FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)

Nomor :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Ijin Pembuangan Yth. Gubernur Prov. DKI Jakarta
Air Limbah (Baru/Perpanjangan*) Up. Ka. BPTSP Provinsi DKI Jakarta
Gd Balaikota Blok H Lt. 18
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 8-9
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penanggungjawab : Dr. Esther Poerwantoro, Sp.PK

2. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Tebet
3. Bidang Usaha : Rumah Sakit
4. Jenis Kegiatan : Pelayanan medik
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : Let. Jend. MT. haryono kav. 13
b. RT/RW : 012 / 05
c. Kelurahan : Tebet Barat
d. Kecamatan : Tebet
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode Pos : 12810
g. Nomor Telp/Fax/email : 021 – 8307540 /021 - 8311760
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : Let. Jend. MT. haryono kav. 13
b. RT/RW : 012 / 05
c. Kelurahan : Tebet Barat
d. Kecamatan : Tebet
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode Pos : 12810
g. Nomor Telp/Fax/email : 021 – 8307540 /021 – 8311760

Bersama ini mengajukan Permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah dengan

kelengkapan terlampir 2 (dua) rangkap berupa :
 Formulir permohonan
 Surat keabsahan/kebenaran dokumen
 Surat kuasa (fotocopy KTP pemberi dan penerima kuasa)
 Fotocopy Akte Perusahaan
 Fotocopy Rekomendasi Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan
 Diagram Alir Proses Produksi
 Flow Diagram IPAL
 Gambar Desain Teknis IPAL dengan dimensi
 Design Perhitungan IPAL
 SOP Pengoperasian IPAL
 SOP Penanganan Kondisi Darurat IPAL
 Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel
 Data swapantau selama 3 bulan terakhir (pH dan Debit)
 Fotocopy SIPA
 Fotocopy rekening PAM / Air tanah 1 tahun Terakhir
 Rekapitulasi Pemakaian Air PAM/ Air Tanah Selama 1 tahun
 Neraca air aktual
 Hasil analisa lab dari UPT Lab BPLHD Prov. DKI Jakarta selama 1 tahun
terakhir, dengan catatan hasil analisa 1 bulan terakhir memenuhi persyaratan
baku mutu limbah cair
 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk mentaati persyaratan yang berlaku

Jakarta, 01 Agustus 2018

( Dr. Esther, Poerwantoro, Sp.PK )

Direktur Umum

Catatan : Beri tanda √ pada 

*coret yang tidak perlu
 FORMULIR DATA ISIAN TENTANG IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

I. DATA UMUM

1. Nama Penanggungjawab : Dr. Esther Poerwantoro, Sp.PK

2. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Tebet
3. Bidang Usaha : Rumah Sakit
4. Jenis Kegiatan : Pelayanan Medik
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : Let. Jend. MT. haryono kav. 13
b. RT/RW : 012 / 05
c. Kelurahan : Tebet Barat
d. Kecamatan : Tebet
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode Pos : 12810
g. Nomor Telp/Fax/email : 021 – 8307540 /021 – 8311760
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : Let. Jend. MT. haryono kav. 13
b. RT/RW : 012 / 05
c. Kelurahan : Tebet Barat
d. Kecamatan : Tebet
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode Pos : 12810
g. Nomor Telp/Fax/email : 021 – 8307540 /021 – 8311760
i. Status : a. PMDN b. PMA c. Non Fasilitas
ii. No. Induk Limbah : ______________________________________
Kode Jenis Industri
(diisi oleh BPLHD)
III. DATA KHUSUS PENGELOLAAN LIMBAH
1. Sistem dan operasional pengelolaan limbah cair
a. kapasitas pengolahan limbah cair : 60 m3/hari
b. debit : 58 m3/hari
c. lama operasional UPL : 24 m3/hari
d. frekuensi pembuangan : Continyu kali/hari/minggu *
2. Saluran Pembuangan Air Limbah
 langsung ke badan air
 tidak langsung, melalui saluran kota
3. Badan air penerima limbah : Sungai Ciliwung
4. Peruntukan sungai
 air minum
 bahan baku air minum
 perikanan dan peternakan
 pertanian dan usaha perkotaan
5. Tata letak saluran air limbah
 ada (lampirkan)
 tidak ada
6. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara fisika
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Penyaringan (screening)
 Pemisah minyak/lemak (oil water separator/grease trap)
 Equalisasi (equalization)
 Sedimentasi (sedimentation)
 Adsorbsi (adsorpsion)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
7. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara kimia
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Flokulasi/koagulasi (flocculation/coagulation)
 Desinfeksi (disinfection)
 Pengatur pH (pH adjustment)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
8. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara biologi
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Lumpur active (activated sludge)
 Pengolahan anaerobic dan aerobic (anaerob and aerobic treatment)
 Pengolahan anaerobic (anaerobic treatment)
 Aerobik/kolam oksidasi/stabilisasi (aerobic/oxidation/stabilization treatment)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
9. Apakah ada alat ukur debit air limbah
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, alat ukur debit air limbah yang digunakan :
 Bendung segi empat (rectangular weir)
 Bendung segi tiga (triangler weir)
 Bentuk-bentuk lain (other weir)
 Alat ukur magnetic (magnetic flow meter)
 Alat ukur arus (current meter)
 Alat ukur massa mengambang (float measurements)
 Venturi meter
 Lainnya, sebutkan : Water Meter
10. Apakah ada upaya minimisasi air limbah
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sebutkan upaya yang dilakukan :
 Penggunaan bahan baku (subsitusi) pada proses produksi
 Recovery
Pada proses _______________________________________________________
Besarnya _______________ %
 Reuse
Pada proses _______________________________________________________
Besarnya _______________ %
 Recycling
Pada proses _______________________________________________________
Besarnya _______________ %
11. Metode yang digunakan dalam penanganan lumpur
 Unggun pengering (drying bed)
 Pemasakan (heat drying)
 Pembakaran (incineration)
 Filtrasi vakum (vacuum filtration)
 Filtrasi bertekanan (pressure filtration)
 Centrifugasi (centrifugation)
 Oksidasi basah (wet oksidation)
 Lainnya, sebutkan : Dinas Kebersihan / Suku Dinas Lingkungan Hidup Jak- Sel
12. Jumlah lumpur yang dibuang : _________________ m3/kg/ton/hari/minggu/bulan *
13. Apakah lumpur tergolong limbah B3 ?
 Ya
 Tidak
14. Cara pembuangan Lumpur
 Penimbunan dilokasi pabrik (landfill inside the factory)
 Tempat pembuangan akhir/TPA Dinas Kebersihan (landfill outside the factory)
 Pembuangan limbah ke laut (ocean dumping)
 PPLI (Prasada Pamunah Limbah Industri)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
15. Apakah ada limbah cair lain yang termasuk B3 ?
 Ya
 Tidak
Jika ya, jenis limbah B3
 Cair
 Padat
 Gas
Jumlah limbah B3 : 10,7 m3/kg/ton/hari/minggu/bulan *
Cara penyimpanan : _____________________________________________________
Frekuensi pembuangan : 7 Hari
Cara pembuangan :
 PPLI
 Dinas Kebersihan
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________

