RUMAH
NAMA KK
1 ………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………………………………………… DESA : ..........................................
2 ………………………………………………………… 9…………………………………………………………………………………………………… KECAMATAN :
3 ………………………………………………………… 10.. …………………………………………………………………………………………………………………… KABUPATEN :
4 ………………………………………………………… 11. …………………………………………………………………………………………………………………… PROPINSI :
5 ………………………………………………………… 12. …………………………………………………………………………………………………………………… NAMA PETUGAS :
6 ………………………………………………………… 13. …………………………………………………………………………………………………………………… TANGGAL:
7 ………………………………………………………… 14. ……………………………………………………………………………………………………………………
15
16…………………………………………………………………………………………………………………