FORMULIR PENGAWASAN JENIS SARANA DEPOT AIR MINUM ISI ULANG( DAMIU)

DATA UMUM :
1. Lokasi puskesmas : Bontonompo II
2. Desa/ Kelurahan :
3. Kode sarana :
4. Pemilik sarana :
5. Jumlah pelanggan :……………..KK
6. Alamat :
7. Tanggal kunjungan :

KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK

1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna

Skor risiko
Keterangan Risiko : Tidak = 4 ….≥ Baik ( Baik )
Tidak ≤ 4…..Tidak baik ( TB )

URAIAN TUGAS TINGKAT RISIKO PENCEMARAN YA TIDAK

1.Apakah sebelum di isi air galon/wadah air minum tidak di bilas dengan air minum?
2.Apakah galon/ wadah air minum menggunakan tutup galon yg tdk diinfeksi?
3.Apakah tdk tersedia tisu untuk membersihkan mulut dan leher galon?
4.Apakah tdk tersedia air minum yg cukup untuk proses pencucian galon?
5.Apakah tdk tersedia sabun atau diterjen untuk pencucian seperti sikat
dalam dan luar galon?

JUMLAH SKOR RISIKO

Tingkat risiko sarana :

Penggolongan tingkat risiko sarana
Keterangan skor risiko
0-1 = Tingkat risiko Rendah ( R )
2-3 = Tingkat risiko Sedang ( S )
4-5 = Tingkat risiko Tinggi ( T )
6 = Amat tinggi ( AT )

HASIL INPEKSI SANITASI Daftar nomor 1 s/d 6

Nomor-nomor penting dari risiko penggunaan dan pemilik telah diberi
Petunjuk untuk tindakan perbaikan

1. Tingkat Risiko Kualitas Fisik air :……………………………………

2. Tingkat Risiko Pencemaran :…………………………………..

Bontonompo,……………..2017
Petugas sanitarian

NINIK SURIANA
NIP : 19750415 201409 2001