Outline Penyusuna Dokumen Verifikasi

penyelenggaraan Kabupaten /Kota Sehat (KKS) tahun 2017

( Format Kabupaten/Kota)

I. Gambaran Umum kabupaten/kota.

1. Visi dan Misi Kabupaten/Kota
2. Geografis
3. Demografi
II. Kelembagaan/Pengorganisasian
1. Tim Pembina dilengkapi:
Sk Tim pembinaan kabupaten/Kota sehat
_ rencana kerja dan sekretariat tim pembina kabupaten/kota sehat
_ Struktur organisasi tim pembina Kabupaten/Kota Sehat
_ kegiatan Tim pembina Kabupaten/Kota sehat (daftar
hadir,undangan/edaran,notulensi dokumentasi Dan foto kegiatan
KKS)
2. Forum kabupaten /Kota dilengkapi :
_ SK Forum kabupaten/Kota sehat
_ Rencana kerja dan sekertariat forum kabupaten/kota sehat
_ Struktur organisasi forum kabupaten/kota sehat (daftar
hadir,undangan/edaran,notulensi,dokumentasi dan foto kegiatan KKS)
3. Forum Komunikasi kecamatan dilengkapi :
_ SK Forum komunikasi Kecamatan kabupaten/kota sehat.
Rencana kerja dan sekretariat I Forum Komunikasi kecamatan
kabupaten/Kota sehat
Struktur organisasi forum komunikasi kecamatan kabupaten /kota sehat.
_ kegiatan Forum Komunikasi kecamatan kabupaten/kota Sehat (daftar
hadir,undangan/edaran,notulensi,dokumen dan foto kegiatan KKS).
4. Pokja kelurahan dilengkapi :

_ SK Pokja kelurahan kabupaten/Kota sehat.

_ Rencana kerja dan sekretariat pokja kelurahan kabupaten/kota sehat.

_ Struktur organisasi pokja kelurahan kabupaten/kota sehat.
_ kegiatan Pokja kelurahan kabupaten /kota sehat (daftar
hadir,undangan/edaran.notulensi,dokumentasi dan foto kegiatan KKS).
III. Pendaftaran (sumber dan jumlah pada tahun 2015 dan 2016 )
1. APBD/APBN
2. Sumber dana lain material (in cash) dan tenaga (in kind) -> bukti tertulis
IV. Data Khusus
1. Indikator Pokok (uraian ,kegiatan ,target,capaian pada tahun 2015 dan 2016)

No. URAIAN Tahun 2015 Tahun 2016

Target (%) capaian (%) Target (%) Capaian (%)
1 Incident penyakit ISPA
2 Incident kasus TB Panu
3 Cakupan pelayanan air bersih
4 % penduduk menggunakan jamban
5 Angka bebas jentik
6 % rumah sehat
7 pemanfaatan pelayanan
8 % sekolah sehat

2. Indikator Khusus target pencapaian (tahun 2015 dan 2016)

Target dan capaian program pada tatanan yang dipilih.
_ Kegiatan kegiatan pada tatanan yang dipilih melibatkan masyarakat
minimal ada 2 (dua) kegiatan.
_ Penghargaan yang diperoleh pada tatanan yang dipilih.
Penghargaan yang diperoleh dari tingkat nasional dan internasional.
_ Dokumentasi kegiatan pada tatanan yang dipilih.
Indikator Khusus dibuat dalam satu dokumen masing masing tatanan
secara terpisah yang dipilih.
 CONTOH FORMULIR KEGIATAN DAN INDIKATOR KAB/KOTA SEHAT TAHUN 2017

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :

KEGIATAN YANG
KEGIATAN
DILAKSANAKAN
YANG NAMA NAMA
No. INDIKATOR OLEH KET
DILAKUKAN KECAMATAN DESA
MASYARAKAT DAN
PEMERINTAH
FORUM
1. UDARA BERSIH
2.AIR SUNGAI BERSIH
3.PENYEDIAAN AIR BERSIH

4.PEMBANGUNAN AIR
LIMBAH DOMESTIK(RUMAH
TANGGA)
5.PENGELOLAAN SAMPAH

6.PERUMAHAN DAN
PEMUKIMAN
Kawasan
pemukiman,
sarana dan 7.PERTAMANAN DAN
prasarana HUTAN KOTA
8.SEKOLAH
9.PENGELOLAAN PASAR

