FORM INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………..

2. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………..
3. TINGKATAN SEKOLAH : ……………………………………………………………………………..
4. TANGGAL PEMERIKSAAN : ………………………………………………… 20 ………

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR (5X3)

KESLING
1 2 3 4 5 6
I LOKASI 10
50
Tidak berdekatan dengan sumber
pencemaran (≥ 500m)
Tidak pada wilayah rawan banjir 50
II KONSTRUKSI 20
Bangunan 3 - Kuat tidak mudah roboh 25
- Dinding tidak lembab 25
- Lantai kedap air 20
- Kerangka atap kuat 20
10
- Ventilasi memadai dan dapat
mencegah masuknya serangga dan
tikus
Atap 3 - Terbuat dari bahan yang kuat 25
- Bebas serangga dan tikus 25
- Tidak bocor 20
- Berwarna terang 20
- Mudah dibersihkan 10
Dinding 3 - Terbuat dari bahan yang kuat 25
- Rata dan tidak lembab 25
- Bersih 20
- Berwarna terang 20
- Mudah dibersihkan 10
Lantai 3 - Kuat/utuh/kedap air 25
- Bersih 25
- Rata 20
- Tidak Licin 20
- Mudah dibersihkan 10
1 30
- Tinggi langit-langit min 2,75m dari
Langit-langit lantai
- Kuat 30
- Berwarna terang 20
- Mudah dibersihkan 20
Pintu dan jendela 2 - Terbuat dari bahan yg kuat 30
30
- Dapat Mencegah masuknya
serangga dan tikus
 - Dapat dibuka dan ditutup 20
- Dapat dikunci dengan baik 20
Ventilasi 2 - Minimal 5% dari luas lantai 30
- Aman 40
30
- Dapat Mencegah masuknya
serangga dan tikus
Pencahayaan 2 - Terang untuk baca dan tulis 50
- Tidak Menyilaukan 50
Pagar 1 - Terbuat dari bahan yang kuat 40
- Aman 40
20
- Pintu pagar dapat
dibuka/ditutup/dikunci dengan baik
30
RUANG DAN
III BANGUNAN
5 20
Ruang Kelas - lantai kedap air, rata dan tidak licin
Konstruksi ruang kelas - Bersih 20
- Ruangan tidak lembab 20
20
- Pencahayaan terang tidak
menyilaukan
20
- Meja/kursi terbuat dari bahan yang
kuat tidak mudah patah dan
aergonomis
5
Jarak papan tulis dengan kursi
Kepadatan ruang kelas terdepan
a. ≥ 2.5 m - 3 m 100
b. < 2.5 m 50
Kepadatan ruang kelas
a. 1.5 - 1.75 m²/murid 100
b. 1.25 - 1.15 m²/murid 75
c. 1.0 - 1.24 m²/murid 50
d. < 0.95 m²/murid 25
Ruang Perpustakaan 5 - Pencahayaan terang 20
15
- lantai kedap air, rata dan tidak licin
- Bersih 15
- Terdapat rak buku yang memadai 15
- Ruangan tidak lembab 15
10
- Buku tertata rapi sesuai ketentuan
(katalog)
- Terdapat meja/kursi untuk baca 10
Ruang Guru 5 - Pencahayaan terang 30
25
- lantai kedap air, rata dan tidak licin
 - Ruangan tidak lembab 20
- Bersih 15
- Terdapat meja/kursi untuk baca 10
Ruang Kantor 5 - Pencahayaan terang 30
25
- lantai kedap air, rata dan tidak licin
- Ruangan tidak lembab 20
- Bersih 15
- Terdapat meja/kursi untuk baca 10
Kamar Mandi/WC 5 - Rasio 1:25 Orang siswa 15
15
- lantai kedap air, rata dan tidak licin
Dinding dilapisi porselin 15