi
KOP SURAT (Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan)

NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Pondok Pesantren : ……………………
Hari/Tanggal.............................................. (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat sosialisasi)
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : Sosialisasi Kegiatan Peningkatan Kualitas Kes. Lingkungan 2023

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
…………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………

55
 Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap & ttd Nama Lengkap & ttd

Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Sanitarian Puskesmas
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola
Sentra Pangan Jajanan

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap, ttd dan stempel Nama Lengkap, ttd dan stempel
Stempel Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan puskesmas
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola
Sentra Pangan Jajanan

CATATAN :Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).

Keterangan
1. * adalah Pilih PKTD yang diterima dan coret yang tidak perlu
2. Dokumen ini dibuat 2 rangkap dengan catatan 1 rangkap ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan* dengan pemberian materai 10.000 dan pihak
pertama tanpa materai dan 1 rangkap lagi dengan pemberian materai 10.000 pada pihak pertama sedangkan pihak
kedua hanya membubuhkan tanda tangan tanpa materai
3. Jika kab/kota mendapat lebih dari 1 PKTD yang diterima dalam 1 kab/kota maka cukup dengan satu surat
dukungan dengan menuliskan jenis dan jumlah PKTD
4. Penanda kuning artinya silahkan diisi datanya

56
4. Undangan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat
KOP SURAT

(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan)

…..........., ………………
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN PEMBENTUKAN KKM

Kepada Yth.:
…................................
(di isi kepada siapa undangan ditujukan)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan

Lingkungan Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
pangan Jajanan/Kepala Desa/Lurah 2023
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan)

TTd dan Stempel basah

( .......................................... )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kec. ……………
3. Arsip
Keterangan;
Dokumen ini ditandatangani oleh pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Desa/Lurahdan distempel basah dan menggunakan
stempel

57
 a. Daftar Hadir

KOP SURAT
(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan)

Provinsi : …………………… Desa : ……………………

Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………

Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………

ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst Dst

Hari/Tanggal .......................................................(diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR

……………… ………………

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : pembentukan kelompok kerja masyarakat Rekapitulasi jumlah
Yang hadir : …….
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
( ........................... )
Nama lengkap, Ttd dan Stempel Lembaga
Pendidikan Keagamaan
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).

58
b. Notulensi

KOP SURAT (Stempel Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan)

NOTULENSI

Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan : ……………………

Hari/Tanggal ...................................... (diisi hari tanggal pelaksanaan rapat pembentukan KKM)

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………

Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………

3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:

1. …………………… Jabatan ……………………

2. …………………… Jabatan ……………………

4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
5. Kesimpulan
dan kesepakatan: Berdasarkan hasil materi paparan dan tanya jawab serta diskusi
maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………

59
 b. …………………………………………………………………………………………
c. Dst.

Pimpinan Rembuk Notulen

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui,

(Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Kepala Puskesmas/

Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan) Sanitarian Puskesmas /Kepala Desa

(……………………) (……………………)

Nama Lengkap,ttd dan stempel Kepala Nama Lengkap

Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).

Ketentuan pengisian (tanda * dan penanda kuning ) berlaku untuk semua

dokumen lampiran

60
5. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini …… Tanggal …… (tanggal bulan pelaksanaan rapat pembentukan KKM) 2023 di Pondok Pesantren
…… Kecamatan …… Kabupaten …… Provinsi …… telah dilaksanakan pemilihan dan
pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan/Lembaga Pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan untuk melaksanakan program peningkatan kualitas
kesehatan lingkungan bersama masyarakat desa/kelurahan/Lembaga Pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat/Gerai pangan
jajanan/Pondok Pesantren .......................... yang terdiri dari perempuan …… (sesuikan dengan jumlah di
daftar hadir) orang; laki-laki sesuikan dengan jumlah di daftar

hadir)orang dan dipimpin oleh Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan

Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan terdiri dari:
Ketua : ……………………
Sekretaris : ……………………

Bendahara : ……………………

Seksi Perencanaan : ……………………

Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pelaksana : ……………………
Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………
2. ……………………
Seksi Pengawas ………………………
Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………
2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM desa/kelurahan/Lembaga Pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan
dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/ Ketua KKM Kepala Desa/Lurah/ Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Institusi
Sanitarian Puskesmas Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan

(……………………) (……………………) (……………………)

Nama ttd dan stempel Puskesmas Nama ttd dan stempel KKM Nama ttd dan stempel Kepala
Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan

61
6. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM
Surat Keputusan Pengurus KKM Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan
Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan

KOP SURAT Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan

KEPUTUSAN PIMPINAN (Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan

Pengelola Sentra Pangan Jajanan)
PROGRAM INTERVENSI/KESEHATAN LINGKUNGAN DI …………..
Nomor : ..................................................

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN/
PENDIDIKAN LEMBAGA KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN INTERVENSI
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA/KELURAHAN /LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN
JAJANAN …………………… KECAMATAN …………………
KABUPATEN ......................... TAHUN ANGGARAN 2023
DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA
PANGAN JAJANAN ……………………
Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan desa/kelurahan/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan
…………… Kecamatan……………… Kabupaten
…………… Provinsi… .................. Tahun Anggaran 2023
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Kerja Masyarakat Pada Program Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan

62
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018, Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan
Kementerian Kesehatan.

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

desa/kelurahan/ lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan Tentang Penetapan Titik Lokasi Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan desa/kelurahan/ lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan Tahun
Anggaran 2023;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan
desa/kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan …………… Kecamatan .................. Kabupaten
…………… pada tanggal……………… (tanggal pelaksanaan rapat
pembentukan KKM) bertempat …………… tentang pembentukan
kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan/lembaga
pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan (KKM) pada
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH/LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN/INSTITUSI PEMBINA DAN
PENGELOLA SENTRA PANGAN JAJANAN. ............INTERVENSI
KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
............KECAMATAN...........KABUPATEN............TAHUN
63
 ANGGARAN 2023

Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat

(KKM)……………, Kecamatan …………… Kabupaten ……………
Provinsi …………… Tahun 2023 dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat desa/kelurahan/
lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan
……………, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Intervensi Kualitas Kesehatamn
Lingkungan desa/kelurahan/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/
pertanggung-jawaban, hingga kegiatan pembangungan
dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan
pada Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
desa/kelurahan/ lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan Tahun Anggaran 2023

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di… ..................... (kab/kota)

Pada Tanggal : 2023
(diisi tanggal sama atau setelah rapat
pembentukan KKM, jangan sebelum tanggal
rapat)

Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan

Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan

Ttd & Stempel Basah Kepala Desa/Lurah/

Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan
(nama lengkap)
NIP. ……………
Tembusan:
64
 1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………
3. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………

c. Susunan Pengurus KKM Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi

Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/INSTITUSI

PEMBINA DAN PENGELOLA SENTRA PANGAN JAJANAN ……….. INTERVENSI KUALITAS
KESEHATAN LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA
MASYARAKAT INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
…………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN ...............................TAHUN
ANGGARAN 2023
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN ….. KECAMATAN... KABUPATEN ………

