LAMPIRAN 1: KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH FAKTOR ASUPAN MAKANAN DAN LINGKUNGAN

TERHADAP STUNTING PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS NUSA JAYA

Data Demografi Ibu

PETUNJUK UMUM

Berilah tanda ceklist (√) pada satu kotak jawaban yang menurut anda paling tepat sesuai dengan
keadaan saat ini.

A. Data Demografi

1. Nama / Initial :

2. Usia : …… tahun

3. Agama :

 Islam
 Kristen
 Hindu
 Budha

4. Status perkawinan :

 Tidak kawin
 Janda
 Kawin

5. Pendidikan :

 SD
 SMP
 SLTA
 PT

6. Pekerjaan :

 Petani
  Ibu Rumah Tangga
 Pedagang
 PNS
 Swasta

Data Demografi Anak

1. Nama / Initial :

2. Usia : …… tahun

3. Jenis Kelamin :

 Laki-Laki
 Perempuan

Kuesioner Asupan Makanan

Petunjuk pengisian: Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang tersedia Keterangan:

SS : Jika pernyataan tersebut “Sangat Sering” anda lakukan

S : Jika pernyataan tersebut “Sering” anda lakukan

J : Jika pernyataan tersebut “Jarang” anda lakukan

TP : Jika pernyataan tersebut “Tidak Pernah” anda lakukan

Catatan:

Setiap makan memberikan lengkap “Sangat Sering” Lengkap tapi tidak setiap hari memberikan
“Sering” Pernah memberikan “Jarang”.

No. Pertanyaan SS S J TP Skor

Jenis Makanan

1. Saya memberikan anak makanan dengan

menu seimbang (nasi, lauk, sayur, buah,
dan susu) pada anak saya setiap hari.
2. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung lemak (alpukat, kacang daging,
ikan, telur, susu) setiap hari.
3. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung karbohidrat (nasi, umbi-umbian,
jagung, tepung) setiap hari.
4. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung protein (daging, ikan, kedelai,
telur, kacang-kacangan, susu) setiap hari.
5. Saya memberikan anak makanan yang
mengandung vitamin (buah dan sayur)
setiap
hari.
Jumlah Makanan

6. Saya memberikan anak saya makan nasi 1-3

piring/mangkok setiap hari.
7. Saya memberikan anak saya makan dengan
lauk hewani (daging, ikan, telur, dsb) 2-3
potong setiap hari.
8. Saya memberikan anak saya makan dengan
lauk nabati (tahu, tempe, dsb.) 2-3 potong
setiap hari.
9. Anak saya mengahabiskan semua makanan
yang ada di piring/mangkok setiap kali makan.
10. Saya memberikan anak saya makan buah 2-3
potong setiap hari.
Jadwal Makan
11. Saya memberikan makanan pada anak saya
secara teratur 3 kali sehari (pagi, siang,
sore/malam).
12. Saya memberikan makanan selingan 1-2 kali
sehari diantara makanan utama.
13. Anak saya makan tepat waktu.
14. Saya membuat jadwal makan anak.
15. Saya memberikan maka anak saya tidak lebih
dari 30 menit.
(Diadaptasi dari Prakasitha, 2018)
Kuesioner Lingkungan

No Komponen Kriteria Nilai Bobot

yang dinilai
A. Komponen Rumah 31
1. Langit-Langit a. Tidak ada 0
b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a. Bukan tembok(terbuat dari 1
anyaman bamboo atau ilalang)
b. Semi Permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak plester/papan yang
tidak kedap air
c. Permanen(tembok/pasangan batu 3
bata yang diplester) papan kedap
air
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/ anyaman bambu dekat 1
dengan tanah plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik 2
4. Jendela Kamar a. Tidak ada 1
Tidur b. Ada 0
5. Jendela Ruang a. Tidak ada 0
Keluarga b. Ada 1
6. Ventilasi a. Tidak Ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 1
10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 2
10% dari luas lantai
7. Lubang Asap a. Tidak Ada 0
Dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur> 10%
dari luas lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada
exhaust fan/ada peralatan lain
yang Sejenis
8. Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat
dipergunakan untuk
membaca
b. Kurang terang sehinggga
kurang jeelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga
 dapat dipergunakan untuk
membaca denga normal
B Sarana Sanitasi 25
1. Sarana Air Bersih a. Tidak Ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2. Jamban (sarana a. Tidak Ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran tutup, disalurkan
ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada 2
ditutup (leher angsa),
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher Angsa, Septi Tank 4
3. Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
pembuangan air tidak teratur di
limbah halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
Terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemarisumber air (jarak
dengan sumer air >10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan 4
tertutup(saluran kota) untuk diolah
lebih lanjut)
4. Sarana a. Tidak Ada 0
pembuangan
sampah (tempat b. Ada, Tapi tidak Kedap Air dan 1
sampah) tidak ada tutup
c. Ada, Kedap Air tapi tidak tertutup 2
d. Ada, Kedap Air dan Tertutup 3
C. Perilaku 44
Penghuni
1. Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar
b. Kadang-Kadang 1
c. Setiap Hari dibuka 2
2. Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
 Ruang Keluarga b. Kadang-Kadang 1
c. Setiap Hari dibuka 2
3. Membersihkan a. Tidak Pernah 0
halaman rumah b. Kadang-Kadang 1
c. Setiap Hari 2
4. Membuang tinja a. Dibuang ke 0
bayi dan balita ke sungai/kebun/kolam/semba
jamban rangan
b. Kadang-Kadang ke Jamban 1
c. Setiap hari Ke jamban 2
5. Membuang a. Dibuang ke 0
sampah ke tempat sungai/kebun/kolam/sembarangan
sampah b. Kadang-Kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
Total Hasil Penilaian
\

Cara menghitung penilaian = Nilai X Bobot

Hasil Penilaian Lingkungan di dapat :

1. Lingkangan Sehat = 1.068 – 1200

2. Lingkungan Tidak sehat = < 1.068

Sumber: Depkes RI Tahun 2007 dalam Purnama, dkk (2017) tentang tentang Pedoman
Teknis Penilaian Rumah Sehat

LAMPIRAN 2: LEMBAR OBSERVASI BALITA STUNTING

Data Balita

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Z-score :

Kategori

 Sangat Pendek : Z score <-3,0

 Pendek Z score < -3,0 s/d Zscore <-2,0