DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR………………………………………………………………..i
DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Definisi ................................................................................................................1
1.2 Tujuan ................................................................................................................2

BAB II RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup ..........................................................................................................3

BAB III TATA LAKSANA

3.1 Umum..................................................................................................................4
3.2 Pelaksanaan Pengawasan .....................................................................................4
3.3 Pencatatan ...........................................................................................................5
3.4 Pelaporan ............................................................................................................6
3.4.1 Aplikasi E-Monev PKAM ................................................................................6
3.4.1.1 Petunjuk Pemakaian untuk User Puskesmas ..................................................6
3.4.1.2 Petunjuk Pemakaian untuk User Kabupaten ................................................. 23
3.4.2 Pengisian Format Pengawasan Kualitas Air Minum .......................................29

BAB IV DOKUMENTASI
Dokumentasi............................................................................................................ 31

LAMPIRAN-LAMPIRAN

ii
 Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Pengawasan biasa juga disebut pengendalian, yaitu proses menyakinkan bahwa aktifitas
aktual sesuai dengan aktivitas yang direncanakan. Pengawasan membantu pimpinan memonitor
keefektifan perencanaan, pengorganisasian dan kepemimpinan. Bagian penting dari proses
pengawasan adalah melakukan koreksi sesuai dengan yang dibutuhkan (Harsono, 2004). Salah
satu pengertian lain dari pengawasan yaitu melakukan penilaian dan sekaligus koreksi terhadap
setiap penampilan karyawan untuk mencapai tujuan seperti yang telah ditetapkan dalam rencana
(Azwar, 1996).
Air minum dan sanitasi merupakan kebutuhan dasar masyarakat yang harus dipenuhi untuk
meningkatkan derajat kesejahteraan masyarakat. Penyediaan air minum dan sanitasi masih
mengalami berbagai kendala sehingga akses air minum dan sanitasi masih rendah.
Dalam rangka memenuhi persyaratan kualitas air minum sebagaimana menurut keputusan
Menkes No: 492/Menkes/Per/IV/2010, maka perlu dilaksanakan kegiatan pengawasan kualitas air
minum yang diselenggarakan secara terus menerus dan berkesinambungan agar air yang
digunakan oleh penduduk dari penyediaan air minum yang ada, terjamin kualitasnya, sesuai
dengan persyaratan kualitas air minum yang tercantum dalam keputusan ini. Pengawasan kualitas
air bertujuan untuk melindungi masyarakat dari penyakit atau gangguan kesehatan yang berasal
dari air minum atau air bersih yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan melalui surveilens
kualitas air secara berkesinambungan (Depkes RI, 2002).
Pemerintah melalui Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2015-
2019 mengamanatkan bahwa pada 2019 Indonesia bisa mencapai 100% akses (akses universal).
Artinya hingga akhir tahun tersebut setiap masyarakat Indonesia baik yang tinggal di perkotaan
maupun kawasan perdesaan sudah memiliki akses terhadap sumber air minum yang aman dan
fasilitas sanitasi yang layak. Salah satu indikator pencapaian sasaran peningkatan kualitas
lingkungan adalah prosentase pengawasan sarana air minum yang dilakukan sebesar 50%. Sejalan
dengan upaya pencapaian akses universal untuk air minum dan sanitasi, maka prosentase
pengawasan kualitas air minum merupakan bagian tidak terpisahkan dalam pencapaian akses
universal air minum .

1
 Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan PKAM dilakukan dengan mengacu pada

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736/ MenKes/Per/VI/2010l Bab 4 pasal 26 ayat (6).
Pencatatan dan pelaporan berbagai kegiatan terkait pengawasan kualitas air minum baik
pengawasan eksternal maupun internal diperlukan dalam rangka pemantauan untuk mengetahui
progress, hambatan, isu, permasalahan dan melakukan evaluasi untuk pengambilan keputusan bagi
penyelenggara air minum dan penyelenggara pengawasan kualitas air minum yaitu Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota dan/ atau Kantor Kesehatan Pelabuhan.