No Nama Jabatan Tugas

1 .... Ketua 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan

pembangunan;
2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan
rapat-rapat
3. Mensosialisasikan dokumen RKM desa/kelurahan/
lembaga pendidikan keagamaan/ sentra pangan
jajanan yang telah disusun Memfasilitasi kegiatan
rembuk warga
4. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS)
dengan PPK pada Satker Pusat

2 .... Bendahara 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan

ditandatangani (specimen) 2 orang ( Ketua dan
Bendahara KKM desa/kelurahan/ lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan) pada bank
pemerintah
2. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan
dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
65
 3. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi
antara lain:
a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/
tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan
mudah oleh masyarakat;
b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
diserahkan kepada Satker Pusat.
3 …. Tim 1. Mensosialisasikan pilihan sarana memenuhi syarat
Persiapan kepada masyarakat;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana yang
akan dibangun, dan penyediaan bahan dan peralatan
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat gambar sederhana
dan RAB yang akan dibangun yang dipilih masyarakat;
4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat dalam
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di desa/
kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan yang terdiri dari:
a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan
sampai dengan berakhirnya pelaksanaan
kegiatan)
b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan
dibangun
c. Spesifikasi dan penyediaan bahan dan
peralatan RAB kegiatan (bahan dan
peralatan, tenaga
kerja, dan non fisik
Penyusunan RKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas, dan KKM, yang diketahui
Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra
pangan Jajanan/Kepala Desa/Lurah
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
10. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan
digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen
66
 terlampir)
11. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah
dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung
jawab kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah/
Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan
Pengelola Sentra Pangan Jajanan, Kader Masyarakat dan
Sanitarian Puskesmas, selama pelaksanaanKegiatan
4 …. Tim 1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
Pelaksana peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material
selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian
kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan
pelaksanaan kegiatan 0%, 70% dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan
dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan.
7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan
kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap
tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas,
termasuk bukti fisik
pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah)
8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan
pelaksanaan pekerjaan fisik 70 % dan 100 % serta
laporan keuangan pembangunan
prasarana/sarana
9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan
pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
5 .... Tim 1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
Pengawas administrasi, teknis dan keuangan;
2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada
PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%,
70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana;
3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan
keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan
penyerahan hasil pekerjaan

67
 6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis
kepada sanitarian dan Kepala Puskesmas (Lihat
Lampiran)

C. Struktur Kepengurusan KKM desa/ kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra

pangan jajanan

Ketua

Bendahara

Tim Persiapan Tim Pelaksana Tim Pengawas

68
7. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
a. Lembar Pengesahan RKM

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

TAHUN 2023

Diketahui,
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra
Pangan Jajanan.........

(………………………..…….)

Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(………….…….………) (……………..…………)

Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Penyehatan Lingkungan

(…………………………………..)
NIP

69
b. Surat Pengantar RKM (desa/ kelurahan /lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan)
Nomor : …………
Tanggal : .................. (diisi tanggal setelah tanggal selesai perencanaan)

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Lembaga Pendidikan Keagamaan/Kepala Desa/Lurah : .................................................................

Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................

1. Menerangkan bahwa masyarakat desa/ kelurahan/ lembaga

pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan telah melaksanakan
proses perencanaan:
- Mulai Tanggal… .......... (di isitanggal setelah tanggal SK KKM)
- Selesai Tanggal… ....... (di isi tanggal sebelum tanggal surat pengantar RKM ini, lama perencanaan ± 3
hari – 2 mingguan )

2. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Dokumen RKM desa/ kelurahan/lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan yang telah kami susun untuk dapat diproses
pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

desa/ kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan
jajanan..........................................

Ketua KKM

(nama, ttd dan stempel KKM.)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sentra Pangan
Jajanan

(nama, ttd dan stempel KKM)

70
c. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

........................ ................... ............ ................. ...........

....................... .................. ............. ................ .............

Jumlah penduduk (jiwa) : Jumlah KK :

Akses awal Sanitasi : (jiwa)

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin: ……KK
b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: …..KK
c. Sarana yang akan dibangun: ....... KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Jamban Leher angsa ……Unit
2). Sarana CTPS...... Unit

71
D. Biaya RKM desa/ kelurahan/ lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan (dalam juta
rupiah)

Komponen Vol Dana Program (Rp) Total (Rp)

Biaya Operasional ......... ............................ .....................

KKM desa/
kelurahan/lembaga
pendidikan
keagamaan/sentra
pangan jajanan +
Upah Kerja
Pembangunan ......... ............................ .....................
Sanitasi dan tempat
cuci tangan pakai
sabun dan sarana
sanitasi lainnya

Penyediaan bahan ......... ............................ .....................

dan peralatan
desinfeksi serta APD
petugas

Pemberdayaan ......... ............................ .....................

masyarakat/Rapat
Masyarakat desa/
kelurahan/lembaga
pendidikan
keagamaan/sentra
pangan jajanan dan
administrasi
TOTAL ......... ............................ .....................

72
 BAB I.
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa/ kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra pangan jajanan ..............

Kecamatan............ merupakan salah satu desa di Kabupaten/Kota .................... yang perlu
mendapatkan intervensi karena ...................................... sehingga memerlukan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan seperti Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci
Tangan Pakai Sabun, Tempat Penampungan Sampah dan Rehabilitasi Dapur.

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan

dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran
pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut:

Jumlah akses sanitasi saat ini KK (Sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah
pelaksanaan kegiatan KK

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi

Kesejahteraan

Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga berdasarkan

Tingkat
Dusun/R (jiwa) Kesejahteraan (rumah/kk)
W
Laki Perem Jum Mene
Kaya Miskin Jumlah
-laki puan lah ngah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total
(Sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Petunjuk pengisian

73
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok
masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang
terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi

Rumah Tangga yang

Jumlah Mempunyai Akses Sanitasi
(jamban)
Dusun/RW Sarana Sarana Sanitasi
Rumah (jamban) yang
Penduduk Sanitasi
Tangga TDK MS atau
(Jiwa) (jamban) MS
(Rumah/KK) yang belum
(Jiwa) (Rumah/KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total
(Sesuaikan dengan Jenis PKTD)

74
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW
masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses sanitasi,
sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki
akses sanitasi yang belum memenuhi syarat, sesuai
dusun/RW

75
 BAB II.
RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

1.1RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI

SABUN

Rencana Penambahan Rencana Penyediaan

Jumlah KK Akses Untuk KK Jamban Sehat dan Sarana
Miskin Cuci Tangan Pakai Sabun

Lokasi
(Dusun)
Kaya Menengah Miskin Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(Sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan
intervensi kesehatan lingkungan
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki jamban sehat permanen)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki jamban sehat permanen)
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah
memiliki jamban sehat permanen)
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut,
yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.
Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang
belum memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan
akan direncanakan dalam RKM
Kolom (7) : diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di desa intervensi kesehatan lingkungan

76
 BAB III
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Tabel Kegiatan dan Biaya RKM

Harga Satu-an
No. Kegiatan Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)
(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM

Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis

material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan
Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-
masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)

77
8. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan (Sesuaikan dengan Jenis Intervensi)

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN PADA…………….

Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan …… Tahun …… bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa
…… yang beralamat di jalan …… telah dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka
implementasi kegiatan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh …… calon titik lokasi, yaitu:

No Nama Penerima Manfaat Alamat

Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling
siap untuk melaksanakan kegiatan Program …… tahun 20… adalah titik lokasi ……

No Nama Penerima Manfaat Alamat

78
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ... / ... / 20....

Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa ……

(……………………)
Nama Lengkap

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Kepala Puskesmas/

Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola Sanitarian Puskesmas
Sentra Pangan Jajanan

Stempel basah

(… .................... ) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap

79
9. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan …………………… tahun………….., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM ............ Desa/ kelurahan/ lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan ………………., Kecamatan……….. Kabupaten……
Provinsi………….. telah melakukan Survey Harga Bahan dan Upah pada ……………………
Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Intervensi
Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa/kelurahan/lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan …………Kecamatan………… Kabupaten…………….. Provinsi……………..
Hasil Survey Harga Bahan dan Upah terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………… ………………………………. ……………………..

2. …………………………… ………………………………. ……………………..

3. …………………………… ………………………………. ……………………..

4. …………………………… ………………………………. ……………………..

………..………. ,……………………… 20……………………..

Mengetahui,
Ketua KKM……………………….

(…………………………………)

80
10. Daftar Survey Harga Barang dan Upah

DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

KKM……………………………………..
Nama
(Sesuaikan dengan jenis intervensi) : ……………………….
Kecamatan :………………………..
Kabupaten :………………………..
Provinsi : ……………………….
Nama Harga Satuan
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp.)
A. Bahan
1. Semen
2. Pipa
3. Kayu
4. ………. ……….
B. Upah
1. Tukang Hari
2. Pekerja Hari
3. ……………………. ……….
Kami yang melakukan Survey Harga :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………………….. ……………………………. ……………………
2. ……………………………….. ……………………………. ……………………
3. ……………………………….. ……………………………. ……………………
4. ……………………………….. ……………………………. ……………………
5. ……………………………….. ……………………………. ……………………

Mengetahui:
Fasilitator Pembangunan/
Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas Ketua KKM

(…………………………………) (………………………………………..)

81
11. Undangan untuk Pengadaan Bahan

Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Nama Kegiatan :
Tanggal :
Sumber Dana :
No Surat :
Kepada : (diisi Nama Toko Bangunan)

1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang

(bahan/alat) di bawah ini :
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam lampiran.

2. Batas akhir pemasukan penawaran adalah :

3. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : KKM________________________

Telephone :

4. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah

anda akan memasukkan penawaran atau tidak.

Hormat Kami

(Tim Pelaksana)

82
12. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan (Lampiran Undangan untuk
Pengadaan Bahan)

DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

Nama Jenis Barang

No. Satuan Volume Spesifikasi
/ Jasa

Catatan :
-
-
-

83
13. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang (diisi oleh Toko yang berminat
sebagai pemasok barang)

SURAT PENAWARAN
…………….., ………………20………….
Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang
(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa
……………………………………………………
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pelaksana
pada Satuan Pelaksana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pelaksana pada KKM dengan Surat
Undangan/Pengumuman ................................. Nomor ................................ tanggal
…………………………………..,maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Toko/Pemasok : …………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor : …………………………………..
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….
Alamat Toko/Pemasok : …………………………………..

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan ............................ ,

dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp ............................... ,-
(……………………………………………………), rincian harga dan surat-surat pernyataan
sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama …..(………) hari
kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap …….. (…………………..) dan
bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.

84
14. Rincian Harga Penawaran (Lampiran untuk Surat Penawaran Pekerjaan
Pengadaan Barang) diisi oleh Toko yang berminat sebagai pemasok barang

………., …………20…..

RINCIAN HARGA PENAWARAN ……………

PEKERJAAN : ………………

Harga Jumlah
Nama Jenis
No. Satuan Volume Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)

Total (Rp)

Dibulatkan (Rp)

Terbilang :

………………………..,…………………….. 20……
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas,Tanda Tangan

JABATAN

85
15. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha (diisi oleh Toko)
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) disekitar lokasi
pekerjaan KKM : ............................. , yaitu :
Nama (Toko/Pemasok) : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Tahun didirikan atau Nomor : ………………………………………………….
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………….
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ……………………….. 20……

TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan

86
16. Berita Acara Penentuan Pemenang

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ……………………………
TENTANG :
PEKERJAAN : ……………………………………

Pada hari ini …………….. tanggal …… bulan ……………………………. tahun ………, bertempat di
………………….. …………………, telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan
Pemenang untuk pekerjaan
…………………………………………………………………………………………………………………..
Rapat dibuka pada pukul …………………, oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana, yang
dihadiri oleh :
● Ketua, Bendahara dan Tim Pelaksana;
● Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok .................................... ,
Rp …………………………………….
b. Toko/Pemasok .................................... ,
Rp …………………………………….
c. Toko/Pemasok .................................... ,
Rp ..........................................., dst

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukkan Penawaran sebanyak

………….

2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul

………. s/d ………
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………..

3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka

Penawaran (Ranking diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
Penawar) sebagaimana terlampir.

87
 4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang
masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini
adalah Toko/Pemasok .............................. dengan harga
penawaran sebesar Rp …………………………
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian
kerja dengan pihak KKM.

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Bendahara*) Tim Pelaksana (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada
pukul……….
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pelaksana dan 2 (dua) wakil dari calon
Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKSI PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KKM : …………………………………

Kedudukan
No Nama Tanda Tangan
Dalam TIM

1 ………………………………. Ketua 1……………

2……………
2 ………………………………. Sekretaris
3……………
3 ………………………………. Anggota 4……………

4 ………………………………. Anggota 5……………

5 ………………………………. Anggota

88
17. Surat Perjanjian Kerja Sama Antara KKM dengan Toko Barang

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama KKM : ....................................
Yang berkedudukan di : ....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Alamat : ....................................
Bertindak untuk dan atas nama : ....................................
Perusahaan/Toko
Yang berkedudukan di : ....................................
Jenis Usaha : ....................................

