NAMA : WIDIA

LESTARI

NIM : 1913201058

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

Nama KK :
Alamat KK :
Desa ; kampong pasir
Kecamatan : panti
Kabupaten : pasaman
Provinsi : Sumatra barat
Tanggal : 14 april 2021

Hasil
kriteria
No Aspek Nilai Bo Penilaian
Penilaian bot

A. Komponen Rumah 3
1
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, su
dibersihkan dan rl 1
Kecelakaan a
c. Ada, bersih, t 2
dan rawan kecelakaan d
2 Dinding a. Bukan tembok 1
(terbuat dari
b. Semi anyaman
permanen/setengah
tembok/pasangan
bata atau yang
batu 2
tidak
diplester/papan
tidak kedap
air
c. Permanen
(tembok/pasangan 3
batu batadiplester),
yang
papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman
bamboo
dekat 1
dengan
tanah/plesteran
yang retak
dan berdebu
 c. 2
Diplester/ubin/keramik/
an (rumah
4 Jendela a. panggung)
Tidak ada 0
kamar tidur
b. Ada 1
5 Jendela r a. Tdak ada 0
u
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas
ventilasi
permanen < 10% 1
dari luas
c. lantai
Ada, luas
ventilasi
permanen > 10% 2
dari luas
7 Lubang Asap a. lantai
Tidak ada 0
Dapur
b. Ada, lubang 1
ventilasi dapur
c. < 10%lubang
Ada, dari luas
ventilasi
> 10% dapurdari
luas lantai (asap
dapur 2
keluar dengan
sempurna) atau ada
exhaust fan/ada
8 Pencahayaan a. peralatan lain yang
Tidak terang 0
(tidak dapat
digunakanterang
b. Kurang untuk s
kurang e 1
jelas untu
dipergunakan k
m
dengan normal e
c. Terang dan
tidak silau
sehingga 2
dapat
dipergunakan
untuk
membaca dengan
B. normal
Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air a. Tidak ada 0
bersih
b. Ada, bukan milik
(SGL/ sendiri 1
SPT/ dan tidak
c. memenuhi syarat
Ada, milik sendiri 2
PP/ dan tidak
KU/P memenuhi
d. Ada, syarat
bukan milik
sendiri
dan memenuhi 3
AH) syarat
Kesehatan
 e. Ada, milik sendiri 4

2 Jamban a. Tidak ada 0

(sarana
Pembuang b. Ada, bukan leher
an angsa, 1
kotoran
tidak ada tutup,
c. disalurkan
Ada, bukankeleher
angsa ada
ditutup (leher 2
angsa),
disalurkan ke
d. sungai/kolam
Ada, bukan leher 3
angsa ada
tutup, septic
e. Ada, leher tank
angsa, 4
septic
3 Sarana tank
a. Tidak ada,
pembuangan sehingga
tergenang tidak 0
air teratur di
limbah halaman rumah
(SPAL) b. Ada, diresapkan
tetapi
mencemari 1
sumberdengan
(jarak air
sumber air <
c. 10
Ada,m)dialirkan ke 2
selokan
d. terbuka
Ada, diresapkan
dan tidak 3
mencemarisumber
air
(jarak dengan
sumer air
>10m)
e. Ada, disalurkan ke
selokan
tertutup(saluran 4
kota) untuk diolah
lebih lanjut)
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
sampah b. Ada, tapi kedap air 1
(tempat dan
tidak ada tutup

c. Ada, kedap air dan 2

tidak
bertutup
d. Ada, kedap air dan 3
bertutup
C. Perilaku Penghuni 4
4
1 Membuka a. Tidak pernah 0
jendela dibuka
Kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
 2 Membuka a. Tidak pernah 0
jendela dibuka
ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga

c. Setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0

halaman b. Kadang-kadang 1
rumah

c. Setiap hari 2

4 Membuang a. Dibuang ke
t sungai/kebun/ 0
Tinja bayi kolam/semba
dan balita rangan

ke jamban b. Kadang-kadang ke 1
jamban

c. Setiap hari ke 2
jamban

5 Membuang a. Dibuang ke
sungai/kebun/ 0
Sampah kolam/semba
ket rangan
tempat
sampah b. Kadang-kadang di 1
buang
ke tempat sampah

c. Setiap hari dibuang 2

ke
tempat sampah

Total Hasil Penilaian

Cara Menghitung Penilaian :

NILAI X BOBOT

- Jika RUMAH SEHAT = 1.068 – 1.200

- Jika RUMAH TIDAK SEHAT < 1.068