LAMPIRAN

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

DESA TLOGO KECAMATAN SUKOHARJO KABUPATEN WONOSOBO

No Nama KK Alamat
1, Sumedi Desa Tlogo, RT 02 RW 01
2. Sri R Desa Tlogo, RT 02 RW 01
3. Dodi Desa Tlogo, RT 02 RW 01
4. Triyatno Desa Tlogo, RT 02 RW 01
5. Sutikno Desa Tlogo, RT 02 RW 01
6. Sumanto Desa Tlogo, RT 02 RW 01
7. Pono Desa Tlogo, RT 02 RW 01
8. Suyatman Desa Tlogo, RT 02 RW 01
9. Ikhsan Desa Tlogo, RT 02 RW 01
10. Subini Desa Tlogo, RT 02 RW 01

No KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL PENILAIAN (KK)

RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
YANG 0
DINILAI
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papantidak kedap
vair
c. Permanen 3
(tembok/pasangan/bata atau
batu yang diplester/papan
kedap air
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo 1
dekat dengan tanah/plesteran
 retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4. Jendela dan a. Tidak ada 0
Kamar tidur
b. Ada 1
5. Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga
b. Ada 1
6. Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen 2
> 10% dari luas lantai
7. Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur
b. Ada, luas ventilasi < 10% 1
dari luas lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi > 10% 2
dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan/ lain
yang sejenis
8. Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat 0
digunakan untuk membaca
b. Kurang terang sehingga 1
kurang jelas untuk membaca
normal
c. Terang dan tidak sialu 2
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal
II SARANA 25
SANITASI (bobo
t)
1. Sarana air a. Tidak ada 0
bersih
(SGL/SPT/PP/K
U/PAH)
b. Ada, bukan miliki sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan 4
 memenuhi syarat
2. Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
tinja)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan 2
ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septictank
e. Ada, leher angsa, septictank 4
3. Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang tidak teratur
limbah (SPAL) dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan, tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, dialirkan ke selokan 3
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot
)
1. Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang
keluarga
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan
halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4. Membuang tinja a. Dibuang ke 0
bayi ke jamban sungai/kebon/kolam/sembara
ngan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke 2
 jamban
5. Membuang a. Dibuang ke 0
sampah pada sungai/kebon/kolam/sembara
tempat sampah ngan
b. Kadang-kadang dibuang 1
ketempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Jumlah (Nilai x Bobot)

Rumah tidak sehat < 1068

Rumah Sehat > 1068

No Nama KK Alamat
1, Oyong Desa Tlogo, RT 02 RW 01
2. Budiyono Desa Tlogo, RT 02 RW 01
3. Suroso Desa Tlogo, RT 02 RW 01
4. Hadi S Desa Tlogo, RT 02 RW 01
5. Sumarno Desa Tlogo, RT 02 RW 01
6. Imam Desa Tlogo, RT 02 RW 01
7. Khamdani Desa Tlogo, RT 02 RW 01
8. Ratmono Desa Tlogo, RT 02 RW 01
9. Agus GS Desa Tlogo, RT 02 RW 01
10. Trimo Desa Tlogo, RT 02 RW 01

No KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL PENILAIAN (KK)

RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
YANG 0
DINILAI
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1. Langit-langit d. Tidak ada 0
e. Ada, kotor sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
f. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding d. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
e. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papantidak kedap
vair
f. Permanen 3
(tembok/pasangan/bata atau
batu yang diplester/papan
kedap air
3. Lantai d. Tanah 0
e. Papan/anyaman bamboo 1
dekat dengan tanah/plesteran
retak dan berdebu
f. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4. Jendela dan c. Tidak ada 0
Kamar tidur
d. Ada 1
5. Jendela ruang c. Tidak ada 0
keluarga
 d. Ada 1
6. Ventilasi d. Tidak ada 0
e. Ada, luas ventilasi permanen 1
< 10% dari luas lantai
f. Ada, luas ventilasi permanen 2
> 10% dari luas lantai
7. Lubang asap d. Tidak ada 0
dapur
e. Ada, luas ventilasi < 10% 1
dari luas lantai dapur
f. Ada, luas ventilasi > 10% 2
dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan/ lain
yang sejenis
8. Pencahayaan d. Tidak terang, tidak dapat 0
digunakan untuk membaca
e. Kurang terang sehingga 1
kurang jelas untuk membaca
normal
f. Terang dan tidak sialu 2
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal
II SARANA 25
SANITASI (bobo
t)
1. Sarana air f. Tidak ada 0
bersih
(SGL/SPT/PP/K
U/PAH)
g. Ada, bukan miliki sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
kesehatan
h. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat
i. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
j. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat
2. Jamban (sarana f. Tidak ada 0
pembuangan
tinja)
g. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
h. Ada, bukan leher angsa dan 2
 ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam
i. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septictank
j. Ada, leher angsa, septictank 4
3. Sarana e. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang tidak teratur
limbah (SPAL) dihalaman rumah
f. Ada, diresapkan, tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10 m)
g. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
h. Ada, dialirkan ke selokan 3
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot
)
1. Membuka d. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar
e. Kadang-kadang 1
f. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka d. Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang
keluarga
e. Kadang-kadang 1
f. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan d. Tidak pernah 0
rumah dan
halaman
e. Kadang-kadang 1
f. Setiap hari 2
4. Membuang tinja d. Dibuang ke 0
bayi ke jamban sungai/kebon/kolam/sembara
ngan
e. Kadang-kadang ke jamban 1
f. Setiap hari dibuang ke 2
jamban
5. Membuang d. Dibuang ke 0
sampah pada sungai/kebon/kolam/sembara
tempat sampah ngan
e. Kadang-kadang dibuang 1
ketempat sampah
f. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
 TOTAL HASIL PENILAIAN
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Jumlah (Nilai x Bobot)