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan
barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedia menerima
kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama.
Pasal 2
Penyedian/pengadaan barang yang diperlukan oleh kedua belah pihak berupa
………………………………… akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua untuk menyediakan
sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3

89
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama .............. bulan
terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu
tertentu sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut
wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu
atau pekerjaan seharusnya selesai kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan
dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para
pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
…………………………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami
isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama
menandatanginya diatas kertas bermaterai yang berlaku.

Dibuat di :……………………………..……
Tanggal : ……………………………..……

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(………………………….……) (………………………….……)

90
18. Daftar Hadir Pekerja

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode …………………s/d………………..

Nama (Sesuaikan dengan : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ........

jenis intervensi)

Kec./Kab./Kota : Upah TK/Hari Rp. …….

Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. …….

Lokasi Kegiatan :

Kategori
Jumlah
No. Nama Hari Orang Kerja Jumlah Upah Tanda Tangan
KT TK PK HOK

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

TOTAL

Tanggal Pembayaran : …….. , ………..

Mengetahui,

KKM Kepala Tukang

( ) ( )

Keterangan:
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-Laki
P : Perempuan

91
19. Rencana Penggunaan Dana Termin I dan II

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN I

Nama (Sesuaikan

dengan jenis intervensi): Kecamatan :

Nama KKM : Kabupaten :

No Uraian Kebutuhan Harga Satuan Unit Jumlah (Rp)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL

1
2
3
... Dst

Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Satker Dit. Penyehatan
Kesling Dinkes KKM
Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Kabupaten

(……………………) (…………………) (…..…………………) (………………)

92
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TERMIN II
Nama (Sesuaikan

dengan jenis intervensi): Kecamatan :

Nama KKM : Kabupaten :

Volume
Realisasi Pengajuan Harga Jumlah
No Uraian Kebutuh Kumulatif
Tahap Saat Unit Satuan (Rp.)
an s.d. Saat Ini
Lalu Ini
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II UPAH
1
2
3
... Dst
III OPERASIONAL
1
2
3
... Dst

Total Pengajuan Rp.

Terbilang :......................................................................................................................
...................., ... / ... / 20....

Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Satker Dit. Penyehatan
Kesling Dinkes KKM
Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Kabupaten

(……………………) (…………………) (………..…………………) (……………………)

93
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan dibayar,
khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah
dan operasional yang telah dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan
operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah dan
operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap awal ditambah dengan
pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan merupakan
perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.

94
20. Surat Permohonan Pencairan Dana Termin I dan II
Nomor : …………………. (1) ………(2),… .... 20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin I

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2023 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa……………….(3) Nomor : …………………………. (4) tanggal …………..
(5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 70
% dari nilai bantuan sebesar Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian
sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 70.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM desa/ kelurahan/
lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan …….(6)

TTD
…………………………(7)

95
Nomor : …………………. (1) ………(2),… .... 20….
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin II

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kualitas

Kesehatan Lingkungan Tahun 2023 antara Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja Masyarakat Desa/Lembaga Pendidikan Keagamaan……………….(3) Nomor :
…………………………. (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan
permohonan pembayaran termin II sebesar 30 % dari nilai bantuan sebesar Rp.
100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin II (30%) Rp 30.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Ketua KKM desa/ kelurahan/
lembaga pendidikan keagamaan/sentra
pangan jajanan …….(6)

TTD
…………………………(7)

96
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN I DAN II

No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama kota/kabupaten lokasi bantuan
(3) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(4)
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(6) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat

97
21. Kuitansi Penerimaan Uang Termin I dan II

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran 2023

Nomor Bukti ................................... (1)
Mata Anggaran 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2023 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Jumlah uang : Rp 70.000.000
Terbilang : Tujuh Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Pada
…… Tahun 2023 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor ......... (2) tanggal......... (3)

……. (4), …………….. (5)

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
KKM desa/ kelurahan/ lembaga pendidikan
keagamaan/sentra pangan jajanan ……………
(6)

Materai
10.000

................................ (7)
(……………………………) Ketua KKM
NIP.

98
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran 2023

Nomor Bukti ................................ (1)
Mata Anggaran 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan

Jasa TA 2023 Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Jumlah uang : Rp 30.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Termin II sebesar 30% dalam rangka kegiatan
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Tahun
2023 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …….
(2) tanggal (3)

……… (4), …………… (5)

An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM desa/ kelurahan/ lembaga pendidik
keagamaan/
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
sentra pangan jajanan ........................... (6)
Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

Materai
10.000

(……………………………)
NIP. ................................. (7)
Ketua KKM

99
 PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN TERMIN I DAN II

No Uraian Isian

(1) Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(2)
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(3) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat

100
22. Surat Permohonan Penarikan Dana Dari Bank

KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM……………………. Kami mohon rekomendasi

ntuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan Pada ............. Tahun 2023. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan Program, kami sampaikan terima kasih.

Desa .........., Tanggal/Bulan/2023

Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten
Hormat saya,

(……………………………………………..)

Tembusan:
1. Satker Dit. Penyehatan Lingkungan
2. Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi Pembina dan Pengelola
Sentra Pangan Jajanan
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip

101
23. Buku Kas Umum

BUKU KAS UMUM

Bulan :............................ 20...

Nama (sesuaikan

denga jenis intervensi) : Kecamatan :

Nama KKM : Kabupaten :

No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo awal

Saldo akhir

Desa .........., Tanggal/Bulan/2023

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/ KKM

Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas

(…………..………………) (…………..………………) (…………..………………)

102
 24. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Termin I dan II

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TERMIN 1 DST.

Nama (sesuai dengan

jenis intervensi) : Kecamatan :

Nama KKM : Kabupaten :

Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat Ini Kumulatif Biaya
No Uraian Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
... Dst
II ALAT
1
2
... Dst
III UPAH
1
2
... Dst
IV OPERASIONAL
1
2
... Dst
Total Pengajuan Rp.

Terbilang :......................................................................................................................