10.SARANA OLAHRAGA
REKREASI & TEMPAT
BERMAIN ANAK
11.PENATAAN SEKTOR
INFORMASI(PKL/ASONGAN
/INDUSTRI
jumlah jumlah jumlah
jumlah kegiatan
kegiatan kecamatan desa

1.pelayanan angkutan
umum
Kawasan
tertib
lalulintas 2.pelayanan terminal dan
dan halte
3.Rawan kecelakaan
 5.Tertib lalu lintas dan
keselamatan

6.kemasyarakatan
1.informasi wisata jumlah jumlah jumlah
dan kesehatan kegiatan kegiatan kecamtan jumlah desa
2. sarana pariwisata
3 Kawasan pariwisata 3.obyek dan daya
sehat tarik wisata

4.pelayanan
kesehatan
5.sarana penunjang

6.pelayanan
kemasyarakatan
jumlah jumlah jumlah
kegiatan kegiatan kecamatan jumlah desa

1.pengujian polusi
limbah padat dan
limbah cair
2.penyehatan
kawasan industri
berbasis masyarakat
3.kelompok
kawasan industrian usaha/sektor
4 perkantoran sehat informasi kerja di
lingkungan industri
4.keselamatan dan
kesehatan kerja serta
pencegahan
kecelakaan dan
rudapaksa
5.sosial ekonomi dan
budaya dan kesmas
jumlah jumlah jumlah
jumlah desa
kegiatan kegiatan kecamatan
 1.Lingkungan
Pertambangan

2.Reklamasi daerah
bekas tambang

Kawasan 3.Keselamatan dan

5 Pertambangan kesehatan kerja
Sehat

4.Sosial Ekonomi dan

Kemasyarakatan

5.Pemukiman

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Kegiatan
Kegiatan Kecematan Desa
1.Kemantapan
Kawasan
2.peningkatan
Keamanan hutan
Kawasan Hutan 3.Rehabilotasi lahan
6
Sehat dan Konservasi tanah
4. Keanekaragaman
hayati
5.Sosial ekonomi &
Kemasyarakatan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Kegiatan
Kegiatan Kecematan Desa
1. Ketersediaan
2. Distrubusi
Ketahanan
7 3. Konsumsi
Pangan dan Gizi
4. Kewaspadaan
5. kemasyarakatan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Kegiatan
Kegiatan Kecematan Desa
8 1. Perilaku hidup
Kehidupan
bersih dan Sehat di
Masyarakat
tatanan RT
sehat yang
2. Tempat-tempat
Mandiri
Umum
3. Pemukiman,
Perumahan dan
bangunan sehat
4. Penyediaan air
bersih
 5. Kesehatan dan
Keselamatam Kerja,
pencegahan
kecelakaan dan
rudapaksa
6. Kesehatan
Keluarga, Reproduksi
KB
7. Pembinaan
Kesehatan Jiwa
Masyarakat dan Pola
asuh anak

8. Kesehatan Olah
Raga dan Kebugaran
Jasmani

9. Program anti
tembakau
Kehidupan 10. Imunisasi
Masyarakat
8 11. Pelayanan
Sehat yang
pengobatan dan
Mandiri
perawatan

12. Pemberatasan
Malararia

13. Pemberantasan
DBD

14. Pemberantasan
TB Paru

15. Pembeerantasan
Diare

16. Pencegahan
Penyakit Sehat
Dogeneratif
17. Gizi
18. JPKM
jumlah jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Kegiatan Kecematan Desa
1. Penanganan
Kemiskinan dan
Keturunan sosial
Kehidupan
2. Penanganan
9 Sosial yang
Kecatatan
Sehat
3. Penanganan
komunitas adat
terpencil
 4. Pembangunan
kelantaran anak/
lansia
5.Penanggulanga
n Korban
Kehidupa bencana,
n Sosial Kekerasan (anak,
yang Sehat wanita dan usia
lanjut), dan
kerusuhan
jumlah jumlah Jumlah
Kegiata Kegiata Kecemata Jumlah
n n n Desa

v. Penutup