Rumah tidak sehat < 1068

Rumah Sehat > 1068

No Nama KK Alamat
1, Paryoto Desa Tlogo, RT 02 RW 01
 2. Juli Desa Tlogo, RT 02 RW 01
3. Yatun Desa Tlogo, RT 02 RW 01
4. Nano Desa Tlogo, RT 02 RW 01
5. Sunarto Desa Tlogo, RT 02 RW 01
6. Wahyono Desa Tlogo, RT 02 RW 01
7. Sarengat Desa Tlogo, RT 02 RW 01
8. Samsul Desa Tlogo, RT 02 RW 01
9. Kholidin Desa Tlogo, RT 02 RW 01
10. Subur Desa Tlogo, RT 02 RW 01

No KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL PENILAIAN (KK)

RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
YANG 0
DINILAI
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1. Langit-langit g. Tidak ada 0
h. Ada, kotor sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
i. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding g. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
h. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papantidak kedap
vair
i. Permanen 3
(tembok/pasangan/bata atau
batu yang diplester/papan
kedap air
3. Lantai g. Tanah 0
h. Papan/anyaman bamboo 1
dekat dengan tanah/plesteran
retak dan berdebu
i. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4. Jendela dan e. Tidak ada 0
Kamar tidur
f. Ada 1
5. Jendela ruang e. Tidak ada 0
keluarga
f. Ada 1
6. Ventilasi g. Tidak ada 0
h. Ada, luas ventilasi permanen 1
< 10% dari luas lantai
i. Ada, luas ventilasi permanen 2
> 10% dari luas lantai
7. Lubang asap g. Tidak ada 0
dapur
h. Ada, luas ventilasi < 10% 1
dari luas lantai dapur
i. Ada, luas ventilasi > 10% 2
dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan/ lain
yang sejenis
8. Pencahayaan g. Tidak terang, tidak dapat 0
digunakan untuk membaca
h. Kurang terang sehingga 1
kurang jelas untuk membaca
normal
i. Terang dan tidak sialu 2
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal
II SARANA 25
SANITASI (bobo
t)
1. Sarana air k. Tidak ada 0
bersih
(SGL/SPT/PP/K
U/PAH)
l. Ada, bukan miliki sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
kesehatan
m. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat
n. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
o. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat
2. Jamban (sarana k. Tidak ada 0
pembuangan
tinja)
l. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
m. Ada, bukan leher angsa dan 2
ditutup (leher angsa),
 disalurkan ke sungai/kolam
n. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septictank
o. Ada, leher angsa, septictank 4
3. Sarana i. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang tidak teratur
limbah (SPAL) dihalaman rumah
j. Ada, diresapkan, tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10 m)
k. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
l. Ada, dialirkan ke selokan 3
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot
)
1. Membuka g. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar
h. Kadang-kadang 1
i. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka g. Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang
keluarga
h. Kadang-kadang 1
i. Setiap hari dibuka 2
3. Membersihkan g. Tidak pernah 0
rumah dan
halaman
h. Kadang-kadang 1
i. Setiap hari 2
4. Membuang tinja g. Dibuang ke 0
bayi ke jamban sungai/kebon/kolam/sembara
ngan
h. Kadang-kadang ke jamban 1
i. Setiap hari dibuang ke 2
jamban
5. Membuang g. Dibuang ke 0
sampah pada sungai/kebon/kolam/sembara
tempat sampah ngan
h. Kadang-kadang dibuang 1
ketempat sampah
i. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Jumlah (Nilai x Bobot)

Rumah tidak sehat < 1068

Rumah sehat > 1068