LAMPIRAN 1

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NamaKK : Avelyn Destina Silaban

AlamatKK : Jl. Kakap No. 03
Kelurahan/Desa : Pancuran Kerambil
Kecamatan : Sibolga Sambas
Kabupaten : Kota Sibolga
Provinsi : Sumatera Utara
Tanggal : 18 Mei 2022

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot Penila
ian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak 2 62 2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak 2
diplester/papan tidak kedap
air
c. Permanen 93 3
(tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester), papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu
dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak
dan berdebu
 c. Diplester/ubin/keramik/pap 2 62 2
an (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b.Ada 1 31 1
5 Jendela ruang a. Tdak ada 0
Keluarga b.Ada 1 31 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi 31 1
permanen < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen > 10% dari luas 2
lantai
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1 31 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasidapur
> 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan 2
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lainyang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidakdapat 0
digunakan untukmembaca)
b. Kurang terang sehingga
kurang jelas untuk 1
dipergunakan membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau 62 2
sehingga dapat 2
dipergunakan untuk
membaca dengannormal
B. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri
dan tidak memenuhisyarat 1
AH)
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri 75 3
dan memenuhi syarat 3
kesehatan
 e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa,
tidak ada tutup,disalurkan 1
kotoran
ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada
ditutup (leher angsa), 2
disalurkan kesungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa,septic 4 100 4
tank
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga
tergenang tidak teraturdi 0
air limbah
halaman rumah
(SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air 1
(jarak dengan sumber air<
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemarisumber air 3
(jarak dengan sumer air
>10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan 100 4
tertutup(saluran kota) untuk
4
diolah lebih lanjut)

4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0

sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan 1
tidak ada tutup
sampah)
c. Ada, kedap air dan tidak 2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3 75 3
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b.Kadang-kadang 1 44 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b.Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari dibuka 2 88 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b.Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2 88 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/semba 0
bayi dan balita
rangan
kejamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2 88 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/semba 0
ket tempat
rangan
sampah b. Kadang-kadang di buang 1
ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke 2 88 2
tempat sampah
Total Hasil Penilaian 1149 36

Penentuan Kriteria Rumah

Hasil penilaian rumah merupakan perkalian antara nilai dengan bobot.

Hasil Penilaian rumah, didapat:

1. Rumah Sehat = Mendapatkan nilai 1.068-1.200
2. Rumah Tidak Sehat = ˂ 1.068

Berdasarkan hasil penelitian rumah, rumah saya memperoleh total penilaian 1.149 poin. Dengan
demikian, Rumah saya termasuk sebagai Rumah Sehat.

Rekomendasi untuk Rumah Saya :

1. Selalu membersihkan halaman rumah setiap hari .
2. Mengusahakan untuk membuka jendela kamar, untuk mendapatkan pencahayaan dan udara
yang cukup
3. Memperbaiki vertilasi supaya sempurna.