1.2 Tujuan
1. Menyediakan informasi dan panduan bagi pelaksana PKAM mulai dari Kabupaten/ Kota
dan Kecamatan/ Puskesmas dalam penyelenggaraan dan pelaksanaan PKAM.
2. Menyediakan data dan informasi dalam rangka pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
PKAM.

2
 Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan pengawasan kualitas air minum memfasilitasi dan memudahkan Kabupaten/ Kota
dan Kecamatan/ Puskesmas dalam melaksanakan pengawasan kualitas air minum yang meliputi
tata laksana umum, pelaksanaan pengawasan, pencatatan dan pelaporan pengawasan kualitas air
minum.

3
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

BAB III
TATA LAKSANA

Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

3.1.Umum
Untuk mencapai kualitas air minum sesuai persyaratan yang ditetapkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan harus dilakukan pengawasan eksternal dan pengawasan
internal.
1. Pengawasan eksternal dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, terdiri dari:
a. Pengawasan Berkala
- Untuk air minum dengan sistem jaringan perpipaan dilakukan di titik terjauh pada
unit distribusi
- Untuk depot air minum dilakukan di unit pengisian galon/ wadah air minum
- Untuk air minum bukan jaringan perpipaan dilakukan di setiap sarana air minum
b. Pengawasan atas indikasi pencemaran dilakukan di seluruh unit penyelenggaraan
penyediaan air minum
2. Pengawasan internal dilakukan oleh penyelenggara air minum, terdiri dari:
a. Pengawasan Berkala
- Untuk air minum dengan sistem jaringan perpipaan dilakukan di setiap unit
produksi dan unit distribusi
- Untuk depot air minum dilakukan di unit produksi dan unit pengisian galon/ wadah
air minum
- Untuk air minum bukan jaringan perpipaan dilakukan di sarana air minum
b. Pengawasan atas indikasi pencemaran dilakukan di seluruh unit penyelenggaraan
penyediaan air minum

3.2.Pelaksanaan Pengawasan
1. Pengawasan kualitas air minum meliputi:
a. Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan dengan cara pengamatan dan penilaian
kualitas fisik air minum dan faktor risikonya

4
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

b. Kualitas air minum yang berisiko rendah dan sedang dilakukan pengambilan sampel
air minum
c. Pengujian kualitas air minum dilakukan di laboratorium yang terakreditasi
d. Rekomendasi untuk pelaksanaan tindak lanjut
e. Pemantauan pelaksanaan tindak lanjut
2.Pengawasan internal wajib melaksanakan analisisi risiko kesehatan.

3.3. Pencatatan
1. Setiap penyelenggara air minum yang melakukan pengawasan internal melakukan
pencatatan mengenai:
a. Rencana pengambilan sampel dan pengujian sampel air minum secara laboratorium
b. Detail setiap data sampel, tanggal, lokasi, waktu pengambilan, petugas dan
peruntukkan pengambilan sampel
c. Inspeksi Kesehatan Lingkungan
d. Pengujian sampel air minum : Nama laboratoriun, jenis uji kualitas air, analisa hasil uji
lab
e. Upaya yang dilakukan berkaitan dengan analisa hasil laboratorium.
2. Setiap penyelenggara pengawasan kualitas air minum yang melakukan
pengawasa eksternal, membuat pencatatan setiap hasil kegiatannya meliputi:
a. Inspeksi Kesehatan Lingkungan menggunakan formulir standar sesuai sasaran
Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan hasilnya
b. Pengujian sampel air minum:
- Pengambilan sampel : tanggal, lokasi, waktu pengambilan, petugas dan
peruntukkan pengambilan sampel
- Pengiriman sampel: tanggal pengiriman, tanggal penerimaan, nama pengirim dan
penerima sampel air minum, dan peruntukkan pengambilan sampel
- Analisa hasil uji sampelair minum : pengujian sampel air minum, nama
laboratorium, jenis uji kualitas sampel, analisa hasil uji lab
- Tindak lanjut hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan analisa hasil uji sampel
air minum sebagai bentuk rekomendasi.

