FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK :
Alamat KK :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal :

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot
Penilaian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit, dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak diplester/papan tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasang batu 3
bata yang diplester), papan kedap
air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran yang retak
dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen 1
<10% dari luas lantai
 c. Ada, luas ventilasi permanen 2
>10% dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur <10% 1
dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi dapur >10% 2
dari luas lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada
exhaust fan/ada peralatan lain
yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga kurang 1
jelas untuk dipergunakan
membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga 2
dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memiliki syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran) tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada 2
ditutup (leher angsa), disalurkan
ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
air limbah (SPAL) tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10m)
 e. Ada, disalurkan ke selokan 4
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut)
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada 1
sampah) tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/ 0
bayi dan balita ke kolam/sembarangan
jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/ 0
ke tempat sampah kolam/sembarangan
b. Kadang-kadang dibuat ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
Total Hasil Penilaian