FOMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK
1 ...........................................................................
2 ...........................................................................
3 ...........................................................................
4 ...........................................................................
5 ...........................................................................
6 ...........................................................................
7 ...........................................................................
ALAMAT KK
1 ............................................................ DESA
2 ............................................................ KECAMATAN
3 ............................................................ KABUPATEN/KOTA
4 ............................................................ PROPINSI
5 ............................................................ NAMA PETUGAS
6 ............................................................ TANGGAL
7 ............................................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................

HASIL PENILAIAN (NO.KK)

KOMPONEN
NO RUMAH YANG DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT
1 2 3 4 5 6 7
I KOMPONEN RUMAH 31
a Tidak ada 0
Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1 Langit-langit b 1
kecelakaan
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
Bukan tembok (terbuat dari anyaman
a Semi permanen/setengah 1
bambu/ilalang)
2 Dinding b tembok/pasangaan bata atau batu yang 2
Permanen
tidak (tembok/pasangan
diplester/papan batu air
yang tidak kedap bata
c 3
yang dplester) papan kedap air
a Tanah 0
Papan/anyaman bambu dekat dengan
3 Lantai b 1
tanah/plesteran yang retak papan
Diplester/ubin/keramik/ dan berdebu
(rumah
c 2
panggung)
a Tidak ada 0
4 Jendela kamar tidur
b Ada 1
a Tidak ada 0
5 Jendela ruang keluarga
b Ada 1
a Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari
6 Ventilasi b 1
luas lantai
Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari
c 2
luas lantai
a Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi dapur < 10% dari luas
7 Lubang asap dapur b 1
lantai luas
Ada, dapurventilasi dapur > 10% dari luas
c 2
lantai dapur
Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
a 0
Pencahayaan (Ruang untuk membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
8 b Terang dan tidak silau sehingga, dapat 1
Keluarga) membaca dengan normal
c dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
 HASIL PENILAIAN (NO.KK)
KOMPONEN
NO RUMAH YANG DINILAI KRITERIA NILAI BOBOT
1 2 3 4 5 6 7
II SARANA SANITASI 25
a Tidak ada 0
Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi
b 1
Sarana Air Bersih syaratmilik
Ada, kesehatan
sendiri dan tidak memenuhi syarat
1 c 2
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
d 3
syarat milik
Ada, kesehatan
sendiri dan memenuhi syarat
e 4
kesehatan
a Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
b 1
Jamban (Sarana disalurkan
Ada, bukanke leher
sungai/kolam
angsa, ada tutup (leher
2 c 2
pembuangan kotoran) angsa),
Ada, disalurkan
bukan leher ke sungai/kolam
angsa, ada tutup, septic
d 3
tank
e Ada, leher angsa, septic tank 4
Tidak ada, sehingga tergenang dan tidak
a 0
teraturdiresapkan
Ada, di halamantetapi
rumahmencemari sumber
b 1
Sarana pembuangan air air (jarak dengan sumber air < 10 m)
3 c Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
limbah (SPAL) Ada, diresapkan dan tidak mencemari
d 3
sumber air (jarak
Ada, dialirkan ke dengan
selokansumber air (saluran
tertutup >10m)
e 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
a Tidak ada 0
Sarana pembuangan Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
b 1
4 sampah (tempat sampah tutup
c Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
rumah tangga)
d Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
a Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela kamar
1 b Kadang-kadang 1
tidur
c Setiap hari dibuka 2
a Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela ruang
2 b Kadang-kadang 1
keluarga
c Setiap hari dibuka 2
a Tidak pernah 0
Membersihkan rumah dan
3 b Kadang-kadang 1
halaman
c Setiap hari 2
Dibuang ke sungai/ kebun/kolam/
a 0
sembarangan
4 Membuang tinja ke jamban b Kadang-kadang ke jamban 1
c Setiap hari dibuang ke jamban 2
Dibuang ke sungai / kebun / kolam /
a 0
Membuang sampah pada sembarangan
5 b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah
c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
KESIMPULAN
RUMAH BEBAS JENTIK
*). Kesimpulan : S (Sehat) , TS (Tidak Sehat) **) Cara menghitung hasil penilaian = Nilai X Bobot