5
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

3.4.Pelaporan
1. Hasil pengawasan internal kualitas air minum dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota setiap bulan
2. Hasil pengawasan eksternal kualitas air minum dilaporkan kepada Bupati/ Walikota setiap
6 (enam) bulan
3. Dalam kondisi khusus dan kondisi darurat, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
wajib melaporkan hasil pengawasan eksternal kepada Bupati/ Walikota dan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi
4. Data untuk pelaporan pengawasan kualitas air minum diinput melalui:
3.4.1. Aplikasi Electronic Monitoring & Evaluasi (E-monev) PKAM
3.4.1.1.Petunjuk pemakaian untuk User Puskesmas
INPUT SARANA
1. Buka web browser dan ketik alamat url yaitu http://pkam.kemkes.go.id/
2. Masuk (login) User Puskesmas Terlebih Dahulu terlebih dahulu, klik login
seperti pada gambar berikut:

Gambar Klik Login

6
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

3. Ketik username dan password kemudian klik login seperti pada gambar berikut:

Gambar Input Username dan Password Login

4. Setelah masuk kedalam sistem cari menu Monev PKAM di sebelah paling kiri,
kemudian klik sub menu Sarana Air Minum (lihat gambar)

Gambar Menu Input Sarana Air Minum

5. Setelah muncul halaman Sarana Air minum, klik tambah (lihat gambar),
muncul form input data sarana, pilih dan klik kategori yang kita inginkan,
contohnya adalah Depot Air Minum (lihat gambar), maka akan mucul form
inputan yang sesuai dengan kategori yang kita inginkan. Isilah form inputan
contoh seperti pada gambar, kemudian klik Simpan.

7
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar fasilitas tambah Sarana Air Minum

Gambar Pilih Kategori Sarana Air Minum

Gambar Contoh Input Data Sarana Air Minum

8
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

6. Setelah klik simpan maka data akan tersimpan seperti pada gambar berikut ini:

Gambar Contoh Data Sarana Berhasil di Input

7. Jika data sudah masuk ke dalam list daftar sarana kategori yang kita inginkan
maka proses input data sarana telah berhasil (lihat gambar)

Gambar list daftar sarana

EDIT SARANA
1. Cari Menu Monev PKAM dan klik Sarana Air Minum, muncul tabel daftar sarana
seperti pada gambar berikut:

9
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar Tabel Sarana

2. Klik button Ubah di kolom tabel paling kanan (lihat gambar), muncul form
ubah/edit data (lihat gambar)

Gambar button ubah

3. Ubah form sarana tersebut sesuai yang kita inginkan, kemudian klik simpan lihat
contoh pada gambar berikut:

10
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar Contoh Edit/Ubah Data Sarana

Gambar Data Berhasil di Ubah

11
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

HAPUS DATA SARANA

1. Untuk menghapus data sarana bisa dilakukan di tabel data sarana di kolom paling
kanan (lihat gambar)

Gambar Button Hapus di Tabel Sarana

2. Klik button hapus yang berwarna merah maka akan muncul pertanyaan seperti pada
gambar, jika sudah yakin data akan dihapus, klik OK. Data akan terhapus (lihat
gambar jika data berhasil dihapus).

Gambar Pertanyaan Setelah Klik Hapus

Gambar Data Berhasil di Hapus

12
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

CARI DAN LIHAT DETAIL BASELINE

1. Cari Menu Monev PKAM, Klik Sub Menu Baseline (lihat gambar), maka akan
muncul tabel list baseline seperti pada gambar.

Gambar Sub Menu Baseline

Gambar List Baseline

2. Untuk melihat detail baseline klik link detail data yang diinginkan pada kolom paling
kanan pada tabel list baseline (lihat gambar)

Gambar Detail Baseline

13
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

3. Dari detail baseline user Puskesmas dapat melihat daftar sarana apa saja yang masuk
dalam baseline yang akan di inpspeksi.

INPUT INSPEKSI KESLING

1. Cari Menu Monev PKAM, Klik Sub Menu Inspeksi Kesling (lihat gambar), maka
akan muncul Form Inspeksi Kesling seperti pada gambar.

