FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

ASPEK
NO KRITERIA NILAI BOBOT
PENILAIAN
I KOMPONEN RUMAH 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman
1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
2. Dinding 2
batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di
3
plester/papan kedap air)
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester
3. Lantai 1
yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) 2
Jendela kamar a. Tidak ada 0
4.
tidur b. Ada 1
Jendela ruang a. Tidak ada 0
5.
keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
6 Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur 1
Lubang asap
7. c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur
dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster 2
fan ada peralatan lain yang sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
1
8. Pencahayaan membaca normal
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan
2
untuk membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25
a. Tidak ada 0
Sarana Air b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
1
Bersih kesehatan
1.
(SGL/SPT/PP c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
/KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke
1
Jamban(sarana sungai/kolam
2 pembuangan c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
2
kotoran) disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
Sarana dengan sumber air <10m)
3 Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
3
(jarak dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota)
4
untuk diolah lebih lanjut
Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
4
Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup 3
 III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka
1 b. Kadang-kadang 1
jendela kamar
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
2 jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
3 b. Kadang-kadang 1
halaman rumah
c. Setiap hari 2
Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
4 bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
5 sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Nilai x Bobot

Rumah sehat = 1068 – 1200

Rumah tidak sehat = < 1068