(Desa/kelurahan) .......... , Tanggal/Bulan/2023

Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,

Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/

KKM
Dinkes Kabupaten Sanitarian Puskesmas

(………..…………………) (………..…………………) (………..…………………)

103
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan operasional yang sudah
dibeli/dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di LPD sebelumnya,
khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah biaya laporan yang lalu belum ada
pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan operasional yang
sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat
ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu dengan Jumlah
biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan ditandatangan
- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
- Diverifikasi oleh Penanggung Jawab STBM Kabupaten

104
25. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama KKM : ……………………………..
2. Nama Ketua KKM : ……………………………..
3. Alamat KKM : ……………………………..
4. Nama Bantuan : Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2023
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor dan Surat Perjanjuian Kerjasama
Nomor mendapatkan bantuan sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta
rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan telah menerima pencairan Tahap Ke-I dengan nilai
nominal sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp………………….
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp………………….
c. Jumlah total sisa dana :Rp………………….
2. Persentase jumlah dana bantuan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan dalam
Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Tahun 2023 yang telah digunakan adalah sebesar ………….
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM

Materai 10.000

…………………………

105
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

No Uraian Isian

1 Diisi dengan nama kelompok kerja masyarakat (KKM)

2 Diisi dengan nama ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)
3 Diisi dengan alamat kelompok kerja masyarakat (KKM)
4 Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan KKM
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
5
komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
6 Diisi dengan bulan dan tahun
7 Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
8 Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
9 Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
Diisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunakan (jumlah
10 pada angka 8 dibagi jumlah pada angka 7 dikali 100%)

11 Diisi dengan nama desa kelompok kerja masyarakat (KKM)

12 Diisi dengan nama Ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)

106
26. Format Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional
KOP SURAT

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama (sesuai dengan jenis intervensi)...................................................................................... (1)
2. Nama Pimpinan
(sesuai dengan jenis intervensi) .................................................................................................. (2)
3. Alamat (sesuai dengan jenis intervensi) ................................................................................... (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional. .......................... (4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………………….(5) dan perjanjian Kerja Sama Nomor
…………………………..(6), telah menerima Bantuan Operasional …………………(7) dengan nilai
nominal sebesar Rp ………………… ( ...............) (8)

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ……………….(… .......... ) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………….. (… ..........) (10)
c. Jumlah total sisa dana : …………….. (… ..........) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional .........................(12)
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional ……………. (13) sebesar
Rp. ………………….. (…………) (14) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat pengawas fungsional
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ………………………… (… ) (15)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional
………………………..(16) mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………………… (19)

107
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nama lembaga penerimaan bantuan operasional
2. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional
3. Disi dengan alamat lembaga penerima bantuan operasional
4. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnya)
5. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
Operasional
6. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
7. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
8. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
9. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah diterima
10. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah dipergunakan
11. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang belum di
pergunakan
12. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
13. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
14. Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah di
pergunakan
15. Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan operasional yang telah disetor
ke Kas Negara (jumlah sama seperti angka 11)
16. Diisi dengan nama bantuan operasional (sekolah, madrasah, atau lainnnya)
17. Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan pertanggungjawaban Bantuan
Operasional ditandatangani
18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan operasional
19. Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan operasional

108
27. Format Lamporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
KOP SURAT

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR.......................................................(1)

Pada hari ini ………………..(2) tanggal …………………….(3) bulan …………………. (4) tahun
…………………(5), yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama .................................................................................................(6)
Jabatan : Pimpinan (sesuai dengan jenis intervensi) ...................................... (7)
Alamat ..............................................................................................(8)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………….. (9) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ……………………………. (10) mendapatkan bantuan ......................... (11)

Berupa …………………………. (12) dengan nilai bantuan sebesar ……………………………… (… ......... )

(13)

1. Sampai dengan tanggal ……………………. (14) kemajuan penyelesaian pekerjaan

………………………………….. (15) sebesarkan .................... % (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undantgan.

Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………………… (19)

109
 PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
1. Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
2. Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
3. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

4. Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

5. Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

6. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan

7. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
8. Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
9. Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan
10. Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
11. Diisi dengan Jems bantuan yang diterima (sarana/ prasana, rehabilitasi/pembangunan
gedung/bangunan atau bantuan lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan
Pemerintah yang ditetapkan oleh PA)
12. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
13. Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima sesuai dengan Surat
Keputusan atau Perjanjian Kerja Sama
14. Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
15. Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)

16. Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan

17. Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

18. Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan

19. Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan

110
28. Dokumentasi Fisik

DOKUMENTASI FISIK

FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA

LOKASI DESA/KELURAHAN/LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN

JAJANAN.......

TAHUN ANGGARAN 2023

NO. NAMA PENERIMA/ KONDISI 0 % KONDISI 100 %
ALAMAT

1 DOKUMENTASI DOKUMENTASI

2 DOKUMENTASI DOKUMENTASI

111
29. Berita Acara Uji Fungsi Fisik Sarana

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERFUNGSIAN SARANA SANITASI

YANG DIBANGUN

Nama (sesuai dengan jenis intervensi) :

KKM :
Pemeriksaan Fisik Tahap I/II :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Pembangunan Sarana Sanitasi

Nama Jamban Keterangan Cuci Keterangan

Sasaran yang Tangan
Alamat memenuh Memenuhi Berfungs Pakai Memenu
No Intervensi Berfungsi
i syarat Syarat i Sabun hi Syarat

Dst

(sesuaikan dengan Jenis PKTD)

Diperiksa,

Tim Pengawas

(.......................)

Kepala/Sanitarian Puskesmas

(………….…….………)

112
30. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan
KOP SURAT KKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2023

Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................
Jabatan : KKM (Kelompok Kerja Masyarakat) .....................
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ........................
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu

Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan Melalui TA , dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1.
2.
3.
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list).
Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan TA
2023, di Desa/Kelurahan/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan ……….
ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Stempel basah Stempel basah
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP.

113
31. Berita acara serah terima dari unit kerja Dit. Penyehatan Lingkungan ke Dinkes
Kabupaten
KOP SURAT SATKER SEKRETARIAT DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA ………….
TAHUN ANGGARAN 2023
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:
Nama : ........................
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : ........................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab................
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu

Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA ,
dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Stempel basah Stempel basah

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP NIP.

114
32. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab/Kota ke Desa/Kelurahan/Lembaga
Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan
KOP SURAT (Desa/Kelurahan/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Sentra Pangan Jajanan)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN di DESA/KELURAHAN/LEMBAGA
PENDIDIKAN KEAGAMAAN/SENTRA PANGAN JAJANAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab................
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : ........................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah/ Lembaga Pendidikan Keagamaan/Institusi
Pembina dan Pengelola Sentra Pangan Jajanan....................
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu
Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas
Kesehatan Lingkungan TA 2023, dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program
Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan, tersebut dengan rincian:
Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Stempel basah Stempel basah

(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP.

115
33. Stikerisasi Sarana Terbangun

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN

KEMENKES RI

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN :

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN

KEMENKES RI

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SENTRA PANGAN JAJANAN :

KECAMATAN :
KABUPATEN :

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN

KEMENKES RI

116
34. Lembar Perjanjian Kerjasama Swakelola
a. Intervensi Kesling di Desa Sarana TTG Air Minum

PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA AIR MINUM)
TAHUN 2023

Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023

Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal .............bulan ....... tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor
: HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.