Gambar Sub Menu Inspeksi Kesling

Gambar Form Inspeksi Kesling

2. Klik button tambah, maka akan muncul halaman form Inspeksi Kesling, Isi Form-
form Inspeksi Kesling sesuai yang kita inginkan (lihat contoh gambar), setelah kita isi
semua kemudian klik button Simpan

14
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar Input Lokasi IKL yang di Inspeksi

Gambar Contoh Input Inspeksi Kesling

3. Jika data berhasil disimpan maka akan muncul seperti pada gambar berikut

Gambar Data Inspeksi Kesling Berhasil di Input

15
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

EDIT INSPEKSI KESLING

1. Untuk melakukan Edit/Ubah Data bisa di lakukan pada tabel daftar Inpseksi di kolom
paling kanan (lihat gambar)

Gambar Button Ubah Tabel Daftar Inspeksi

2. Klik button Ubah, maka akan muncul form ubah data, edit/ubah form seperti pada
contoh gambar berikut:

Gambar Contoh Ubah Data Inspeksi Kesling

3. Setelah melakukan edit form data inspeksi kesling, klik simpan, jika data berhasil di
edit maka akan muncul info seperti pada gambar berikut:

Gambar Info Data Berhasil di Edit

16
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

HAPUS INSPEKSI KESLING

1. Untuk menghapus data inspeksi kesling juga bisa dilakukan di tabel data inspeksi
kesling lihat gambar berikut:

Gambar Button Hapus Di Tabel Data Inspeksi Kesling

2. Klik button hapus yang berwarna merah, maka akan muncul pertanyaan seperti pada
gambar berikut, jika sudah yakin data akan hapus kemudian klik OK

Gambar Pertanyaan Hapus Data

3. Jika data berhasil dihapus akan muncul info seperti gambar berikut:

Gambar Data Berhasil di Hapus

17
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

LIHAT HISTORI DATA INSPEKSI KESLING

1. Untuk melihat histori data proses inspeksi kesling bisa dilakukan difasilitas yang
tersedia di dalam tabel inpeksi kesling (lihat gambar)

Gambar Link History Data Inspeksi Kesling

2. Klik Link Histori pada kolom paling kanan, maka akan muncul tabel histori data pada
saat kita melakukan perubahan data (lihat gambar).

Gambar Tabel History Data

INPUT DAN APPROVAL PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM

1. Cari Menu Monev PKAM, Klik Sub Menu Pemeriksaan Kualitas Air Minu,(lihat
gambar), maka akan muncul Form Pemeriksaan Kualitas Air Minum seperti pada
gambar.

Gambar Sub Menu Pemeriksaan Kualitas Air Minum

18
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

2. Muncul Halaman Daftar Tabel Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Klik Button
Tambah yang ada sebelah kiri diatas Tabel Pemeriksaan Kualitas Air Minum (Lihat
Gambar), maka akan muncul halaman form Input Pemeriksaan Kualitas Air Minum

Gambar Tabel Pemeriksaan Kualitas Air Minum

3. Isi Form-form Pemeriksaan Kualitas Air Minum sesuai yang kita inginkan (lihat
contoh gambar), untuk mengisi form pertama isi terlebih dahulu Lokasi yang Akan
Diperiksa Samplenya, setelah kita isi semua kemudian klik button Simpan

Gambar Contoh Pilih Lokasi Pemeriksaan Kualitas Air Minum

Gambar Contoh Pengisian (input) Pemeriksaan Kualitas Air Minum

19
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

4. Jika data berhasil disimpan maka akan muncul seperti pada gambar berikut

Gambar Data Pemeriksaan Kualitas Air Minum Berhasil di Input

5. Setelah data sudah tersimpan data belum bisa langsung publish karena harus melalui
proses Approval terlebih dahulu oleh user Kabupaten, jika data sudah setujui oleh user
Kabupaten maka secara otomatis data Pemeriksaan Kualitas Air Minum akan publish.

