SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : Mirna Yanti

NIK (sesuai eKTP) : 1118045204970001
Alamat (sesuai eKTP) : Gampong Utuen Bayu Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya

No. Telpon (yang dipakai : 0822 6786 1196

saat mendaftar Kartu Prakerja)
Email (yang dipakai saat : samirna874@gmail.com
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik
Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program
Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu
Sembako, Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran
(PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja

dengan cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja
(www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun
belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat
pernyataan ini dibuat.

Sigli,12 September 2020

Mirna yanti