II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan di
....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ............... (NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… nomor ............... tanggal
……………., bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan ............. selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

117
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas
Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah
di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5
April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi
Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program
Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk
memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli
masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari
dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra
Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30
Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
………… Nomor : …………. tanggal................. ;

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa Tahun 2023 yang
tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ………… Tahun 2023 sesuai yang tertera
dibawah ini :

118
 No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (70%) 1 PT 70.000.000 Minimal
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (20%) 1 PT 20.000.000 Maksimal
3. Dukungan administrasi kegiatan (10%) 1 PT 10.000.000 Maksimal
Total Dana 100.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian
ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa/Kelurahan
………………………..
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua

119
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SARANA AIR MINUM)
TAHUN 2023

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut
:
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang terbangun)
paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun) pada Lokus minimal ……. (jumlah target sasaran penerima sarana
intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di desa/kelurahan …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan ................Kab/
Kota …..…… dipilih oleh Kepala Desa/ Lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat
dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah setempat, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa/Kelurahan ................ adalah sebagai berikut :

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;

2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;

3. Tim KKM Desa/Kelurahan ………….

a) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,
tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;

120
 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan)
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana yang
direkomendasikan oleh BBTKLPP (Jika desain berbeda dengan buku pedoman TTG Air
dan Sanitasi), serta menyusun RAB nya sesuai dengan desain TTG Sarana Air yang
dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja

b) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
c) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan
Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan
Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian
dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi
dan kewajaran harga.

121
IV. Administrasi dan Pelaporan
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Lembaga
Pendidikan ............ dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan
Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan
keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi
desa/kelurahan.

V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa/Kelurahan ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat
Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 70% = Rp.49.000.000) minimal
b. 70% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 70% = Rp.14.000.000) maksimal
c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 70% = Rp.7.000.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 30% = Rp.21.000.000) minimal
b. 30% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 30% = Rp.6.000.000) maksimal
c. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 30% = Rp.3.000.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab dan telah diverifikasi oleh Uker
Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah ............. (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup
70% belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan
administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.

122
 6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab
kegiatan.

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut
berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin 1 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa lalu
disahkan oleh Kepala Desa dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Uker Direktorat
Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan fisik,
30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100 juta
per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa ………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan
pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab
kegiatan.

VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan :

1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

123
IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;

X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu,
akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam
ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia
perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat
1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana
kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XIV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp. 10.000,-

124
XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Desa ............. selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada
Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun
2023.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa ………….
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua

125
 b. Intervensi Kesling di Desa Sarana TTG Sanitasi

PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SANITASI)
TAHUN 2023

Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023

Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal .............bulan ....... tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor
: HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.

II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan di
....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ............... (NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… nomor ............... tanggal
……………., bertindak untuk dan atas nama Desa/Kelurahan ............. selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).

126
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas
Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah
di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5
April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi
Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program
Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk
memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli
masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari
dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra
Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30
Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah ……… tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat
………… Nomor : …………. tanggal................. ;

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Desa Tahun 2023 yang
tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ………… Tahun 2023 sesuai yang tertera
dibawah ini :
No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (72,5%) 1 PT 72.500.000 Minimal
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (22,5%) 1 PT 22.500.000 Maksimal

127
 3. Dukungan administrasi kegiatan (5%) 1 PT 5.000.000 Maksimal
Total Dana 100.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian
ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Desa/Kelurahan
………………………..
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua

128
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI DESA (TEKNOLOGI TEPAT GUNA SANITASI)
TAHUN 2023

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut
:
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang terbangun)
paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun) pada Lokus minimal ……. (jumlah target sasaran penerima sarana
intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di desa …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan .............. Kab/
Kota …..…… dipilih oleh Kepala Desa/ Lurah setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat
dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah setempat, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa/Kelurahan ................ adalah sebagai berikut :

1. Ketua
c) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
d) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;

2. Bendahara
c) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
d) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;

3. Tim KKM Desa ………….

d) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,
tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;

129
 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan)
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana yang
direkomendasikan oleh BBTKLPP (Jika desain berbeda dengan buku pedoman TTG Air
dan Sanitasi), serta menyusun RAB nya sesuai dengan desain TTG Sarana Sanitasi
yang dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja

e) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
f) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan
Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Penyehatan Lingkungan;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan
Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian
dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi
dan kewajaran harga.

130
IV. Administrasi dan Pelaporan
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Lembaga
Pendidikan ............ dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan
Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan
laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan
informasi desa/kelurahan.

V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Desa ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat
Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

2. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.72.500.000 x 70% = Rp.50.750.000) minimal
b. 70% dari dana untuk upah (Rp.22.500.000 x 70% = Rp.15.750.000) maksimal
c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.5.000.000 x 70% = Rp.3.500.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.72.500.000 x 30% = Rp.21.750.000) minimal
b. 30% dari dana untuk upah (Rp.22.500.000 x 30% = Rp.6.750.000) maksimal
c. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.5.000.000 x 30% = Rp.1.500.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan telah diverifikasi oleh
Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah ............. (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup
70% belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan
administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab
kegiatan.

131
 Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut
berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa lalu
disahkan oleh Kepala Desa/Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Direktorat
Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan fisik,
30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100 juta
per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Desa/Kelurahan ………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan
pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab
kegiatan.

VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan :

1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;

132
X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga
1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu,
akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam
ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia
perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat
1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana
kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XIV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp. 10.000,-

XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.

133
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Desa ............. selaku PIHAK KEDUA agar mengacu kepada
Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan Kualitas
Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun
2023.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Unit Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Desa ………….
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua

134
 c. Intervensi Kesling di Lembaga Pendidikan Keagamaan

PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN
TAHUN 2023

Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023

Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal .............bulan ....... tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor
: HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.

II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan di
....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ............... (NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan ………
nomor : ………. tanggal ……………., bertindak untuk dan atas nama Lembaga
Pendidikan Keagamaan ............. selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

135
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas
Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah
di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5
April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi
Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program
Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk
memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli
masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari
dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra
Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30
Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan tentang Penetapan Kelompok
Kerja Masyarakat ………… Nomor : …………. tanggal ................ ;

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Lembaga Pendidikan
Keagamaan Tahun 2023 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) …………
Tahun 2023 sesuai yang tertera dibawah ini :

136
 No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (70%) 1 PT 70.000.000 Minimal
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (20%) 1 PT 20.000.000 Maksimal
3. Dukungan administrasi kegiatan (10%) 1 PT 10.000.000 Maksimal
Total Dana 100.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian
ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
.........
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Lembaga Pendidikan
Keagamaan
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua

137
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN
TAHUN 2023

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut
:
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang terbangun)
paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun di intervensi Lembaga Pendidikan Keagamaan) pada Lokus minimal
……. (jumlah target sasaran penerima sarana intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di lembaga pendidikan
keagamaan …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, lembaga pendidikan keagamaan Desa/Kelurahan
……….. Kecamatan ………. Kab/ Kota …..…… dipilih oleh Pimpinan lembaga pendidikan
keagamaan setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat
Keputusan Pimpinan lembaga pendidikan keagamaan setempat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Lembaga Pendidikan Keagamaan ................... adalah
sebagai berikut :

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;

2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;

3. Tim KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan ………….

a) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,

138
 tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan)
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana, serta
menyusun RAB nya sesuai dengan desain yang dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja

b) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
c) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan
Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan
Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian
dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;

139
 4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi
dan kewajaran harga.