EDIT PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM

1. Untuk melakukan Edit/Ubah Data Pemeriksaan Kualitas Air Minum bisa di lakukan
pada tabel daftar Inpseksi di kolom paling kanan (lihat gambar)

Gambar Button Ubah Tabel Pemeriksaan Kualitas Air Minum

2. Klik button Ubah, maka akan muncul form ubah data, edit/ubah form seperti pada
contoh gambar berikut:

20
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar Contoh Ubah Data Pemeriksaan Kualitas Air Minum

3. Setelah melakukan edit form data Pemeriksaan Kualitas Air Minum, klik simpan, jika
data berhasil di edit maka akan muncul info seperti pada gambar berikut:

Gambar Info Data Berhasil di Edit

HAPUS PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM

1. Untuk menghapus data Pemeriksaan Kualitas Air Minum juga bisa dilakukan di tabel
data inspeksi kesling lihat gambar berikut:

Gambar Button Hapus Di Tabel Data Pemeriksaan Kualitas Air Minum

21
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

2. Klik button hapus yang berwarna merah, maka akan muncul pertanyaan seperti pada
gambar berikut, jika sudah yakin data akan hapus kemudian klik OK

Gambar Pertanyaan Hapus Data

3. Jika data berhasil dihapus akan muncul info seperti gambar berikut:

Gambar Data Berhasil di Hapus

22
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

3.4.1.2 Petunjuk Pemakaian untuk User Kabupaten

INPUT BASELINE
1. Buka web browser dan ketik alamat url yaitu http://pkam.kemkes.go.id/
2. Masuk (login) User Kabupaten Terlebih Dahulu terlebih dahulu, klik login
seperti pada gambar berikut:

Gambar Klik Login

3. Ketik username dan password kemudian klik login seperti pada gambar berikut:

Gambar Input Username dan Password Login

4. Cari Menu Monev PKAM, Klik Sub Menu Baseline,(lihat gambar), maka akan
muncul Halaman Baseline seperti pada gambar,

Gambar Halaman Baseline

23
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

5. Muncul Halaman Baseline, di sebelah kiri atas tabel list baseline ada button
tambah (lihat gambar), klik button tambah tersebut, muncul halaman form input
baseline.

Gambar Button Tambah Input Baseline

6. Cari, dan ketik form baseline, pilih dan klik kategori, ketik yang kita inginkan,
maka muncul daftar tabel semua kategori seperti pada gambar berikut:

Gambar Form Input Baseline

7. Pilih/Select form Select Box daftar list baseline yang kita inginkan, seperti
contoh pada gambar berikut:

24
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar Input Select (Pilih)

8. Setelah semua sudah kita select pilih tahun baseline yang kita inginkan,
kemudian klik simpan, maka akan muncul info bahwa data telah berhasil
tersimpan.

EDIT BASELINE
1. Untuk melakukan Edit/Ubah Data Baseline bisa di lakukan pada tabel list
baseline di kolom paling kanan (lihat gambar)

Gambar Button Ubah Tabel List Baseline

2. Klik button Ubah, maka akan muncul form ubah data, edit/ubah form seperti
pada contoh gambar berikut:

25
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Gambar Contoh Ubah List Baseline

3. Jika tambah baseline maka pilih atau select di ceckbox, jika ingin mengurangi
baseline maka unselect pada ceckbox yang terpilih, selanjuntya adalah klik
simpan, jika data berhasil di ubah/edit maka akan muncul info seperti pada
gambar berikut:

Gambar Ubah Data Baseline Berhasil

HAPUS BASELINE
1. Untuk menghapus Baseline bisa dilakukan di tabel List Baseline, di kolom
paling kanan klik button Hapus berwarna merah (lihat gambar).

Gambar Button Hapus Baseline

26
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

2. Muncul pertanyaan seperti pada gambar berikut, jika data sudah yakin untuk
dihapus klik OK

Gambar Pertanyaan Hapus Data Baseline

3. Jika data berhasil dihapus maka akan muncul Info seperti gambar berikut:

Gambar Informasi Data Baseline Berhasil di Hapus

APPROVAL PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM

1. Untuk melihat approval data pemeriksaan kualitas air minum adalah masuk
(login) user Kabupaten terlebih dahulu kemudian cari Menu Monev PKAM dan
pilih Sub Menu Pemeriksaan Kualitas (lihat gambar)

Gambar Menu Approval

27
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

2. Setelah muncul tabel daftar pemeriksaan kualitas air minum lihat dan klik
button Approval yang berwarna hijau seperti pada gambar berikut:

Gambar Tabel Daftar Pemeriksaan Kualitas Air Minum User Kabupaten

3. Selanjutnya muncul form approval, di form approval user Kabupaten harus lihat
data terlebih dahulu dengan teliti, user Kabupaten wajib ketik form catatan baik
berisi sudah setuju ataupun tidak setuju, kemudian klik button Setuju jika
setuju, jika tidak setuju klik button Tidak, maka data pemeriksaan kualitas air
minum sudah diapproval dan data bisa publish.

