PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Kantor : Komplek Pemkab. Bandung Barat Jalan RayaPadalarang-Cisarua Km.2 Telp. 86861942
E-mail : dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website : www:bandungbaratkab.go.id, (KP. 40552)

INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH                        : .........................................................................

2. ALAMAT SEKOLAH                   : ..................................................................
3. TINGKATAN SEKOLAH             : .........................................................................
4. TANGGAL PEMERIKSAAN      : ....................... .....                               ambil format
NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
I LOKASI 10
a. Tidak berdekatan dgn sum-ber 50
pencemaran (≥ 500 m)
b.  Tidak pd wil. rawan banjir 50
II KONSTRUKSI 20
1.  Bangunan 3 a.  Kuat tidak mudah roboh 25
b.  Dinding tidak lembab 25
c.  Lantai kedap air 20
d.  Kerangka atap kuat 20
e.  entilasi memadahi dan dapat 10
mencegah masuk nya serangga
dan tikus
2.  Atap 3 a.  Terbuat dari bahan yg kuat 25
b. Bebas serangga dan tikus 25
c. Tidak bocor 20
d. Berwarna terang 20
e. Mudah dibersihkan 10
3.  Dinding 3 a. Terbuat dari bahan yg kuat 25
b. Rata dan tidak lembab 25
c. Bersih 20
d. Berwarna terang 20
e. Mudah dibersihkan 10
4.  Lantai 3 a. Kuat/Utuh/kedap air 25
b. Bersih 25
c. c. Rata 20
d. Tidak licin 20
e. Mudah dibersihkan 10
5.  Langit-langit 1 a. a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari 30
lantai
b. Kuat 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
6.  Pintu dan Jendela 2 a. Terbuat dari bahan yg kuat 30
b. Dapat  mencegah masuk nya 30
serangga dan tikus
c. Dapat dibuka dan ditutup 20
d. Dapat dikunci dengan baik 20
7.  Ventilasi 2 a.  Minimal 5 % dari luas lantai 30
b.  Aman dari masuknya se-rangga 40
dan tikus 30
8.  Pencahayaan 2 a.  Terang untuk baca dan tulis 50
b.  Tidak menyilaukan 50
9.  Pagar 1 a. Terbuat dari bahan yg kuat 40
b. b. Aman 40
c c. Pintu pagar dapat dibuka/di 20
tutup/dikunci dgn baik
NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
III. RUANG DAN BANGUNAN 30
1.  Ruang Kelas
A.    Konstruksi ruang kelas 5 a.  Lantai kedap air, rata dan tidak licin 20
b.  Bersih
c.  Ruangan tidak Lembab 20
d.  Pencahayaan  terang tidak 20
menyilaukan 20
e.  Meja/Kursi terbuat dari ba-han yang
kuat tidak mudah patah dan 20
ergonomis

a. Jarak papan tulis dgn kursi   terdepan

B.    Kepadatan ruang kelas 5 a.a. ≥ 2.5 m - 3 m 100
b. < 2.5 m 50
b. Kepadatan ruang kelas
a. 1.5 - 1.75 m²/murid 100
b. b.1.25 - 1.15 m²/murid 75
c. c.1.0 - 1.24 m²/murid 50
d. < 0.95 m²/murid 25
2.  Ruang Perpustakaan 5 a.  Pencahayaan  terang 20
b.  Lantai kedap air, rata dan tidak licin 15
c.  Bersih 15
d.  Terdapat rak buku yang me madahi 15
e.  Ruangan tidak Lembab 15
f.  Buku tertata rapi sesuai ketentuan 10
(katalog)
g.  Terdapat meja/kursi untuk baca 10

3.  Ruang Guru 5 a.  Pencahayaan  terang 30

b.  Lantai kedap air, rata dan tidak licin 25
c.  Ruangan tidak Lembab 20
d.  Bersih 15
e.  Terdapat meja/kursi baca 10
4.  Ruang Kantor 5 a.  Pencahayaan  terang 30
b.  Lantai kedap air, rata dan tidak licin 25
c.  Ruangan tidak Lembab 20
d.  Bersih 15
e.  Terdapat meja/kursi baca 10
5.  Kmar Mandi/WC/Paturasan 5 a.  a.Rasio 1 : 25 Orang siswa 15
b. b.Lantai kedap air dan tidak licin 15
c. c.Dinding dilapisi porselin/ke ramik 15
setinggi 2 m.
d. Dinding berwarna terang 10
e. e.Bak air kedap air dan tidak bocor, 15
tidak berlumut dan bebas jentik
f. f.Ventilasi harus berhubung an langsung 10
dng udara luar
g. g. Pencahayaan terang 10
h. h.Kebersihan terawat baik 10
IV. PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
1.  Kuantitas  Air bersih 10 a. Tersedia  air  bersih dalam jumlah yang 50
cukup
b. Distribusi air bersih meng-gunakan 50
sistem perpipaan
2. Kualitas 5 a.  Kualitas air bersih meme-nuhi syarat 70
fisika, kimia, mikrobiologi dan radio
aktif
b. Dilakukan pengambilan sampel air
bersih minimal 2 x setahun 30
3. Sarana 5 a.  Sumber PDAM, air tanah 30
b.  Distribusinya bebas pence maran fisik, 30
kimia, dan bakteriologis
c.  Pipa distribusi tidak bocor 30
d.  Penampungan tertutup 10
V PENGELOLAAN LIMBAH 10
1.  Limbah Padat 7 a. Terdapat Kotak sampah di masing- 60
masing ruangan
b. Sampah padat dikumpulkan dan 40
dibuang ke TPA
2.  Limbah Cair 13 a.  Saluran limbah cair harus kedap air, 50
tertutup, limbah cair dapat mengalir
dengan lancar dan tidak menimbul kan
bau
 NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
b. Semua  limbah  cair harus dilakukan 50
pengolahan fisik, sesuai kebutuhan
VI KANTIN SEKOLAH 5
1. Konstruksi Bangunan a.  Permanen 100
b.  Semi Permanen 75
c.  Tidak permanen 25
2. Ruang Kantin Sekolah a. a.Tersedia etalase tempat makanan 25
siap saji dan makan an dalam
kemasan/bung kus/sachet
b. b.Tersedia tutup makanan untuk 25
makanan siap santap di meja makan.
c. c.Tersedia meja/kursi/bangku untuk
makan 20
d.  Bersih 20
e.  Tersedia kotak sampah yang tertutup 10
3. Makanan dan Minuman a.  Makanan dan minuman olahan yg
tersedia tidak basi (baru) 20
b.  Makanan dan minuman yg dijual bebas
dari serangga 20
c.  Tidak menjual makanan kadaluwarsa 20
d.  Peralatan makan serba bersih. 15
e.  Tersedia sabun dan air bersih untuk
cuci tangan 15
f.   Tersedia tissue/serbet untuk keringkan
tangan 10
4. Pramusaji a.  Pernah dikursus penjamah makanan 25
b.  Tidak berpenyakit menular 20
c.  Rambut tersisir dengan rapi/rambut 15
diikat.
d.  Tak ada kuku tangan yg panjang 15
e.  Tidak menggunakan cat kuku 10
f.   Pakain bersih 10
g.  Mengunakan celemek 5

CATATAN :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................