IV. Administrasi dan Pelaporan

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Lembaga
Pendidikan ............ dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan
Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan
keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi
desa/kelurahan.

V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta
rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat
Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 70% = Rp.49.000.000) minimal
b. 70% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 70% = Rp.14.000.000) maksimal
c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 70% = Rp.7.000.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 30% = Rp.21.000.000) minimal
b. 30% dari dana untuk upah (Rp.20.000.000 x 30% = Rp.6.000.000) maksimal
c. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.10.000.000 x 30% = Rp.3.000.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab dan telah diverifikasi oleh Uker
Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
………. (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup
70% belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan
administrasi umum.

140
 5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab
kegiatan.

Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut
berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin 1 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa lalu
disahkan oleh Kepala Desa dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Uker Direktorat
Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan fisik,
30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100 juta
per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Lembaga Pendidikan Keagamaan
………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan
pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab
kegiatan.

VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan :

1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;

141
 4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;

X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga

1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu,
akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam
ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia
perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat
1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana
kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

142
XIV. Bea Materai
Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp. 10.000,-

XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian
tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Lembaga Pendidikan Keagamaan ………. selaku PIHAK
KEDUA agar mengacu kepada Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah
Dalam Rangka Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan
Keagamaan, dan Sentra Pangan Tahun 2023.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Lembaga Pendidikan
Keagamaan
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua

143
 d. Intervensi Kesling di Sentra Pangan Jajanan

PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA

INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI SENTRA PANGAN JAJANAN
TAHUN 2023

Nomor : BJ.01.03/C.VI.8/ /2023

Tanggal :

Pada hari ini ............. tanggal .............bulan tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/ Jasa, yang bertindak untuk dan
atas nama Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang
berkedudukan di Jl. HR Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan Setiabudi –
Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor
: HK.02.03/C.I/77/2023 tanggal 6 Januari 2023 dalam hal ini selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.

II Nama : ……………
Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ……… Kecamatan ……….
Kab/Kota…………….…. Propinsi ......................, yang berkedudukan di
....................(alamat KTP), berdasarkan Kartu Identitas nomor : ............... (NIK),
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Institusi pembina atau pengelolan sentra
pangan jajananan ……… nomor : ………. tanggal ……………., bertindak untuk
dan atas nama Sentra Pangan Jajanan..............selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak memperhatikan :

1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

144
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2023 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 55).
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas
Air Minum.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/MENKES/PER/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum.
5. PP No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
6. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang
Desa;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM);
8. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga;
9. Permenkes 76/2016 Juncto Permenkes 17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah
di Lingkungan Kemenkes;
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah No.8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
11. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Tanggal 16 Maret 2018;
12. Arahan Presiden dan hasil rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dalam pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa (PKTD);
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Surat Edaran Menteri PPN/Bappenas Nomor : B.198/M.PPN/D.5/PP.01.01/04/2019 Tanggal 5
April 2019 tentang Penyampaian Kabupaten/ Kota Lokasi Pelaksanaan Stunting Terintegrasi
Tahun 2020;
15. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program
Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk
memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunai untuk menjaga daya beli
masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari
dampak penyebaran virus covid-19;
16. Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan Sentra
Pangan Tahun 2023;
17. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2023 Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.DIPA 024.05.1.465827/2023 tanggal 30
Nopember 2022;
18. Surat Keputusan Kepala Institusi pembina atau pengelolan sentra pangan jajananan tentang
Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat ………… Nomor : …………. tanggal................. ;

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut :
1). PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama Swakelola dengan nilai
sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai
pelaksanaan Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan di Sentra Pangan Jajanan
Tahun 2023 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ………… Tahun 2023
sesuai yang tertera dibawah ini :

145
 No. Jenis Belanja Vol. Biaya (Rp) Keterangan
1. Pembangunan fisik/ material sarana (70%) 1 PT 70.000.000 Minimal
2. Biaya Upah Tenaga Kerja Masyarakat (25%) 1 PT 25.000.000 Maksimal
3. Dukungan administrasi kegiatan (5%) 1 PT 5.000.000 Maksimal
Total Dana 100.000.000

2). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama
Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 60 (enam puluh) hari
kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit.
3). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat
dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerjasama dan Pedoman Pelaksanaan
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
4). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
5). Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian
ini.
6). Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerjasama Swakelola ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Sentra Pangan Jajanan ……..
PPK Pengadaan Barang/Jasa (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Materai 10.000

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………..

NIP 197007301994031001 Ketua

146
 SYARAT-SYARAT KHUSUS
PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA)
INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DI SENTRA PANGAN JAJANAN
TAHUN 2023

I. DEFENISI :

Dalam Perjanjian Kerjasama Swakelola ini, beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut
:
1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili
pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana
tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang
dipersyaratkan;
2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang diperuntukan untuk ……. (jumlah sarana yang terbangun)
paket unit ……. (tuliskan unit yang dibangun) pada Lokus minimal ……. (jumlah target sasaran penerima sarana
intervensi sesuai juknis) kepada masyarakat di lokasi sentra pangan jajanan …………..
4. KKM adalah Kelompok Kerja Masyarakat, Sentra Pangan Jajanan Desa/Kelurahan ………..
Kecamatan ………. Kab/ Kota …..…… dipilih oleh Kepala Institusi pembina atau pengelolan
sentra pangan jajananan setempat berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Institusi pembina atau pengelolan sentra pangan jajananan setempat,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan
digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas.

