No Nama KK Jumlah Rumah Kabupaten :

Jiwa Tangga
1 Kecamatan :
2 Wilayah Puskesmas :
3 Desa/Kelurahan :
4 Dusun/RW :
5 Tim Penilai :
6
7 1. …………………………………. …….………………
8
9 2. …………………………………. .…………………….
10
3. …………………………………. ..……………………

Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview
Ya : 1 Tidak : 0
A Pilar 1 Keterangan Pertanyaan Kunci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Setiap orang di dalam rumah BAB di Pastikan kepada penghuni Dimanakah anggota Rumah Tangga
Jamban Sehat rumah BAB? Jamban sendiri/ numpang/
BABS/
2 Lubang klloset/tangki septik/resapan Jika leher angsa pastikan Lakukan pengamatan : jenis jamban
memiliki tutup agar serangga tidak bisa lubang septik dan resapan yang digunakan, kemana
menyentuh tinja aman pembuangan akhir tunjanya,
keamanan vector penyakit, jika
menggunakan leher angsa terdapat
air
3 Tempat jongkok terbuat dari bahan yang Bukan terbuat dari bambu Lakukan pengamatan : pastikan
kuat dan aman bagi pengguna atau kayu lapuk dudukan aman dan kuat; bila dari
kayu/bambu kokoh, tertutup rapat
tidak ada celah, ada penutup lubang
dengan rapat dan ada pegangan
pada penutup
4 Sumur penampung kotoran dengan jarak Jika menggunakan tangki Pastikan pembuangan akhir tinjanya.
aman >10 m dari sumber air dan septik harus kedap air, Jika ke selokan/ kolam ikan/ atau
 dilakukan penyedotan setelah 20 tahun
masa pakaitinja bayi atau lansia (jika ada)
di buang ke dalam WC
5 Tinja Bayi atau lansia (jika ada) I buang ke
dalam kloset/WC
6 Terdapat akses untuk membersihkan
dubur (air bersih dan sabun)
7 Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar
rumah, kebun, sungai
Tidak Punya Jamban BAB kemana?
B Pilar 2
1 Tersedia sarana CTPS yang mudah
dijangkau (ruang makan, dapur atau
halaman rumah)
2 Cara pengambilan air
3 Setiap anggota rumah tangga memahami
cara CTPS yang benar
4 Anggota Rumah Tangga mengetahui saat-
saat penting CTPS
dilakukan penyedotan jika
digunakan > 20 tahun
Popok bayi dilakukan seperti
limbah padat
Pengamatan dan
wawancara, tergantung
kebiasaan pengguna
Pengamatan
Hasil Pilar 1
Keterangan
Pengamatan, catat jenis
sarana yang digunakan
Peragaan dan pengamatan
Peragaan dan pengamatan,
kebiasaan cuci tangan
anggota pada anggota
rumah tangga
Anggota Rumah Tangga
menjelaskan 5 Waktu
tempat terbuka lainnya maka rumah
tangga ini dikategorikan masih BABS
Tanyakan kepada Rumah Tangga,
apakah memiliki Balita/Bayi/Lansia.
Bila balita/ bayi atau lansia
menggunakan popok, pastikan
kotoran telah dibersihkan dan popok
dibuang dengan aman.
Tanyakan bagaimana biasanya
membersihkan dubur setelah BAB?
(misal : membawa air dengan meber
dan sabun)
Lakukan pengamatan bahwa tidak
ada bukti tinja di sekitar jamban dan
sekitar lingkungan rumah termasuk
selokan atau kebun
Pertanyaan Kunci
Terdapat sabun dan air bersih jika
tidak ada sabun maka abu dapur,
sekam, lerak dibolehkan
Jari tangan tidak menyentuh wadah
air (jika menggunakan ember dan
gayung)
Tanyakan apa yang dilakukan untuk
menjamin tangannya bersih?
Minta anggota keluarga
mempraktekkan kebiasaan cuci
tangan di rumah tangga mereka*.
Jika anggota Rumah Tangga mampu
menjelaskan 3 waktu penting CTPS
 Penting Cuci Tangan maka criteria telah terpenuhi bagi
Rumah Tangga yang tidak memiliki
bayi atau tidak memiliki hewan
ternak maka harus mampu
menjelaskan criteria terkait.
Hasil Pilar 2
*bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menggunakan cara CTPS yang baik
dan benar

Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview
Ya : 1 Tidak : 0
C Pilar 3 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 Air konsumsi untuk makan dan minum Pengolahan bias : merebus Darimana didapatkan air baku untuk
diolah terlebih dahulu air, menyaring air, desinfeksi konsumsi sehari-hari? pastikan bila
air baku keruh, apakah rumah
tangga tersebut melakukan
pengolahan awal sebelum
dikonsumsi
2 Air minum yang telah diolah disimpan di Pengamatan, tidak boleh Lakukan pengamatan apakah wadah
dalam wadah yang tertutup rapat dan tanpa tutup air minum bersih tertutup rapat?
kuat
3 Wadah minum dibersihkan secara rutin Wawancara Tanyakan berapa lama/ kapan
wadah tersebut dibersihkan?
4 Air minum diambil dengan cara yang Pengamatan Minta anggota keluarga
aman (tanpa tersentuh tangan) memperagakan air yang sudah
diolah untuk dikonsumsi
5 Makanan yang tersaji tertutup Pengamatan Tidak boleh tanpa tutup
6 Tempat dan alat makan bersih Pengamatan Tempat dan alat makan tidak
berdebu, tidak kotor dan tersimpan
aman
Hasil Pilar 3
 Pilar 4
1 Tidak ada sampah berserakan di
lingkungan sekitar rumah
2 Ada perlakuan yang aman terhadap
sampah
3 Sampah anorganik dibuang pada tempat
sampah
Keterangan Pertanyaan Kunci
Pengamatan Amati desekitar rumah dan
lingkungan apakah ada sampah
berserakan
Wawancara Tanyakan dan amati untuk
memastikan terdapat tempat
sampah. Sampah didalam rumah
setiap hari dibuang secara aman
(menimbun, memilah, mengubah
menjadi kompos dan digunakan
kembali) atau dengan cara lain
pengamatan Sampah anorganik apakah di reuse,
recycle, atau dibuang ke TPS. Jika
sudah maka penilaian 1
Hasil Pilar 4

Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview
Ya : 1 Tidak : 0
E Pilar 5 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 Tidak terlihat genangan air di sekitar Pengamatan Memiliki SPAL/sumur resapan yang
rumah karena domestik berfungsi dengan baik :
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap Pengamatan 1. Tidak tergenang dan mengalir
limbah cair rumah tangga (grey water) dengan lancar
2. Atau dibuang dari SPAL ke got
yang berfungsi baik
3. Atau digunakan untuk menyiram
tanaan yang tidak menimbulkan
genangan
Hasil Pilar 5