Jakarta, 01 Agustus 2018

(Dr. Esther, Poerwantoro, Sp.PK )

Direktur Umum
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Penanggungjawab : Dr. Esther Poerwantoro, Sp.PK
2. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Tebet
3. Bidang Usaha : Rumah Sakit
4. Jenis Kegiatan : Pelayanan medik
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : Let. Jend. MT. haryono kav. 13
b. RT/RW : 012 / 05
c. Kelurahan : Tebet Barat
d. Kecamatan : Tebet
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode Pos : 12810
g. Nomor Telp/Fax/email : 021 – 8307540 /021 – 8311760
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : Let. Jend. MT. haryono kav. 13
b. RT/RW : 012 / 05
c. Kelurahan : Tebet Barat
d. Kecamatan : Tebet
e. Kotamadya : Jakarta Selatan
f. Kode Pos : 12810
g. Nomor Telp/Fax/email : 021 – 8307540 /021 – 8311760

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan dan mentaati semua

persyaratan yang ditentukan dalam Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL).

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, 01 Agustus 2018

(Dr. Esther, Poerwantoro, Sp.PK )

Direktur Umum
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RUMAH SAKIT DAN PENGGUNAAN
AIR
1. Kegiatan Rumah Sakit
a. Klasifikasi RS : A/B/C/D
b. Luas lahan : 3200 m2
c. Luas lantai sesuai ijin : 11543 m2
d. Luas lantai terbangun : 11543 m2
e. Luas lantai terpakai : 9682 m2
f. Jumlah tempat tidur sesuai ijin : 300 tempat tidur
g. Jumlah tempat tidur tersedia : 125 tempat tidur
h. Jumlah tempat tidur terpakai : 100 tempat tidur
i. Jumlah tingkat : 8 lantai
j. Tingkat hunian (BOR) : 45 %
k. Jumlah karyawan : 287 orang
l. Jumlah pasien rawat jalan : 138 orang/hari
m. Jumlah pengunjung : 100 orang/hari
n. Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
o. Apakah ada laundry :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas 400 potong/hari
p. Apakah ada ruang rapat :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas 10 tempat duduk
q. Apakah ada rumah duka :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
r. Apakah ada laboratorium :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas 90 sampel/hari
s. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas 75 orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : 115.7 m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : 10 m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : 1,2 m3/hari
 nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : 3 titik
i. Neraca air (lampirkan)
 NERACA AIR ..................
(hanya contoh)
…… m3/hari …… m3/hari Daur ulang
Unit : ……… m3/hari
…… m3/hari …… m3/hari
Unit :
3
…… m /hari …… m3/hari Langsung dibuang
Unit : ……… m3/hari
IPAL
…… m3/hari …… m3/hari
Kap….
Sungai Unit :
…… m3/hari …… m3/hari …… m3/hari
Unit :
…… m3/hari …… m3/hari
Air Tanah Unit :
…… m3/hari SUMBER Reservoir …… m /hari
3
…… m3/hari
AIR Input Unit :
… m3/hari

Air PAM …… m3/hari …… m3/hari

…… m3/hari Unit : Langsung dibuang
…… m3/hari …… m3/hari ……… m3/hari
Unit :
…… m3/hari …… m3/hari
Unit :

…… m3/hari …… m3/hari
Unit :
…… m3/hari …… m3/hari Langsung dibuang
Unit : ……… m3/hari
…… m3/hari …… m3/hari
Unit : Jakarta …………………………………
Penanggung Jawab Lingkungan

Nama & Stempel Perusahaan