Gambar form Approval

28
Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

3.4.2. Pengisian Format Pengawasan Kualitas Air Minum

REKAPITULASI LAPORAN PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM

Puskesmas : ….......................... Bulan : …...................

Kecamatan : ….......................... Tahun : …...................

Daftar Master Data

Nama Kepala Inspeksi Kesling Pemeriksaan Kualitas Air Minum
Sarana
Keluarga/
No. ∑ ∑ Parameter yang Diuji
Penyelenggara Air Kategori Jenis Tanggal Tanggal
Jawaban Pertanyaan
Minum Sarana Sarana Inspeksi Hasil Uji Parameter Hasil
'Ya' IKL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui, …………………….., ………….2019

Kepala Puskesmas……………. Pelaksana,

……………………………… ………………………………

29
 Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

Keterangan:
Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama kepala keluarga pemelik sarana air minum atau nama penyelenggara
air minum
Kolom 3 : kategori sarana diisi dengan PDAM, DAM, SPAM-BM atau Rumah Tangga
BJP
Kolom 4 : jenis sarana diisi dengan
- Depot air minum
- Sarana air minum bukan PDAM
- Lain-lain
- Mobil tangki air
- Penampungan air hujan
- Sarana air minum PDAM
- Perlindungan mata air
- Sarana penyediaan air minum berbasis masyarakat
- Sumur bor dengan pompa
- Sumur gali
- Terminal Air
Kolom 5 : diisi tanggal dilaksanakan Inspeksi Kesehatan Lingkungan sarana air minum
Kolom 6 : diisi dengan jumlah jawaban 'ya' dari form IKL
Kolom 7 : diisi dengan jumlah petanyaan yang ada di form IKL sarana air minum
Risiko Kontaminasi:
- Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban 'Ya' >75%
- Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban 'Ya' 51-75%
- Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban 'Ya' 25-50%
- Risiko Rendah (R), bila jumlah jawaban 'Ya' <25%
Kolom 8 : diisi tanggal hasil uji pemeriksaan kualitas air
Kolom 9 : diisi parameter hasil uji kualitas air minum jenis
Kolom 10 : diisi angka hasil uji kualitas air minum

30
 Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap kegiatan pengawasan kualitas air minum didokumentasikan ke dalam pelaporan E-

Monev Pengawasan Kualitas Air Minum baik melalui aplikasi ataupun format laporan pengawasan
kualitas air minum

31
LAMPIRAN - LAMPIRAN
 Rancangan Panduan Pelaporan Pengawasan Kualitas Air Minum

1. Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum

1.1. Umum

Pengawasan Eksternal Pengawasan Internal

Dinkes Kab/ Kota Penyelenggara Air Minum

Pengawasan Berkala Pengawasan Berkala

Untuk air minum Untuk depot air Untuk air minum Untuk air minum Untuk depot air Untuk air minum
dengan sistem minum bukan jaringan dengan sistem minum bukan jaringan
jaringan perpipaan perpipaan jaringan perpipaan perpipaan

titik terjauh pada unit pengisian galon/ setiap sarana air setiap unit produksi unit produksi & unit sarana air minum
unit distribusi wadah air minum minum dan unit distribusi pengisian galon/
wadah air minum

