FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK : ………………….
Jumlah anggota keluarga : ………………….
Alamat : ………………….
Desa : ……………………
Kecamatan : ………………….
Kabupaten : ………………….
Tanggal observasi : …………………..

Berdasarkan Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat (Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Depkes RI, 2007). Pedoman teknis ini disusun
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 829/Menkes/SK/VII/1999 tentang
persyaratan Kesehatan Perumahan.

No Aspek Penilaian Kriteria Nilai bobot

I. KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bamboo / ilalang)
b. Semi permanen/ setengah 2
tembok/ pasangan bata atau batu
yang tidak diplester/ papan tidak
kedap air
c. Permanen(tembok/pasangan bata 3
atau batu yang diplester), papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/ plesteren yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan 2
 (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 1
10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 2
10 % dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 1
10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10 2
% dari luas lantai
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang, sehingga kurang 1
jelas untuk dipergunakan
membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silai sehingga 2
dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25
1 Sarana air bersih ( SGL/ a. Tidak ada 0
SPT) b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
disalurkan ke septic tank
e. Ada, leher angsa, ada tutup, 4
disalurkan ke septic tank
3 Sarana pembuangan air a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
limbah (SPAL) tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan tetapi tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10 m)
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat sampah) b. Ada, tidak kedap air dan tidak 1
ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak ada 2
tutup
d. Ada, kedap air, dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang dibuk 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
keluarga b. Kadang-kadang dibuka 1
 c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan halaman a. Tidak pernah 0
rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0
balita ke jamban kolam/ sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah ke a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0
tempat sampah kolam/ sembara ngan
b. Kadang-kadang ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari ke tempat sampah 2
Penilaian = total nilai x bobot

Ket : Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang merupakan hasil
perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria sebagai berikut :

1. Rumah sehat : 1.068 s/d 1200

2. Rumah tidak sehat = < 1.068