II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Sentra Pangan Jajanan …………. adalah sebagai
berikut :

1. Ketua
a) Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b) Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;

2. Bendahara
a) Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan
mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban;
b) Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada
tahap konstruksi antara lain :
1. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat
strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat;

3. Tim KKM Sentra Pangan Jajanan ………….

a) Tim Perencanaan : Tugas tim perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Babinsa dan Kepala Desa adalah membantu :
1. Mensosialisasikan pilihan tempat penampungan sampah sementara dan rehabilitasi
dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat penyimpanan, tempat cuci tangan,

147
 tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan) yang memenuhi syarat kepada
masyarakat desa;
2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, tempat penampungan
sampah sementara dan rehabilitasi dapur (lantai, meja persiapan, meja masak, tempat
penyimpanan, tempat cuci tangan, tempat cuci peralatan dan tempat cuci bahan pangan)
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat desa serta kondisi lingkungan;
3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana, serta
menyusun RAB nya sesuai dengan desain yang dipilih masyarakat desa;
4. Menyusun dokumen RKM;
5. Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
6. Merekrut tenaga kerja;
7. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja

b) Tim Pelaksana : Tugas tim pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/ Sanitarian

Puskesmas, dan Babinsa adalah membantu :
1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi
pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
3. Membuat laporan tentang keadaan material;
4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan
membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%, dan 100%;
6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto
kegiatan;
c) Tim Pengawas : Tim Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab dalam
melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan dan didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan
Babinsa antara lain :
1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
2. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
3. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;

III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan

1. Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal dari Direktorat Penyehatan Lingkungan
Satuan Kerja Ditjen P2P Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat digunakan untuk
membiayai kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian
dan administrasi;
2. Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam
Rencana Kerja Masyarakat;
3. Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua dapat
mengembalikan dana tersebut kepada pemberi bantuan atau mengusulkan untuk dilakukan
“amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada Pihak Pertama, dengan rincian rencana
pengembangan dari sisa dana yang akan dituangkan kedalam “amandemen” Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) desa/kelurahan dan Perjanjian Kerjasama;
4. Sanitarian Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan pembelian
bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi
dan kewajaran harga.

148
IV. Administrasi dan Pelaporan
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen
pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen
pendukung diantaranya adalah kuitansi, bon, nota, bukti pembelian, faktur, dsb;
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu
diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan;
3. Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Sentra Pangan
Jajanan ............ dapat melihat dan memeriksanya;
4. Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, B/BTKL-PP, Babinsa, dan
Sanitarian Puskesmas, Perangkat Desa, bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5. PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan
pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto kegiatan lapangan dan laporan
keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi
desa/kelurahan.

V. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja
Masyarakat Sentra Pangan Jajanan ……….. sebesar Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana

Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satker Sekretariat
Ditjen P2P Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu :

1. Tahap I, sebesar 70% (Rp.70.000.000,-) dengan rincian :

a. 70% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 70% = Rp.49.000.000) minimal
b. 70% dari dana untuk upah (Rp.25.000.000 x 70% = Rp.17.500.000) maksimal
c. 70% dari dana untuk administrasi (Rp.5.000.000 x 70% = Rp.3.500.000) maksimal

2. Tahap II sebesar 30% (Rp.30.000.000,-) dengan rincian :

a. 30% dari dana untuk material/fisik (Rp.70.000.000 x 30% = Rp.21.000.000) minimal
b. 30% dari dana untuk upah (Rp.25.000.000 x 30% = Rp.7.500.000) maksimal
c. 30% dari dana untuk administrasi (Rp.5.000.000 x 30% = Rp.1.500.000) maksimal

Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut:
1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab dan telah diverifikasi oleh Unit
Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan.
2) Melampirkan SK KKM yang ditanda tangani oleh Ketua Sentra Pangan Jajanan............. (Asli).
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70 % dari 100 juta per paket kegiatan yang
ditanda tangani oleh Ketua KKM Sentra Pangan Jajanan ……….
4) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I Penarikan dana 70%, mencakup 70%
belanja bahan dan fisik, 70% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 70 % ATK dan
administrasi umum.
5) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan.
6) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat termin I, dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim teknis penanggungjawab
kegiatan.

149
 Untuk pencaiaran tahap II sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut
berikut:
1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin 1 70% dengan melampirkan dokumentasi foto fisik
pembangunan setiap penerima manfaat.
2) Mengirimkan laporan pertanggungjawaban / LPJ Termin I (laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Babinsa lalu
disahkan oleh Kepala Desa dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Uker Direktorat
Penyehatan Lingkungan.
3) Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% mencakup 30% belanja bahan dan fisik,
30% dari dana bantuan untuk biaya upah dan 30% ATK dan administrasi umum dari 100 juta
per paket kegiatan yang ditanda tangani oleh Ketua KKM Sentra Pangan Jajanan ………..
4) Menyerahkan pertanggung jawaban rampung penerima honor/upah TKM pelaksanaan
pekerjaan 100%
5) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan
disahkan oleh PPK Uker Direktorat Penyehatan Lingkungan
6) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada
Direktorat Penyehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Tim Teknis penanggungjawab
kegiatan.

VI. Sumber Pembiayaan

Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Unit Kerja Direktorat Penyehatan Lingkungan Tahun 2023 sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

VII. Amandemen Perjanjian Kerjasama.

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama,
hal ini dapat terjadi, apabila :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan;
3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan
Pemerintah untuk melakukan efisiensi terhadap keuangan negara, sehingga merubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.

VIII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi tenaga kerja,
bahan, material, administrasi dan keuangan tindakan diluar Perjanjian Kerjasama yang
menyebabkan terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengajukan :

1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis;

2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian;
4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan

IX. Transparansi
1. KKM, wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan kegiatan ini kepada masyarakat
didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan;
2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan
operasional tingkat Lembaga Pendidikan Keagamaan;

150
X. Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga
1. Pada dasarnya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia)
barang/jasa sepanjang pekerjaan yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga tidak dapat
dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan;
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam bentuk perjanjian
kesepakatan;
3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga, maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA sebelum pekerjaan
dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA dan segala
sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

XI. Jangka Waktu Pelaksanan

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 diatas
adalah 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit;
2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1, diatas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA kecuali
adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerjasama ini, atau adanya
penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis.

XII. Keadaan memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut :
a) Bencana Alam
b) Kebakaran
c) Perang, Huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi yang masing-masing
mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini;
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut, maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu,
akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.

XIII. Penyelesaian perselisihan.

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian
secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam
ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia
perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA;
b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan
c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat
1, dan ayat 2, diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri, dimana
kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

XIV. Bea Materai

Bea meterai dari Perjanjian Kerja Sama ini dibebankan kepada kedua belah pihak dengan syarat
kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 5.000.000.- bea meterai sebesar Rp. 10.000,-

XV. Lain-Lain
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama dan syarat-syarat khusus dan
dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian

151
 tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.
2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM) terlaksananya dengan baik,
maka Kelompok Kerja Masyarakat Sentra Pangan Jajanan............. selaku PIHAK KEDUA agar
mengacu kepada Pedoman Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Dalam Rangka
Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Di Desa, Lembaga Pendidikan Keagamaan, dan
Sentra Pangan Tahun 2023.

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama :

Kuasa Pengguna Anggaran Kelompok Kerja Masyarakat
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Sentra Pangan Jajanan …..
Pejabat Pembuat Komitmen (selaku PIHAK KEDUA)
(selaku PIHAK PERTAMA)

Adhi Sambodo, ST, MKM …………………………….

NIP 197007301994031001 Ketua

152