Pengawasan Atas Indikasi Pencemaran

Seluruh unit penyelenggaraan penyediaan air minun

1.2. Pelaksanaan Pengawasan

Pengawasan Kualitas Air Minum Pengawasan Internal

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Analisis Risiko Kesehatan

Risiko Risiko Risiko Risiko

Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi

Pengambilan Sampel Air Minum

Pengujian Kualitas Air Minum

Analisis hasil pengujian

laboratorium

Rekomendasi untuk pelaksanaan

tindak lanjut

Pemantauan pelaksanaan tindak

lanjut
1.3. Pencatatan

Hasil Pengawasan Internal Hasil Pengawasan Eksternal

Penyelenggara Air Minum Dinkes Kab/ Kota

- Rencana pengambilan dan pengujian

sampel air minum
- Inspeksi Kesehatan Lingkungan
- Detail setiap data sampel
- Pengujian sampel air minum
- Inspeksi Kesehatan Lingkungan
- Pengujian sampel air minum
 1.4. Pelaporan

Hasil Pengawasan Internal Hasil Pengawasan Eksternal

Setiap 1 Setiap 6
bulan bulan

Kepala Dinas Kesehatan Bupati/ Walikota

Kabupaten/ Kota

Kondisi
khusus/darurat

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi

Pelaporan

E-Monev PKAM Pelaporan Manual

Input Sarana Air Inspeksi Pengisian Format

Minum Tambah Baseline Kesehatan Pengawasan Kualitas Air
(Puskesmas) Sarana (Dinkes) Lingkungan Minum
(Puskesmas)

Pemeriksaan
Approve Kualitas Air
Pemeriksaan Minum rendah &
Kualitas Air sedang
Minum (Dinkes) (Puskesmas)
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR GALI
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik?
5 Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan
mencemari air sumur?
6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?
7 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak
≤ 10 m?
8 Tidak dilengkapi pagar peklindung
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR POMPA TANGAN
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan tidak kedap air dan lebar minimal 1m ?
2 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik?
3 Apakah sumur pompa tangan tidak mempunyai pagar dan atau rusak?
4 Apakah ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas
sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ?
5 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak
≤ 10m ?

JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR BOR DENGAN POMPA
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR. Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
radius ≤ 10m?
2 Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)?
3 Apakah reservoir/bak penampung tidak tertutup dan tidak diplester ( ada potensi terjadinya
pencemaran)?
4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?
5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali?
6 Reservoir karatan atau berlumut
7 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung

JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................

……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
MOBIL TANGKI/TERMINAL AIR
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah bak/tangki tidak tertutup?
2 Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau kebocoran?
3 Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu dan berlumut?
4 Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor?
5 Apakah kran air dan terminal air bocor atau rusak ?
6 Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ?
7 Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PERLINDUNGAN MATA AIR
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah bangunan pelindung mata air tertutup?
2 Apakah ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air?
3 Apakah pipa peluapan dipasang tidak dipasang pelindung vektor/binatang?
4 Apakah tidak ada pagar/pelindung di sekeliling mata air?
5 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah)
dengan jarak ≤ 10m ?
6 Apakah ada aktivitas yang berpotensi mencemari mata air ?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PERPIPAAN
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi?
2 Apakah reservoir/bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
kebocoran/retak)?
3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung?
4 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%

D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PERPIPAAN NON PDAM
(SARANA AIR MINUM PERPIPAAN NON PERUSAHAAN AIR MINUM/KOMUNAL)
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah sumber air yang didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran?
2 Apakah tidak ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan?
3 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga berisiko menimbulkan pencemaran?
4 Apakah reservoir tidak terlindung dari pencemaran)
5 Apakah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%

D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
PENAMPUNGAN AIR HUJAN
A. DATA UMUM
1 Lokasi :
Puskesmas
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal :
Kunjungan
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh
2 Berbau
3 Berasa
4 Berwarna
 Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau
“Tidak”
 Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah atap kotor ?
2 Apakah talang air kotor?
3 Apakah tidak ada saringan pada lubang pengisian?
4 Apakah lubang pemeriksaan (man hole) tidak tertutup rapat ?
5 Apakah bangunan tidak kedap air atau retak ?
6 Apakah pipa peluap tidak ditutup dengan kain kasa ?
7 Apakah ada kran bocor ?
8 Apakah bak penampung dikuras lebih dari 1 bulan sekali
9 Apakah bak penampungan berlumut
10 Apakah tidak dilakukan desinfeksi
JUMLAH
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
D. REKOMENDASI
...........................................
...........................................
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL
Pengelola/Penanggungjawab Sarana

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )